基于“玄府”學(xué)說探析“逆流挽舟”法之組方思路

李冀，何君，于金洋

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

理論探討

基于“玄府”學(xué)說探析“逆流挽舟”法之組方思路

李冀，何君*，于金洋

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

立論玄府學(xué)說，從理法方藥四個層次對“逆流挽舟”法進行解析，提出“逆流挽舟”法實系開通玄府之治。進而闡發(fā)“逆流挽舟”法是一種普遍的治療法則和組方思路，尤其是對于疾病的某些特定階段有其特殊的指導(dǎo)意義。

逆流挽舟;開玄府;逐邪氣;升降出入

1 “逆流挽舟”法治痢

“逆流挽舟”法系從敗毒散而出，其特點是用輕清宣散之風(fēng)藥，以解腸道玄府之閉郁。此法既可用于痢疾氣分證，又可用于痢疾血分證。痢疾血分證取法“逆流挽舟”為歷代醫(yī)家治痢共識。《太平惠民和劑局方·泄痢方》中收載的痢圣散子乃此法治痢之方。又金代李東垣所著《蘭室秘藏·泄痢門》所載升麻補胃湯“治……腸澼下血，唧遠散漫如篩……血色紫黑，病名濕毒腸澼”，其方組成為“白芍藥，一錢五分、升麻、羌活、黃芪，以上各一錢，生地黃、熟地黃、獨活、牡丹皮、炙甘草、柴胡、防風(fēng)，以上各五分。當(dāng)歸身、葛根，以上各三分，肉桂 少許 ”;又載益智和中湯“治腸澼下血，或血色紫黑，腹中痛，腹皮惡寒，右手關(guān)脈弦，而喜熱物熨之，內(nèi)寒明矣。”其方組成為“肉桂，一分，桂枝，四分，牡丹皮、柴胡、葛根、益智仁、半夏，以上各五分，當(dāng)歸身、炙甘草、黃芪，以上各一錢，白芍藥，五分，干姜、少許”［1］。至明代繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·痢》則云:“其證大都發(fā)熱，頭痛，口渴，煩躁，下痢，溺澀，”“治法當(dāng)清熱解毒表散為急，如升麻、葛根、柴胡、黃芩、黃連類?！保?］清初喻嘉言首倡“逆流挽舟”法，重推敗毒散。其后有徐靈胎在《徐大椿醫(yī)學(xué)全集·痢疾》載人參敗毒散和加味防風(fēng)湯，后者的組成是:“麻黃、錢半、蒼術(shù)、錢半、川芎、錢半、防風(fēng)、錢半、白芍、錢半，酒炒、藁本、錢半、桔梗、八分、白芷、錢半、甘草、八分”。徐氏解釋道:“腸胃受風(fēng)不能化氣而糟粕不傳，故下痢不止而頭痛身熱。防風(fēng)散風(fēng)邪以勝濕，麻黃開腠理以逐邪，羌活散太陽之邪，白芷散陽明之邪，川芎行營衛(wèi)之氣，白芍斂胃腸之陰，蒼術(shù)燥濕強脾氣，藁本升陽散外邪，桔梗開提肺氣，甘草甘緩和中。使風(fēng)散濕除則腸胃清和而振傳送敷化之機?！保?］至晚清蔣寶素先生，可謂對于治痢獨具手眼者，其在《問齋醫(yī)案》中對痢疾的認識和治療有著精辟的見解:“經(jīng)以腸澼便膿血，即痢之赤白，乃暑濕君火為患，廣腸生癰，與潰瘍同法，故有身熱，脈浮大，噤口不能食之忌?！薄鞍琢∧藷醾麣夥?，猶癰疽出白膿之理;赤痢熱傷血分，陰絡(luò)受戕，甚于白痢，防成休息;痢成口噤，本是危疴?！保?］這段論述基本概括了痢疾的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸。對于治療，蔣氏認為:在氣分用“白丑末、白頭翁、黃芩、金銀花、生木香、尖檳郎、桂府滑石、炙甘草”;在血分用“赤芍、當(dāng)歸、黃連、黑山梔、川黃柏、犀角片、大生地、制軍”［4］。在氣分以黃芩之苦燥，檳郎、木香之辛散，白丑之蕩滌，白頭翁、金銀花清熱解毒，力圖速去其邪，防其閉郁成毒，確為正治之法;在血分以梔子金花湯合犀角地黃湯側(cè)重于以方示法，告誡學(xué)人病入血分，除正治之外，當(dāng)須防其變證。是故以芩、連清熱瀉火解毒;生地、赤芍以清熱涼血以解毒;一派苦寒恐其冰伏邪氣，涼遏玄府，故佐以辛溫之當(dāng)歸。用制軍者，蓋為酒軍，取其涼血止血，蕩滌邪氣，而假酒之辛散以不致涼遏。佐以山梔、犀角既助芩連以清熱解毒，透邪外出，又防熱入心包于未然。用藥雖與敗毒散異，而其組方思想仍宗“逆流挽舟”。在該書中蔣氏載有一則醫(yī)案頗堪玩味:“痢疾挾表，宜先服人參敗毒散。人參、白茯苓、柴胡、羌活、獨活、前胡、枳殼、桔梗、炙甘草。昨服人參敗毒散，得汗表解，痢益甚，腹痛，后重赤多，不欲食，防成口噤，香連順氣湯加減主之。赤芍、當(dāng)歸、川黃連、生木香、尖檳榔、炙甘草、黃芩、生大黃、細滑石。昨服香連順氣湯略加減，痢之赤白暢行，腹痛里急后重俱減，飲食亦進，再以東垣法善后。人參、黃芪、炙白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸身、陳橘皮、柴胡、綠升麻、生木香、生姜、大棗?！睍杏终f:“瘧疾轉(zhuǎn)為痢為逆，乃暑毒濕熱痰滯下注，不致噤口為妙，河間法挽之。赤芍藥、當(dāng)歸身、川黃連、云木香、尖檳榔、炙甘草、生大黃、黃芩、金銀花?！保?］用于救逆挽之之法，不用羌、獨等辛溫而用芩、連、金銀花等苦寒辛透之品，及時防止逆?zhèn)餍陌娭邿?、昏迷、驚厥等類似溫病之證，可謂深明“逆流挽舟”法者。

從以上方劑與治驗可知，治痢疾血分之便膿血取法“逆流挽舟”者，乃是歷代醫(yī)家之共識，其源流久遠，應(yīng)用也不局限于敗毒散一方。該法的明確提出，提高了對痢疾辨證論治水平，完善了痢疾的治法。

2 “逆流挽舟”法的拓展

“逆流挽舟”法不局限于治療痢疾，而是一種普遍適用的治病思想和組方思路。邪氣傷人，多由表及里，故正氣祛邪，則是由里及表。組方用藥雖各有所異，其目的亦皆是祛邪外出。故所謂“逆流”者，即逆邪氣深入之勢，所謂“挽舟”者，即驅(qū)邪氣以外出，其在本質(zhì)上屬于“祛邪”之法?！澳媪魍熘邸狈▽嵪甸_玄府逐邪氣之治，又與廣義的“祛邪”有所區(qū)別?！澳媪魍熘邸狈ㄖ饕槍π皻鈱π纳疃乳]郁，致使氣血津液營衛(wèi)精神不得正常升降出入，其特點是“開”和“通”。該法的重要的臨床價值在于指導(dǎo)一些特殊的證候或疾病的某一特定階段。約之有三:

其一，外來實邪對玄府的閉郁或痹阻之證。外來實邪之中以寒、熱(火)、暑、濕四邪最易閉郁或痹阻玄府。此四邪侵襲人體，其患之特點為閉郁，其治之核心為開逐。人體功能的正常則有賴于氣血津液的正常運行，氣血津液的正常運行又有賴于玄府之正常啟閉。故寒邪束表者，治以麻黃湯;直中三陰，真陽衰微者，治以回陽救急湯，而特別強調(diào)“入麝三厘”，斬關(guān)直入，速奏其功;寒濕閉郁神竅者，治以蘇合香丸;溫?zé)醾麣夥终?，治以銀翹散;熱入營血者，治以清營湯，仍強調(diào)“透熱轉(zhuǎn)氣”;熱伏陰分者，治以青蒿鱉甲湯，以青蒿之辛，開啟血分閉郁之玄府，以“先入后出”，使伏熱得透，諸涼血藥得入;熱閉神昏者，治以安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等。所用方劑雖針對病因而辨證論治，但無不強調(diào)啟閉開竅，用藥皆具有辛散宣透之特點，故其治實屬開玄府逐邪氣之治。

其二，內(nèi)生病理產(chǎn)物停聚之證。臨床所見之包塊、瘤腫，屬于中醫(yī)學(xué)癥積的范疇，常責(zé)之于痰、瘀。玄府是氣血津液升降出入的場所，若其閉郁則氣血津液運行失常，停聚于局部而成痰、成瘀。痰、瘀又能加重對玄府的閉郁，如此惡性循環(huán)則怪證蜂起，故有怪證多痰、多瘀之說。其治雖為化痰軟堅、活血化瘀，但無不佐以理氣之品。蓋理氣之品味辛氣銳更擅沖破郁閉積聚，使玄府啟閉正常而痰瘀得以周流運化。是故治痰基礎(chǔ)方二陳湯，以陳皮行氣解郁，半夏化痰散結(jié)，配伍精當(dāng)，故為千古名方;治婦人素有癥塊，妊娠胎漏不止之桂枝茯苓丸，方用桂枝以辛通玄府以助瘀血運化;治風(fēng)寒濕痹或中風(fēng)之小活絡(luò)丹，以辛烈之二烏、乳、沒開玄啟閉合南星之化痰、地龍之通絡(luò)，使痰瘀得化而肢體筋脈頹勢得振;治陰疽之陽和湯，方用麻黃、白芥子以沖破陰寒對玄府的密閉以助扶正之品對癰膿的外托。另有臨床報道用五積散、陽和湯治療子宮肌瘤，其理亦不外此。

其三，久病正虛不用之證。此處之不用包含臟腑功能的委頓和四肢經(jīng)脈的痿弱。臟腑功能的正常依賴于氣血津液的濡養(yǎng)和正常氣化。若臟腑玄府之閉郁，則影響氣血津液的升降出入，進而影響臟腑的正常生理功能。而這種臟腑委頓以脾胃最為突出，茲以脾胃為例予以說明。李東垣堪謂治脾胃之宗師，在其著作《脾胃論》中多處言及“脾虛”“陰火”，并創(chuàng)制補脾胃泄陰火湯、升陽湯、升陽益胃湯、防風(fēng)通氣湯、補中益氣湯、調(diào)中益氣湯等方［5］?？v觀諸方，皆有一明顯特點，即配伍數(shù)味風(fēng)藥。李東垣師從劉河間，而劉河間所倡之“火熱病機”，其核心是邪氣閉郁玄府，氣熱怫郁，郁而化火。并且，劉河間認為玄府閉郁是百病之根。是故李氏配伍風(fēng)藥，其一，取風(fēng)藥辛散芳香之性，復(fù)脾升清之性以醒脾;其二，使玄府開，氣液流行，則脾胃功能健旺使?jié)駶崮芑?，虛者能補。方中風(fēng)藥寒熱并用亦有兩種意圖。一是，針對實邪非辛不散、非溫不化的特點，故配伍辛溫之風(fēng)藥;二是，濕郁玄府，恐其有化熱之勢，故佐以辛涼。如是，則玄府開，閉郁解，脾胃自旺而陰火自除。至于痿弱不用，多責(zé)之于虛。由于種種原因使經(jīng)脈玄府閉郁，氣血津液升降出入障礙，繼而痰瘀痹阻玄府致其不用。故該證是本虛標(biāo)實，其治雖在于補虛，然必佐以宣散之品使玄府開通，氣液流行，方可使痰瘀得化，絡(luò)滯得通，虛能受補。正如治療喑痱重癥的地黃飲子中配伍遠志、石菖蒲以開竅。

［1］李東垣.蘭室秘藏［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:75.

［2］繆希雍.先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:52.

［3］徐大椿.徐大椿醫(yī)學(xué)全集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988: 1374.

［4］蔣寶素.問齋醫(yī)案［M］.北京:學(xué)苑出版社，2012:12-17.

［5］李東垣.脾胃論［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:38.

R22

A

1002-2406(2017)02-0042-02

李冀(1960-)，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向:方劑配伍規(guī)律及藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。

何君*(1989-)，男，碩士研究生，主要研究方向:方劑配伍規(guī)律及藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。

2016-06-15

修回日期:2016-07-10