基于“三因學說”探析閾下抑郁病因的思路*

李 賽，許筱穎

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 100029)

·學術探討·

基于“三因學說”探析閾下抑郁病因的思路*

李 賽，許筱穎

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 100029)

閾下抑郁屬于中醫(yī)學“郁證”“情志病”范疇?？捎谩叭驅W說”中的內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三個方面來探析閾下抑郁的病因：內(nèi)因包括體質、人格、生理、病理等方面，外因包括自然、社會等方面，不內(nèi)外因包括意外創(chuàng)傷、個體認知行為模式等方面。

閾下抑郁 ；三因學說；郁證； 情志病

閾下抑郁(subthreshold depression，SD)是指已經(jīng)出現(xiàn)部分抑郁癥狀如情緒低落、愁容滿面、容易生氣、敏感善疑、失眠頭痛、神疲體倦、思維緩慢、記憶力減退等，但尚未達到抑郁診斷標準的心理亞健康現(xiàn)象，極有可能發(fā)展為抑郁癥。美國流行病學調(diào)查[1]顯示：閾下抑郁可發(fā)生于正常人群中，發(fā)生率是20%～30%。如果閾下抑郁患者沒有得到及時有效的防治而發(fā)展為抑郁癥，后果難以設想。閾下抑郁屬中醫(yī)的“郁證”“情志病”范疇。凡是疾病，都有病因。東漢張仲景在《金匱要略》中指出：“千般疢難，不越三條……以此詳之，病都由盡。”之后，宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中明確提出“三因學說”：分析病因可以從內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三個方面來思考。本文用“三因學說”來探析閾下抑郁的病因，以饗同道。

1 閾下抑郁之內(nèi)因

內(nèi)因是閾下抑郁變化、發(fā)展的決定性因素?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸叭擞形宀?，化五氣，以生喜怒悲憂恐?！蔽迮K精氣是情志活動的物質基礎，情志活動會隨著五臟精氣的變化而改變，故凡是能影響五臟精氣的內(nèi)因也必然是影響人的情志的主要因素。閾下抑郁的產(chǎn)生就是人體五臟氣機不協(xié)調(diào)的結果。

1.1 體質、人格方面

一個人的體質秉承于父母，受后天習得的補充，是兩者共同作用于人體的綜合反映，同時也決定、影響著人體正氣的強弱?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”(《素問·評熱病論》)?！靶爸鶞?，其氣必虛”(《素問·評熱病論》)。故體虛質弱之人容易出現(xiàn)閾下抑郁，且病情綿延，容易傳變，甚或預后不良；稟賦有所偏頗或長期受后天某種特殊環(huán)境影響之人，也會逐漸暴露出體質上某些方面的不足，導致五臟氣血之間不平衡，同樣具有發(fā)生閾下抑郁的傾向性。鄧紅月等[2]的調(diào)查結果顯示：與體質平和之人相比，體質有所偏頗之人的抑郁發(fā)病傾向高，特別指出氣虛、濕熱、氣郁的人群具有抑郁發(fā)病傾向。

人格是衡量心理健康的重要標尺[3]，是個體心理核心組成部分。眾所周知，人格極具個體性差異，可表現(xiàn)在行為模式、認知能力和情感表達等方面。中醫(yī)學雖無“人格”這一名稱，但人格與體質、情志有密切關系[4-5]。體質的強弱關乎到人格的好壞，故可以理解為人格是體質的外在表現(xiàn)。通過情緒狀態(tài)的改變可以了解認知對象的人格。艾森克人格問卷顯示：在受到外界刺激后，情緒性人格尤其容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，易誘導多種情緒性疾病[5]。

閾下抑郁屬于陰性情志。如果體質與人格本身就存在“陰”的傾向，則其更容易發(fā)生閾下抑郁，甚或出現(xiàn)焦慮、抑郁持續(xù)狀態(tài)。

1.2 生理方面

清代葉天士認為：“女子以肝為先天?！备沃魇栊梗瑢θ淼年庩?、氣血有調(diào)節(jié)作用。女子生性憂思多慮，再加之經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等特殊時期，極易受到外界刺激因素的干擾，導致肝氣郁結，產(chǎn)生情志病?！毒霸廊珪D人歸》中指出：“婦人諸病，本于男子無異，而其有異者，則唯經(jīng)水、胎產(chǎn)、之屬……”有調(diào)查研究[6]顯示：女性閾下抑郁的發(fā)病率高于男性。

處于更年期的人們是閾下抑郁的高發(fā)人群。更年期是一個生殖機能由盛轉衰的過渡的過程。大部分人一進入更年期就會有各種各樣的不適，如情緒敏感、容易被激惹、煩躁易怒，而且軀體癥狀也十分明顯，如眼口干燥、失眠健忘、烘熱汗出、心慌心悸、腰膝酸軟等。更年期閾下抑郁是由情志所傷，肝氣郁結，逐漸引起五臟氣機不和所致，加之腎氣漸衰，腎陰陽失和，天癸將竭、沖任虛損[7]。

年長者，五臟漸衰[8]，天癸已盡，臟腑氣血逐漸消耗，而無后續(xù)充養(yǎng)。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲……五七，陽明脈衰……六七，三陽脈衰于上……七七，任脈虛……男子八歲……五八，腎氣衰……六八，陽氣衰竭于上……七八，肝氣衰……八八則齒發(fā)去?！蹦昀现耍蛞蛏贂r勞心勞力而致老時精血暗耗，五臟虛極，力不從心；或因時間推移自身壯志未酬，心有不甘，氣機郁滯；或因其他原因導致臟腑氣血異常改變，常存在抑郁表現(xiàn)，故亦是閾下抑郁的高發(fā)人群。

1.3 病理方面

中醫(yī)學對郁證的分型有多種，以肝氣郁結和肝郁脾虛兩種最為多見[9]。很多疾病本身也會導致患者肝氣郁結或肝郁脾虛，并表現(xiàn)出一定的抑郁癥狀。中醫(yī)學認為：“神為形之主，形為神之宅?！?形神統(tǒng)一是生命活動的必然要求，人的形體與精神活動密不可分。軀體的不適或疾病可以影響臟腑氣血的運行，進而又極大可能影響一個人的情志。這也就說明人的情志會受到形體的影響。如果一個人身體不適，則會有一定程度的情緒改變。大部分風濕性關節(jié)炎、癌癥、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性腎功能衰竭等患者都存在不同程度的抑郁癥狀，沒有達到抑郁癥臨床診斷標準的，可視其為閾下抑郁。

2 閾下抑郁之外因

外因是閾下抑郁變化發(fā)展的條件性因素。在《三因極一病證方論》中，陳無擇指出：“七情，人之常情，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體。” 這里的“動之”，即需要外界環(huán)境刺激的參與。故凡是能觸動七情中陰性情志的外因，也是閾下抑郁發(fā)病的原因。

2.1 自然方面

人體變化與自然界的變化是統(tǒng)一的?！鹅`樞·邪客》曰：“人于天地相應也?！弊匀唤绲淖兓瘯谷梭w發(fā)生相應性反應。如果自然界某種變化驟然異常，或人體不能適應自然界某些正常節(jié)律變化，則會產(chǎn)生一些疾病，包括情志病。春、夏屬陽，秋、冬屬陰，而閾下抑郁屬于陰性情志，同氣相求，在秋、冬季更容易產(chǎn)生閾下抑郁，如：肺氣虛者遇秋則悲， 腎虛者逢冬更乏等?！鹅`樞·順氣一日分為四時》中提到：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。”因此夜晚人們更容易出現(xiàn)思慮過多、孤獨寂寞等抑郁情緒，久而久之也容易發(fā)展為閾下抑郁。

2.2 社會方面

人是具有社會屬性的個體，人與社會具有高度統(tǒng)一性[10]。人的精神意志活動是不能脫離社會生活的影響的?！端貑枴な栉暹^論》曰：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦……”“診有三常，必問貴賤……”這都是基于社會人文對人體疾病的影響。像不良生活事件的發(fā)生，如工作繁忙、交際不利、親人亡故、經(jīng)濟拮據(jù)等，均會導致閾下抑郁的發(fā)生。

3 閾下抑郁之不內(nèi)外因

分析閾下抑郁的病因，往往會忽略的一點就是不內(nèi)外因?！督饏T要略》中提到：“……三者，房室、金刃、蟲獸所傷?！薄度驑O一病證方論》曰：“有悖常理，為不內(nèi)外因。”因此，不內(nèi)外因的范圍廣泛，虛無縹緲，但并非可有可無、位居末流。一般而言，不內(nèi)外因是指一些意外傷害。但呂志杰教授對不內(nèi)外因有所新解[11]，即將“三因學說”中不內(nèi)外因分成兩類，并分別歸入“外因”或“內(nèi)因”之中；既有內(nèi)傷雜病，又復感外部病邪；如此則“不內(nèi)外因”不復存在，代之以“內(nèi)外相因”。

3.1 意外創(chuàng)傷

不管是天災還是人禍，都會給人(如：地震中搶救出來的傷殘之人；遭遇交通事故，卻僥幸存活之人；病情突然惡化，須手術搶救之人等)的身心造成創(chuàng)傷，會導致人體氣血驟然變化，進而導致情志的變化。這些遭受意外創(chuàng)傷的人則更容易發(fā)展成閾下抑郁。

3.2 個體的認知行為模式

閾下抑郁患者具有負性認知偏向和負性自動思維。抑郁認知理論認為：負性認知加工偏向不僅是抑郁個體的主要認知特征，同時也是導致個體發(fā)生和維持抑郁狀態(tài)的重要易感因素[12]。閾下抑郁個體的認知偏差或歪曲會使其對客觀事物進行錯誤的評判或感知，并進一步強化他們的消極期望。這種個體的認知行為模式是先天和后天共同作用的結果，不能脫離體質、性別、家庭、社會而獨立存在。

總之，閾下抑郁產(chǎn)生既會受到體質、人格、生理、病理等內(nèi)因的影響，也會受到自然、社會等外因的干擾，還會有意外創(chuàng)傷和個體認知行為模式等不內(nèi)外因的參與；因此，不能用單獨的某種因素來分析閾下抑郁的病因，而應相互結合、滲透，分清主次，明辨標本，方能更為準確地形成對不同閾下抑郁個體的病因認識。

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(編輯 陶 珠)

1001-6910(2017)02-0001-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.01

許筱穎，醫(yī)學博士，副教授，研究生導師，xy2006stone@163.com

北京市朝陽區(qū)協(xié)同創(chuàng)新項目(CYXC1515)

2016-11-28；

2017-01-12