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    口服過量對(duì)乙酰氨基酚致肝衰竭1例

    2017-01-14 05:40:09張鳳怡
    中國藥物濫用防治雜志 2017年6期
    關(guān)鍵詞:對(duì)乙酰氨基酚凝血因子轉(zhuǎn)氨酶

    張鳳怡

    (南京市浦口醫(yī)院藥劑科,南京210031)

    口服過量對(duì)乙酰氨基酚致肝衰竭1例

    張鳳怡

    (南京市浦口醫(yī)院藥劑科,南京210031)

    急性肝衰竭;對(duì)乙酰氨基酚;臨床藥師;不良反應(yīng)

    1 病例簡介

    1.1 入院情況

    患者,男性,23歲。入院前三天開始出現(xiàn)頭痛、咽痛,伴四肢無力,曾嘔吐一次,嘔吐物為胃內(nèi)容物。當(dāng)時(shí)考慮為“上呼吸道感染”。感冒過程中無咳嗽咳痰,無發(fā)熱和四肢酸痛,自服“蒲地藍(lán)、感冒靈”治療,未有明顯好轉(zhuǎn)。入院前一天患者服感冒靈12粒,對(duì)乙酰氨基酚約6克。入院當(dāng)天晨06∶00左右被發(fā)現(xiàn)神志不清,呼之不應(yīng),全身皮膚黃染。急診查血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)(WBC):52.66×109/L↑,中性細(xì)胞比率(N):44.97%,血紅蛋白(Hb):34g/L,血小板(PLT):88×109/L↓。肝腎功能示:肌酐(Cr):632umol/L↑,血氨:368umol/L↑,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):12U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST):222U/L↑,肌酸激酶(CK):7246U/L↑,乳酸脫氫酶(LDH):110U/L,血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒,乳酸酸中毒。且在急診搶救室多次出現(xiàn)心跳呼吸驟停,心肺復(fù)蘇后為進(jìn)一步搶救治療收入我院ICU病房,入室診斷為“昏迷待查,肺部感染,感染性休克,急性肝、腎功能損傷,心跳呼吸驟停”。患者入院時(shí)查體:體溫:35.6℃,脈搏:0次/分,呼吸:15次/分,血壓測不出。患者鞏膜黃染,全身皮膚粘膜明顯黃染,口唇紫紺。聽診兩肺呼吸音粗,可聞及濕性羅音。病程中患者神志昏迷,呼吸困難,昏迷后大小便失禁?;颊呒易逯衅湟虌尀椤靶Q豆病”患者,既往有少量飲酒史,約白酒2兩/天,有吸煙史5年,約20支/天,否認(rèn)“高血壓、糖尿病”,“乙肝”等病史。

    1.2 治療經(jīng)過

    患者入ICU后存在心跳呼吸驟停,立即予以大搶救,心肺復(fù)蘇,考慮患者既往使用對(duì)乙酰氨基酚,懷疑患者為對(duì)乙酰氨基酚引起的藥物中毒,間斷腎上腺素1mg iv,腎上腺素、去甲腎上腺素泵入維持血壓,15分鐘后患者自主循環(huán)恢復(fù),患者存在急性腎衰和感染性休克,給予連續(xù)腎臟替代治療(CRRT),清除代謝產(chǎn)物和炎癥因子,予以哌拉西林他唑巴坦(4.5g,q8h)抗感染治療,輔以還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂保肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸減輕黃疸,腎康注射液改善腎功能,氨溴索化痰等綜合治療。第2天患者出現(xiàn)危急值,白細(xì)胞數(shù)(WBC):36.33×109/L,血紅蛋白(Hb)31g/L,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 127.2″,血漿凝血酶原時(shí)間(PT) 50.3″,考慮嚴(yán)重感染、肝功能衰竭導(dǎo)致凝血功能異常,予以維生素K1 10mg iv促進(jìn)凝血因子合成,輸注血漿補(bǔ)充凝血因子。

    經(jīng)臨床藥師會(huì)診后,考慮患者入院前一次口服大劑量感冒藥致昏迷、休克及多臟器功能衰竭。目前藥物說明書要求對(duì)乙酰氨基酚一日劑量不超過2克,患者一次性服用6克,可能出現(xiàn)爆發(fā)性肝損傷。對(duì)乙酰氨基酚分子量較小,可被CRRT清除,支持初始治療方案。因急性肝衰時(shí)肝細(xì)胞壞死,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)“膽酶分離”,建議監(jiān)測患者膽紅素?;颊吒喂δ埽褐苯咏幽懠t素(DBIL):38.60 umol/L、總膽紅素(TBIL):63.10 umol/L、AST:2063.00 U/L、ALT:864.00 U/L;肝酶及膽紅素均明顯增高,支持肝損傷診斷。第3天持續(xù)CRRT(CVVH模式)床邊血液透析,AST、ALT較前降低,但膽紅素有上升趨勢(shì),危急值:PLT 19×109/L,PT 36.7″,APTT > 180″,考慮患者肝功能損傷導(dǎo)致凝血功能障礙有關(guān),予以維生素K1 10mg iv促進(jìn)凝血因子合成,申請(qǐng)血漿250ml輸注補(bǔ)充凝血物質(zhì)。第4天患者神志仍昏迷,昏迷原因考慮缺血缺氧性腦病。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素有下降趨勢(shì),繼續(xù)行床邊CRRT,繼續(xù)予以降酶、退黃等保肝治療,并注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能變化,已加用維生素K1 促進(jìn)凝血因子合成。第5天,患者AST:101.00 U/L、ALT:285.00 U/L,直接膽紅素:16.40 umol/L、總膽紅素:34.90 umol/L;肝功能較前好轉(zhuǎn)。第5天,患者凝血功能較前改善,但肝臟合成凝血因子能力尚未完全恢復(fù)。第6天,患者直接膽紅素:16.90 umol/L、總膽紅素:48.40 umol/L、AST:51.00 U/L、ALT:165.00 U/L、谷氨酸脫氫酶:163.10 U/L。繼續(xù)予以CRRT床邊透析。第7天,患者意識(shí)水平較前無明顯改善,ALT:134.00 U/L、AST:36.00 U/L、總膽紅素:21.10 umol/L、直接膽紅素:9.80 umol/L。第9天,患者仍處于昏迷狀態(tài),ALT:52.00 U/L、AST:27.00 U/L、總膽紅素:11.70 umol/L、直接膽紅素:6.80 umol/L。肝功能指標(biāo)已降至正常水平,腎功能逐漸恢復(fù),家屬自行聯(lián)系外院繼續(xù)康復(fù)治療后出院。

    2 討論

    2.1 對(duì)乙酰氨基酚致肝損害的機(jī)制及肝衰竭的處理

    對(duì)乙酰氨基酚口服由胃腸道迅速吸收,30-60分鐘后血藥濃度達(dá)峰值,口服攝入后,4小時(shí)左右達(dá)到血藥濃度峰值,藥物半衰期2小時(shí),對(duì)乙酰氨基酚90%~95%在肝臟代謝,約60%與葡萄糖醛酸結(jié)合,其余與硫酸及半胱氨酸結(jié)合。過量服用后,導(dǎo)致葡萄糖醛酸化和硫酸化通路飽和,大量的對(duì)乙酰氨基酚轉(zhuǎn)由細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝導(dǎo)致谷胱甘肽被迅速消耗。當(dāng)谷胱甘肽耗竭,有毒的代謝產(chǎn)物便與肝內(nèi)大分子共價(jià)結(jié)合導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死[1]。長期嗜酒者過量使用對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性大于非嗜酒者,導(dǎo)致對(duì)乙酰氨基酚的毒性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生得更多?;颊呒韧酗嬀剖?,在服用過量對(duì)乙酰氨基酚時(shí),其肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)乙酰氨基酚中毒一般發(fā)病較急,AST、ALT多異常升高,患者有過量服用病史,起病急劇,臨床表現(xiàn)符合對(duì)乙酰氨基酚中毒癥狀,因患者為青壯年,既往體健,經(jīng)積極搶救治療后肝功能逐漸恢復(fù)。美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)在《急性肝衰竭指南》中針對(duì)對(duì)乙酰氨基酚引起急性肝衰竭的中毒解救給出了參考:對(duì)于已知對(duì)乙酰氨基酚過量或在就診4小時(shí)內(nèi)疑似對(duì)乙酰氨基酚過量的患者,在開始給NAC(N-乙酰半胱氨酸)前先給活性肽(I類證據(jù))。對(duì)于攝入大量對(duì)乙酰氨基酚,血清藥物水平或轉(zhuǎn)氨酶水平升高提示即將發(fā)生或已發(fā)生肝損傷的所有患者,迅速開始給予NAC治療(II-1類證據(jù))。當(dāng)病人可能攝入了對(duì)乙酰氨基酚或入院前后對(duì)病人的情況了解不充分但轉(zhuǎn)氨酶水平提示對(duì)乙酰氨基酚中毒時(shí),可用NAC治療急性肝衰竭病例(III類證據(jù))[2]。

    2.2 總結(jié)與體會(huì)

    對(duì)乙酰氨基酚是一種安全且有效的乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥,其為同類藥物非那西丁的活性代謝產(chǎn)物,在我國常與鎮(zhèn)咳、減鼻充血、抗過敏藥物組成的復(fù)方制劑多為非處方藥(OTC),用于治療感冒引起的癥狀。因其非處方藥,患者使用隨意性較大,正確使用該類藥通常是安全的,但近年其超劑量用藥導(dǎo)致的肝損傷等嚴(yán)重甚至死亡的不良反應(yīng)在國內(nèi)外均有較多報(bào)道。而使用不當(dāng)出現(xiàn)誤用或者重復(fù)用藥是導(dǎo)致肝衰竭的主要原因。我國《普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)(2012)》明確指出對(duì)乙酰氨基酚的作用機(jī)制及超量可導(dǎo)致其肝毒性,并對(duì)含對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥合理使用進(jìn)行詳細(xì)的概述,推薦使用不超過7天[3]。臨床藥師在日常工作中對(duì)患者進(jìn)行用藥教育和健康宣教,能夠提高患者對(duì)該類藥物使用的認(rèn)識(shí),從而減少甚至避免因該類藥物引起的肝損害。

    [1]于洋,范捷.對(duì)乙酰氨基酚超劑量使用致肝毒性及防止概述[J].藥物流行病學(xué)雜志,2015,5(24)∶305-308

    [2]孟慶華,段忠輝.2011美國肝病研究學(xué)會(huì)急性肝衰竭處理立場聲明解毒[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2013,5(1)∶61-69

    [3]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).普通感冒藥規(guī)范診治專家共識(shí)(2012)[J].中華內(nèi)科雜志,2012,4(51)∶330-333

    10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.014

    張鳳怡(1988.08-),女,碩士,主管藥師。主要研究方向:臨床藥學(xué),藥理學(xué)。郵箱:148350367@qq.com。

    2017-06-02;

    2017-06-06)

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