同時(shí)性三重原發(fā)惡性腫瘤1例

祁志榮 ，陳 辰 ，2，梁 衡 ，2，李利亞 ?

（1.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

患者男性，58歲，因 “直腸占位切除術(shù)后20天”于2016年10月31日入院?；颊?型糖尿病史10余年，吸煙史40年，約20支/d；飲白酒20年，約100g/d。曾于2016年10月11日因直腸占位病變?cè)诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Dixons）+腹腔引流術(shù)”。術(shù)后病理示直腸隆起型中分化腺癌（圖1見(jiàn)封三），臨床病理分期為pT3N1M0ⅢB期。術(shù)前行胸部CT檢查，提示對(duì)比既往胸部CT，左肺上葉結(jié)節(jié)較前有所增大（1.6cm×1.1cm），邊緣毛糙，考慮惡性腫瘤可能性大。

入我院當(dāng)天，化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物僅血清骨膠素CYFRA21-1輕度升高（4.39ng/ml），11月 3日行 PET-CT提示直腸術(shù)后，吻合口處局部葡萄糖攝取增加，考慮術(shù)后改變可能；盆腔腸系膜局部增厚并小結(jié)節(jié)，左肺上葉結(jié)節(jié)（1.6cm×0.9cm），葡萄糖代謝增加，轉(zhuǎn)移性病變不能除外；甲狀腺左葉下極低密度結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝增加，考慮惡性病變不除外。2016年11月10日在全麻下行“胸腔鏡下左肺上肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)”，病理示（左肺上葉）浸潤(rùn)性腺癌（附壁型60%，腺泡型20%，微乳頭型 10%，乳頭型10%），局灶侵及胸膜（圖2見(jiàn)封三）。分子病理示EGFR基因檢測(cè)到19外顯子缺失突變，臨床病理分期為pT2N0M0ⅠB期，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后2周～2017年3月25日行直腸癌術(shù)后輔助化療8次，F(xiàn)OLFOX6方案8個(gè)周期。2017年3月22日甲狀腺彩超檢查示甲狀腺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，左葉結(jié)節(jié)伴鈣化，縱橫比＞1，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可見(jiàn)伴左側(cè)淋巴結(jié)腫大。2017年3月24日在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢，病理示甲狀腺乳頭狀癌，分子病理示BEAF基因檢測(cè)到V600E突變。2017年4月11日行“甲狀腺左側(cè)腫物切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理示左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌（圖3見(jiàn)封三），臨床病理分期為T(mén)1N1bM0ⅣA期，術(shù)后恢復(fù)良好。

討論 多原發(fā)惡性腫瘤（multiple primary malignant tumor，MPMT）指同一患者體內(nèi)同一或不同的器官組織發(fā)生2種及以上，并經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性惡性腫瘤，也稱(chēng)重復(fù)癌（multi pleprimary cancer，MPC）。 根據(jù)腫瘤發(fā)生時(shí)間的先后分為2種：若2種惡性腫瘤同時(shí)或確診時(shí)間＜6個(gè)月為同時(shí)性重復(fù)癌；＞6個(gè)月稱(chēng)為異時(shí)性重復(fù)癌。國(guó)外MPMT的發(fā)生率為 0.73%～5.2%[1]，國(guó)內(nèi)為 0.52%～2.45%[2]。 MPMT好發(fā)于消化系統(tǒng)，以男性或老年患者居多，腺癌是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型[3]。研究顯示，頭頸部或泌尿系惡性腫瘤發(fā)展為MPMT的風(fēng)險(xiǎn)更大[4]。MPMT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）每種腫瘤在病理上都是惡性腫瘤；（2）每種腫瘤必須發(fā)生在不同的部位或器官；（3）每種腫瘤各自獨(dú)立，必須排除互為轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)癌的可能[5]。MPMT的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)[6]：（1）機(jī)體的易感性；（2）免疫缺陷；（3）不良生活方式；（4）致癌因子的持續(xù)作用；（5）腫瘤放化療的致癌作用。由于診療水平提高，腫瘤患者生存期延長(zhǎng)，發(fā)生MPMT幾率增加。外科手術(shù)切除腫瘤病灶是MPMT的首選，術(shù)后積極進(jìn)行放化療、生物治療以及中醫(yī)藥治療，有助于提高療效。積極治療后MPMT的預(yù)后并不比單發(fā)癌差。最新研究報(bào)道，同時(shí)性MPMT患者的生存時(shí)間相對(duì)異時(shí)性MPMT患者短，無(wú)論第一原發(fā)還是第二原發(fā)惡性腫瘤為消化系統(tǒng)的MTMP患者的生存時(shí)間較其他系統(tǒng)的MTMP患者短[3]。本例先后發(fā)生3種癌，每種癌都為原發(fā)性惡性腫瘤，且都有各自的臨床特點(diǎn)及病理特征，各自確診間隔時(shí)間未超過(guò)6個(gè)月，故本病例為同時(shí)性MTMP，比較少見(jiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]Li F，Zhong WZ，Niu FY，et al.Multiple primary malignancies involving lung cancer[J].BMC Cancer，2015，15（1）：696.

[2]Xu LL，Gu KS.Clinical retrospective analysis of cases with multiple primary malignant neoplasms[J].J Cancer Res Clin，2014，140（6）：949-955.

[3]Lv M，Zhang X，Shen Y，et al.Clinical analysis and prognosis of synchronous and metachronous multiple primary malignant tumors[J].Medicine（Baltimore），2017，96（17）：e6799.

[4]Liu ZH，Liu CS，Guo W，et al.Clinical analysis of 152 cases of multiple primary malignant tumors in 15，398 patients with malignant tumors[J].PLoS One，2015，10（5）： e0125754.[5]胡猛，熊強(qiáng).四重癌 1 例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（14）：2079.