王夢(mèng)然, 武玉法, 姜麗, 封秋竹, 張桂菊
兒童性早熟病因病機(jī)探討
王夢(mèng)然, 武玉法, 姜麗, 封秋竹, 張桂菊
結(jié)合古、現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道及兒童生理病理特點(diǎn)納入現(xiàn)代環(huán)境飲食因素,分析兒童性早熟病因病機(jī)。兒童性早熟病因主要包括:先天稟賦不足,后天失養(yǎng),生活社會(huì)環(huán)境。主要病機(jī)概括為:本病源于肝腎,病理基礎(chǔ)為陰虛火旺,肝郁化火,脾虛痰蘊(yùn),胃熱熾盛。性早熟病位在肝腎脾胃,腎陰陽失衡為本,脾運(yùn)失健,肝郁化火,胃火熾盛為標(biāo),標(biāo)本常?;橐蚬嗷ビ绊?,甚至幾種因素交織共同推進(jìn)了本病的發(fā)生、發(fā)展與變化。
性早熟; 病因病機(jī); 陰虛火旺; 肝郁化火; 脾虛痰蘊(yùn); 胃火熾盛; 兒童
性早熟指女孩8歲以前,男孩9歲以前出現(xiàn)第二性征的內(nèi)分泌疾病,臨床中女童多于男童[1]。性早熟共有的典型特征女孩乳房發(fā)育,月經(jīng)來潮;男孩喉結(jié)突出,聲音嘶啞,生殖器增大[2]。青春期提前出現(xiàn),一方面孩子自理能力較差,加重家長精神上和生活照顧的負(fù)擔(dān),且孩子心智尚未成熟,容易出現(xiàn)羞澀、不自信的負(fù)面心理;另一方面,在青春期性征提早出現(xiàn)的同時(shí),伴有骨骺提前閉合,導(dǎo)致身材矮小,影響以后生活就業(yè)[3]。性早熟屬于現(xiàn)代病名,古籍“乳癘”“月經(jīng)先期”等描述與此病類似。
中醫(yī)經(jīng)絡(luò)認(rèn)為足陽明胃經(jīng)行貫乳中;足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃上膈,布于胸中;足厥陰肝經(jīng)上膈,循股陰入毛中,過陰器,抵小腹,布胸脅繞乳頭,足少陰腎經(jīng)上貫肝膈與乳聯(lián),因此性早熟與腎、肝、脾胃密切相關(guān)。明代張介賓在《景岳全書·經(jīng)脈諸臟病因》中曰:“腎為陰中之陰,腎主閉藏,肝為陰中之陽,肝主疏泄,二臟俱有相火,……此固一說,……若中氣脫陷及門戶不固而妄行者亦有之,此由脾腎之虛,不得盡言為火也。再如氣道逆而不行者有之,由肝之滯也。”認(rèn)為女性月經(jīng)病由脾虛痰聚、肝郁化火,腎陰虛迫血妄行,血溢增多[4]。
現(xiàn)代研究表明,性早熟發(fā)病于先天疾病、盲目滋補(bǔ)導(dǎo)致營養(yǎng)過剩、進(jìn)食各種激素合成飼料喂養(yǎng)的禽畜魚類肉物、誤服食物藥物,甚或過早接觸“少兒不宜”的影視傳媒作品,使臟腑陰陽平衡失調(diào),陰虛火旺、相火妄動(dòng),肝氣郁結(jié)、郁而化火,脾虛不運(yùn)、痰濕壅滯,沖任失司,引動(dòng)天癸。1.1 先天稟賦不足,后天失于調(diào)養(yǎng) 《沈氏女科輯要箋正·經(jīng)水》言:“二七經(jīng)行,七七經(jīng)止,言其常也,然稟賦不足,行止皆無一定之候。”指出兒童稚陰稚陽之體加之先天稟賦不足,陰陽更容易失去相對(duì)的平衡,進(jìn)一步出現(xiàn)不循常規(guī)行經(jīng),月經(jīng)提早來潮的時(shí)間提前[5]。部分患兒或因父母氣血虧損,先天稟賦不足或遺傳缺陷等因素,陰虛火旺,脾運(yùn)虛痰濕內(nèi)生,肝郁氣滯,凝痰成瘤,加之陰傷動(dòng)火,機(jī)體失衡可伴發(fā)早熟,可見性早熟與先天稟賦密切相關(guān),這與現(xiàn)代研究中性早熟受遺傳因素或某些先天性疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生等影響不謀而合[6]。隨著人們生活水平的提高,盲目給健康兒童進(jìn)補(bǔ)的現(xiàn)象隨處可見,一些所謂的補(bǔ)品含有激素不宜兒童食用。兒童偏食甜食、油炸、肉食、膨化等高熱量食品,加之家長嬌慣孩子,縱之不管,長期過食膏粱厚味,形體肥胖,疏于運(yùn)動(dòng),久則生痰生濕助熱,脂肪堆積,促進(jìn)性早熟[7]。1.2 社會(huì)生活、外部環(huán)境因素 互聯(lián)網(wǎng)的普及,電子產(chǎn)品的更新?lián)Q代,尤其是學(xué)齡期兒童,好奇心強(qiáng),智力發(fā)育迅速,擁有一定動(dòng)手能力、相應(yīng)知識(shí)儲(chǔ)備,但判斷力、自制力均較差。各種媒體信息蜂擁的時(shí)代,在一些特定的環(huán)境中如獨(dú)處、網(wǎng)吧,很容易接觸不良的信息,尤其是涉性的視頻或污言穢語,在長時(shí)間的視覺或心理刺激下則可能腎精過早充盈,天癸早現(xiàn),性征提前出現(xiàn)。大量國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的各種環(huán)境污染物如類激素污染物(又名環(huán)境內(nèi)分泌干擾物),例如洗滌劑中的烷基化苯酚,塑料中添加劑、增塑劑——鄰苯二甲酸酷類及雙酚A等多種化學(xué)成分排放于河中,不僅污染水源,而且這些污染物不易降解,降解產(chǎn)物又有類似雌激素樣活性,經(jīng)過食物或皮膚被兒童吸收攝入,誘發(fā)兒童性早熟[8]。
性早熟的病因病機(jī)早在《素問·上古天真論》中就有論述:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長:二七,而天癸至,任脈盛,月事以時(shí)下,……”“男子八歲,腎氣實(shí),發(fā)長齒更:二八,腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,……”;此段中提到天癸,可促進(jìn)人生長、發(fā)育和生殖?!疤臁笔侵赶忍?,“癸”是十二地干中的癸水,寓意陽中之陰。天癸不僅指男女皆有直接參與生殖活動(dòng),同時(shí)在天癸的至與竭中,人體發(fā)生了生、長、壯、老的變化。天癸,源自先天,閉藏于腎,受后天水谷精微的滋養(yǎng)。小兒生理生病理特點(diǎn)可概括為“稚陰稚陽”“陽常有余,陰常不足”,小兒陰陽最易失去相對(duì)平衡從而出現(xiàn)陰陽偏盛或偏衰致“天癸過早萌發(fā)”[9]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道主要有以下幾方面。
2.1 腎陰不足,陰虛火旺 《內(nèi)經(jīng)》云:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?!蹦I藏精,主人體生長發(fā)育與生殖的生理功能。小兒腎常虛,在各種致病因素作用下,易致腎陰不足,不能抑陽,相火偏亢,天癸早至。蔡德培等[10]認(rèn)為:“腎”的陰陽失衡造成腎陰不足、相火偏亢,腎陰陽失衡則腎對(duì)人體的生長發(fā)育以及生殖功能的調(diào)節(jié)機(jī)能發(fā)生障礙,從而患此病。在臨床上,運(yùn)用中醫(yī)辨證論治對(duì)多例真性性早熟患兒進(jìn)行辨證的過程中發(fā)現(xiàn),這些患病的兒童均會(huì)程度不等地表現(xiàn)出形體消瘦、潮熱盜汗、五心煩熱,舌紅脈細(xì)數(shù)等陰精虧虛、虛火偏盛的癥狀[11]。徐雯等[12]對(duì)性早熟的病機(jī)的見解是從兒童自身的體質(zhì)特點(diǎn)以及兒童的飲食考慮的。兒童的體屬為稚陰稚陽,常常表現(xiàn)出陽常有余,陰常不足,陰陽易于失衡。倘若盲目給健康兒童進(jìn)食補(bǔ)品,或過食肥甘厚味,傷陰助火,壯火食氣,耗奪腎精,導(dǎo)致腎水不足進(jìn)而出現(xiàn)肝陽偏亢,使天癸提早而至,導(dǎo)致兒童性早熟。
2.2 水不涵木,肝郁化火 肝主疏泄藏血,調(diào)暢氣機(jī),性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,能調(diào)節(jié)情志。萬全在《育嬰家秘·五臟證治總論》論述:“肝屬木,旺于春,春得少陽之氣,萬物之所以發(fā)生者也,兒之初生曰芽?jī)赫?,謂如草木之芽,受氣初生,其氣方盛,亦少陽之氣方長而未已,故曰肝有余,有余者,乃陽自然有余也?!毙簽榉矫戎菽?,初升之旭日,其肝有余,而腎常虛。肝腎互根互用,肝體陰藏血主疏泄,賴于腎的主蟄閉藏功能,若腎水不足,木失所養(yǎng),符合臨床大量文獻(xiàn)報(bào)道的部分性早熟患兒除表現(xiàn)第二性征的提前還常伴煩躁易怒,乳房脹痛,面赤口苦、胸脅苦滿等癥狀[13]。陳祺等[14]認(rèn)為肝氣郁滯,日久化火傷陰,天癸早至,因而第二性征提早出現(xiàn)。金傳相[15]認(rèn)為肝經(jīng)郁滯,傷陰化火,耗傷肝腎陰血而致肝火偏旺、損傷沖任,從而出現(xiàn)青春期提前到來。學(xué)齡期患兒中所占比例較多,究其原因是由于接觸學(xué)校,融于集體,父母對(duì)孩子期望高,學(xué)業(yè)繁重,容易肝郁。明代萬全《婦人秘科》中有“女子之性,執(zhí)拗偏急,忿怒如忌,以傷肝氣。”這些也說明肝郁是性早熟患兒不可忽視的重要病理因素。
2.3 脾運(yùn)失司、痰濕內(nèi)蘊(yùn) 《內(nèi)經(jīng)》曰:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉。又曰:食入于胃,散精于肝,淫氣于筋,濁氣歸心,淫精而脈,脈氣流經(jīng),氣歸于肺飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾……水精四布,五經(jīng)并行。”此段說明脾主統(tǒng)血運(yùn)化,為氣血生化之源泉。脾化水谷,人受水谷之氣以生清氣、營氣、衛(wèi)氣,濡養(yǎng)全身?!吨T病源候論·小兒痰候》:“小兒歡乳,因冷熱不調(diào),停積胸膈之間,結(jié)聚成痰。”小兒脾常不足,飲食不自知,損傷脾胃,脾胃失司,日久水谷精微不能化生氣血,內(nèi)聚化為痰濁濕熱。如《醫(yī)學(xué)入門》說:“痰乃津血所成,隨氣升降?!薄疤的似⑽附蛞?,周流運(yùn)用,血?dú)庥芍?,如道路,然不可無者。”說明氣機(jī)正常與否影響痰飲的形成,脾為氣機(jī)升降的樞紐,脾為生痰助濕之源,痰濕互為因果惡性循環(huán),誘發(fā)甚至促進(jìn)該病發(fā)展。痰濕泛溢肌膚,為肥胖;痰濁下注,女子白帶增多,男子遺精。劉百祥[16]認(rèn)為性早熟患兒病機(jī)為脾腎兩虛,痰濕凝滯,性早熟可形成諸多病癥外,又進(jìn)一步損傷臟腑,產(chǎn)生新的痰濕。這與嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痰飲論治》:“氣道閉塞,水飲停于胸膈,結(jié)而成痰,其為病也,癥狀非一……未有不由痰飲之所致也”及張景岳在《景岳全書·雜病謨·痰飲》:“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由于脾腎。蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰;腎主水,水泛亦為痰。故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎,所以凡是痰證非此即彼,必與兩臟有涉。”的論述不謀而合。
2.4 陰火上乘,胃陰虧損 臨床觀察有些性早熟患兒還表現(xiàn)為面部痤瘡、多食易饑、舌紅苔黃、脈數(shù)。馬乃玨[17]認(rèn)為本病為長期陰虛內(nèi)熱造成胃強(qiáng)脾虛,濕熱化火,虛火上炎所致。腎與胃的關(guān)系一是生理是相互聯(lián)系?!端貑枴氛f:“腎者,胃之關(guān)也?!薄瓣P(guān)”,可以理解為水液出入的關(guān)口。腎主水,對(duì)人體水液有蒸騰氣化的作用。正常情況下,飲入胃,脾散精,上達(dá)肺,肺氣宣發(fā)肅降,下流腎。腎氣不化,則二便不通,二便不利,中焦燥滿,胃喜潤惡燥,腎氣不利,胃氣不舒。二是病理上相互影響?!恶T氏錦囊秘錄》認(rèn)為:“水不得土藉,何以發(fā)生,土不得水,燥槁何能生物……補(bǔ)火者生土也,補(bǔ)水者,滋土也。太陰濕土,全賴以水為用。”又云:“真陽衰弱,不能上蒸脾土,中州不運(yùn),以致飲食不消,脹滿痞塞,……統(tǒng)而論之,脾具坤順之德,有干健之運(yùn),坤德或慚,補(bǔ)土以培其卑監(jiān),干健稍弛,益火以助其轉(zhuǎn)運(yùn),此東坦、謙甫,以補(bǔ)土立言,學(xué)士用和,以壯火垂訓(xùn),土強(qiáng)則出納自如,火強(qiáng)是轉(zhuǎn)輸不怠?!彼料嗷ブ萍s,胃喜燥土,腎主水,腎水盛侮土,胃土燥制水。金元四大家李東垣論述脾胃氣虛,陰火易乘其土位。腎居下焦為“至陰之臟”,在竅為二陰,與膀胱相表里。腎陰乃一身陰液之海,腎陰滋胃以維持其濡潤不燥之性。若腎陰不足,相火上逆致胃陰虧損。
隨著社會(huì)進(jìn)步經(jīng)濟(jì)發(fā)展,性早熟患兒逐漸增多,而引起廣泛關(guān)注,中醫(yī)從標(biāo)本虛實(shí)切入,立足本病病因病機(jī),認(rèn)為人體的生長發(fā)育、成熟,主要靠腎氣的充盛,天癸的期至,后天調(diào)養(yǎng)及社會(huì)生活環(huán)境有關(guān)。并提出兒童性早熟的病因病機(jī)為脾虛痰蘊(yùn),肝郁化火,陰虛火旺,胃火熾盛致陰陽失去相對(duì)的平衡,損傷沖任。臨床證型分為陰虛火旺,肝郁化火,脾虛痰蘊(yùn)、胃火熾盛四型。研究結(jié)果表明臨床中以陰虛火旺型最常見,從而對(duì)本病的中醫(yī)辨證論治認(rèn)識(shí)提供了一些可循的方法。
但目前也存在以下問題:一方面從各醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)來看,主要是圍繞肝腎脾來進(jìn)行病因病機(jī)論述且辨證缺乏統(tǒng)一性,臨床同樣缺乏系統(tǒng)的治療方案。另一方面,基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)不足、分型診斷標(biāo)準(zhǔn)研究不深入,性早熟動(dòng)物造模未發(fā)現(xiàn)。臨床報(bào)道大多為回顧總結(jié)性,樣本量小,缺乏大樣本嚴(yán)密收集、觀察。若想在中醫(yī)辨證分型的規(guī)律邁進(jìn)一大步,必須設(shè)計(jì)出前瞻性且大樣本、多中心的研究。隨著社會(huì)人際關(guān)系的日趨復(fù)雜,競(jìng)爭(zhēng)及壓力的越來越大,兒童心理疾病日漸受到關(guān)注,納入心理因素在本病發(fā)生發(fā)展中的作用,也有望成為今后的研的重點(diǎn)。
[1] 吳家敏.兒童性早熟中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].上海中醫(yī)藥雜志,2003,37(3):62-64.
[2] 徐若蕙.中醫(yī)辨證論治兒童性早熟[J].中國處方藥,2015,13(8):93-94.
[3] 楊麗珍,張巍,侯秀剛,等.梔早顆粒對(duì)肝郁痰結(jié)型特發(fā)性中樞型性早熟女童血清骨鈣素的影響[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(2):162-164.
[4] 王利群,辛寧寧.疏肝解郁中藥對(duì)女童肝郁型特發(fā)性真性性早熟的療效[J].中外醫(yī)療,2014,33(24):1-2.
[5] 何玉春.中醫(yī)治療兒童性早熟的研究進(jìn)展[J].中國優(yōu)生優(yōu)育,2014,20(2):112-113.
[6] 孫艷艷,俞建.性早熟病因的研究進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(20):1599-1601.
[7] 張桂菊,李志穎.小兒肥胖癥病因病機(jī)探討[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(12):2564-2566.
[8] 秦佳冶,張紅梅.環(huán)境內(nèi)分泌干擾物與兒童性早熟的關(guān)系[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2016,3(49):9864-9865.
[9] 汪受傳,虞爾堅(jiān).中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:217-220.
[10]蔡德培,陳伯英,張煒,李嬪.中藥調(diào)整性早熟兒童青春發(fā)育進(jìn)程的機(jī)制研究[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2006,4(2):166-174.
[11]陳賽斌,李蕙.滋陰降火法治療單純性乳房早發(fā)育53例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(2):107-108.
[12]徐雯,邱志文.加減知柏地黃湯對(duì)特發(fā)性中樞性性早熟激素水平的影響[J].中醫(yī)雜志,2007,48(4):335-336.
[13]嚴(yán)宇仙,朱慧萍,王謙信,等.自擬疏肝調(diào)沖抗早湯治療女童性早熟48例[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,34(5):732.
[14]陳祺,王曄.早熟3號(hào)顆粒治療女童特發(fā)性真性性早熟陰虛火旺證的臨床研究[J].中國中醫(yī)藥科技,2010,17(6):479-481.
[15]金傳相.加味逍遙散治療兒童性早熟70例療效觀察[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,19(2):187.
[16]劉百祥.逍遙散加味治療女童性早熟34例[J].湖南中醫(yī)雜志,2004,20(4):67.
[17]馬乃玨.中藥治療性早熟12例[J].陜西中醫(yī),1998,19(2):51.
(本文編輯:劉穎)
Study on the etiology and pathogenesis of precocious puberty in children
WANGMengran,WUYufa,JIANGLi,FENGQiuzhu,ZHANGGuiju.
ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250011,China
By combining the literature reports and reports in the past and at present with the physiological and pathological features of children and taking the modern environment and dieting factors into account, the etiology and pathogenesis of precocious puberty in children are analyzed. The causes mainly include: congenital insufficiency, nutritional imbalance during development and the social environment of living. The main pathogenesis is as follows: this disease originates from liver and kidney; the pathological basis is deficiency of Yin and excess of fire; the liver stagnation is turned into fire; the excess of stomach-fire is the sign; the root and the sign often interact with each other, and some more factors are involved, which promotes the onset, development and change of this disease.
Precocious puberty; Etiology and pathogenesis; Deficiency of Yin and excess of fire; Liver stagnation turning into fire; Spleen deficiency and phlegm accumulation; Excess of stomach-fire; Child
250011 濟(jì)南,山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2016級(jí)兒科專業(yè)研究生(王夢(mèng)然);山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2016級(jí)兒科專業(yè)研究生(武玉法,姜麗);山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)兒科專業(yè)研究生(封秋竹);山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院兒科教研室(張桂菊)
王夢(mèng)然(1991-),女,山東中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生在讀。研究方向:小兒呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診治
張桂菊,E-mail:925959696@qq.com
10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.005
R725.8
A
1674-3865(2017)04-0290-03
2017-01-05)
綜 述