清代醫(yī)家對(duì)“腎消”病機(jī)的認(rèn)識(shí)

詹魁駿 徐浩 劉愷遠(yuǎn) 牟新

·學(xué)術(shù)探討·

清代醫(yī)家對(duì)“腎消”病機(jī)的認(rèn)識(shí)

詹魁駿1徐浩1劉愷遠(yuǎn)1牟新2

腎消；病機(jī)；清代；學(xué)術(shù)思想

腎消，又名“消腎、內(nèi)消”，清代一般認(rèn)為“下消”和“腎消”意義相同[1]。腎消與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD）吻合度較高[2]。代表醫(yī)家的思想能反應(yīng)整個(gè)學(xué)派的特點(diǎn)[3]，清代腎消證治理論完善，且時(shí)間距離現(xiàn)代較近，文獻(xiàn)比較全面，臨床指導(dǎo)意義較高。故本文通過檢索、分析，遴選出清代論治腎消的代表性醫(yī)家，梳理其對(duì)腎消病機(jī)的認(rèn)識(shí)，總結(jié)規(guī)律，以期對(duì)臨床有所借鑒。

1 腎消源流

對(duì)糖尿病腎臟疾病相關(guān)癥狀的最早記載見于《傷寒論》，仲景指出消渴病可并發(fā)小便不利、水氣[4]。消渴并發(fā)水腫的最早記載見于《中藏經(jīng)》，“（消渴）久不愈，令人患水氣”[5]，隋代《諸病源候論》也提到“（消渴）久病變……或成水疾”[6]。隋唐時(shí)期最早提出“腎消”，《外臺(tái)秘要》援引《古今錄驗(yàn)》指出，“（消渴）腿腫，腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消”[7]。宋《太平圣惠方》首次提出“三消”一詞，為三消辨證奠定了基礎(chǔ)。金元時(shí)期，李東垣指出“上中既平，不復(fù)傳下消矣”，首次提出了三消的傳變關(guān)系[8]，認(rèn)識(shí)到中消可傳變?yōu)槟I消。清代對(duì)腎消的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步發(fā)展，代表醫(yī)家有明末清初的喻嘉言（1585—1644）、陳德求、陳士鐸等；清代中期有王文琦、程鐘齡（1662—1735）、葉天士（1666—1745）、沈金鰲（1717—1776）等；清代中晚期有王旭高（1798—1862）、孟河名醫(yī)費(fèi)伯雄（1800—1879）、丁甘仁（1866—1917）、湖湘名醫(yī)羅國綱（18世紀(jì)中葉）、鄭欽安（1824-1911）等。

2 清代醫(yī)家各論

2.1 喻嘉言：關(guān)門不利，胃火傳腎喻嘉言認(rèn)為，消渴始于胃，而后進(jìn)展為腎消和肺消，“消渴始于胃而極于肺腎，走為中上下之三消”[9]。腎消的臨床表現(xiàn)是消渴基礎(chǔ)上，伴有以下小便混濁、水腫、少腹灼痛等下焦癥狀：（1）小便混濁而多：“小溲混濁如膏，飲一溲一，腎消之證”；（2）小便混濁伴少腹灼痛：“少腹冤熱而痛，出白液，名曰蠱，明指腎消”；（3）口渴尿頻伴腰疼：“腎消……發(fā)渴，小便數(shù)，腰疼痛”。

腎消的病機(jī)是中消胃熱傳于腎。勞倦傷及大氣宗氣和胃氣，谷氣停留胃中化熱入里，發(fā)為中消，中消之胃熱傳于下，則發(fā)為腎消，“……消中，隨其或上或下，火熱熾盛之區(qū)，以次傳入矣?！盵9]“胃以其熱，由關(guān)門下傳于腎，腎或以石藥耗其真，女色竭其精者，陽強(qiáng)于外，陰不內(nèi)守……腎消之證成矣。”[9]由此可見，關(guān)門是胃熱傳腎的通道，濫用石藥或房勞不節(jié)，耗傷腎精導(dǎo)致關(guān)門不利，是胃熱易于下傳到腎的關(guān)鍵因素，胃熱傳于腎則發(fā)為腎消。

中消濫用下法或過用寒涼傷正也是腎消病機(jī)之一。以往的醫(yī)家認(rèn)為消渴屬胃熱，多用承氣，喻嘉言認(rèn)為這會(huì)使邪隨藥降，導(dǎo)致腫脹，“輒投承氣……膀胱不受，大腸受之矣。豈不乘其藥勢(shì)，傳為痢下、鶩溏、中滿、腫脹之證乎？”過用寒涼也會(huì)導(dǎo)致腫滿，“（消渴?。┯煤疀鎏^，乃至水勝火湮，……漸成腫滿不救?！毕什【盟[一般屬腎消，臨床上出現(xiàn)水腫的患者最常見的原因也是糖尿病腎臟疾病。

2.2 陳德求：胃火傳血、心火下趨陳德求也認(rèn)為腎消病機(jī)是中消胃火傳變于下，不同的是其傳變途徑是血分，“（三消）其源皆本于胃…（胃火）傳于血分，則為下消[10]?！钡珜?duì)于血分為何導(dǎo)致為下消，則沒有詳述，有待進(jìn)一步研究。另外，腎消還與心火相關(guān)，“（下消）不但胃熱下流，而心之陽火，亦因下趨于腎”[10]，即胃火與心火共同作用導(dǎo)致腎消。

2.3 陳士鐸：腎虛火浮，多飲水停陳士鐸認(rèn)為三消病機(jī)均為腎水不足，陰虛火燥?！跋手Y，雖有上、中、下消之分，其實(shí)皆腎水之不足也。”“消癥非火不成也?！盵11]但在《辯證錄·消渴門》中，他提到了腎水泛上作消、腎火上沸作消兩種類似于腎消的證型：

腎水泛上作消的臨床表現(xiàn)是口干、多飲、多尿，痰清，面熱唇紅而口舌沒有明顯異常，“小便甚多，飲一斗溲一斗，口吐清痰，投之水中，立時(shí)散開，化為清水，面熱唇紅，口舌不峭，……腎水泛上作消?！盵12]命門火衰，寒水泛上故多清痰；腎中之寒逼迫腎火上行，成為龍雷之火，龍火居于上焦傷及津液則口渴，“蓋下寒之極，逼其火于上焦，故作渴耳。此火乃腎中之火，即龍雷之火也?！盵12]

腎火上沸作消的臨床現(xiàn)是口渴較普通消渴要輕，但口干舌燥而欲飲，痰涎白沫較多，且伴有氣喘，“（消渴）口干舌燥，吐痰如蟹涎白沫，氣喘不能臥，但不甚大渴，渴時(shí)必須飲水……腎火上沸之消癥”[12]。腎水不足，水不制火，“火無水不養(yǎng)，亦無水不藏，……水之不足，必至火之有余”[12]，腎火上越，腎火居于咽喉口齒故口渴，腎火蒸騰腎水故多痰涎白沫，腎火傷及肺液故氣喘。陳士鐸“水不足而火有余”這一說法與陰虛火燥論有相似之處。

可以看出，以上兩種證型病機(jī)均為腎中之火浮游，兩者區(qū)別在于前者因腎寒逼迫，陰盛格陽；后者因腎水不足，陰不制陽。另外，陳士鐸在治三消腎水不足時(shí)加入茯苓、車前子等藥利水，直接原因是“消渴飲水多，膀胱有積水，故需利水”[12]，另一方面可以“分消水濕之氣，使火從膀胱出”[11]，已經(jīng)開始認(rèn)識(shí)到濕存在于腎消病機(jī)中。

2.4 汪蘊(yùn)谷：真元不足，龍火相灼汪蘊(yùn)谷屬新安醫(yī)家中的固本培元派[13]，他認(rèn)為三消病機(jī)均為腎陰虧虛，龍火浮游屬，“腎水虧虛，則龍火無所留戀……火灼在下，耳輪焦而面黑，身半以下肌肉盡削，小便所出白濁如膏?！盵14]耳輪干枯，面黑，肌肉減少，小便白濁是腎消的辨證要點(diǎn)，腎陰虧虛，龍火下灼，腎被消爍，是腎消病機(jī)。

陳士鐸認(rèn)為龍火是命門火衰所致，汪蘊(yùn)谷則認(rèn)為龍火是腎陰虛，兩人對(duì)龍火的看法似乎有所差別。

2.5 葉天士：腎消發(fā)病，陰陽為綱葉天士本人對(duì)腎消的思想主要見于醫(yī)案中?！皸疃?，渴飲頻饑，溲溺混濁，此屬腎消，陰精內(nèi)耗，陽氣上燔，舌碎絳赤，乃陰不上承，非客熱宜此，乃臟液無存?！保ā杜R證指南醫(yī)案·三消》楊某案）楊某癥見口渴、多食、小便混濁，其病機(jī)為腎陰虛，陰不制陽，熱灼于腎則小便混濁，陽氣上燔，陰氣不能上承制約陽氣，則見上熱諸癥。腎陰腎陽為各臟腑陰陽之本，腎陰虛則全身臟腑陰液不足，故發(fā)腎消?！坝帷心?，下元先虧腎臟陰中之陽，不司涵煦，陰不承載于上，遂渴飲溲頻溺，有硝鹵之形?！保ā度~天士晚年方案真本》俞某案）俞某癥見口渴、小便頻數(shù)、似有結(jié)晶，其病機(jī)在于腎陽虛，不能蒸化腎水，腎陰不能上承。

以上兩則醫(yī)案，一為腎陰虛，一為腎陽虛。葉天士門人鄒滋九注解《臨證指南醫(yī)案·三消》時(shí)指出，三消基本病機(jī)陰虛陽亢，但其根本在于腎陽虛和腎陰虛，故腎消也可以腎陰虛、腎陽虛為綱。

2.6 沈金鰲：虛火傷肺，金不生水沈金鰲提出火邪犯肺，肺不能滋腎是腎消病機(jī)。“溲便頻而膏濁不盡……蓋緣腎水虧損，津液枯竭，水虧火旺……肺被火邪，不能生腎，故成下消”，指出尿頻、尿液混濁為腎消辨證要點(diǎn)，腎水不足陰虛火旺，肺為虛火所傷，不能滋養(yǎng)腎是腎消病機(jī)。由此可見，腎消病機(jī)除了腎陰虛基礎(chǔ)外，肺被火傷也是關(guān)鍵因素。

與此類似，陳士鐸治腎火上沸作消加入麥冬，并指出其作用“不特子母相生，且防禍患于未形”；新安醫(yī)家程鐘齡也指出下消需“滋上源以生水”，表明肺的功能異常與腎消相關(guān)[15]。

2.7 費(fèi)伯雄：水虧火旺，腎兼濕熱費(fèi)伯雄認(rèn)為腎消的病機(jī)是腎陰虧虛，陰虛火旺，“（下消）腎陰既耗，孤陽無依”[16]，不過在下消專方烏龍湯中，他“少參以清利”，加入茯苓、澤瀉、車前子等利水滲濕藥。消渴用滲濕藥由來已久，《金匱要略》即指出消渴小便不利用五苓散，腎氣丸有澤瀉、茯苓；清代陳士鐸的合治湯、王旭高治消渴兼有腳氣濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦癥的豬肚丸，方中均用到車前子。腎陰虧虛，理當(dāng)顧護(hù)津液，為何輔以清利滲濕呢？陳士鐸在論述合治湯時(shí)指出其作用是分消水濕之氣，使火從膀胱出。下消雖源于腎水不足，但火居下焦，亦可與水濕相搏，出現(xiàn)濁淋水腫等癥，故輔以滲濕，分消濕熱。

秦景明《癥因脈治外感三消》中提出酒濕水飲之熱和時(shí)行濕熱久居人體，郁而化熱，濕熱化燥致消。費(fèi)伯雄是孟河名醫(yī)，吸取了溫病學(xué)派的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)濕熱有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，從烏龍湯可以看出，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦也是腎消病機(jī)之一，但他對(duì)于濕熱在下消中的機(jī)理尚缺乏詳細(xì)的論述，有待進(jìn)一步考證。

2.8 羅國綱：濕熱相搏，發(fā)為腫脹湖湘名醫(yī)羅國綱也提到濕熱蘊(yùn)結(jié)是消渴水腫的病機(jī)。他指出三消的病機(jī)則均在于實(shí)火和虛火，“小便黃赤，或?yàn)榱軡?，或?yàn)楦嘀?，面黑體瘦（為腎消）……三消者，屬火證也，然有實(shí)火者，以邪熱之有余也，有虛火者，以真陰之不足也。”[17]消渴患者若土虛，就會(huì)因水道不通而濕蘊(yùn)化熱，濕熱聚結(jié)于皮膚則表現(xiàn)為腫脹，“（三消）土虛不能滲濕而生熱，濕熱相搏，不能傳化，發(fā)于皮膚，身必腫脹?！盵17]消渴繼發(fā)的腫脹一般屬腎消，可見脾虛濕熱與腎消也存在一定關(guān)系。

2.9 鄭壽全：風(fēng)火擾腎，或真火浮游于下鄭壽全認(rèn)為腎消病機(jī)為肝風(fēng)和心包之火下擾腎氣。他認(rèn)為三消病機(jī)相同，都是肝脾升降失常，肝動(dòng)生風(fēng)，肝風(fēng)引動(dòng)心包之火，風(fēng)火相煽而生消渴，當(dāng)風(fēng)火侵犯病位在腎時(shí)，就發(fā)生下消，“心包之火挾肝風(fēng)而攪動(dòng)海水，腎氣不能收攝，遂飲一溲二而為下消?！盵18]另外鄭欽安也指出，除心肝之火下擾導(dǎo)致腎消外，先天真火浮游于下也可導(dǎo)致腎消，這與固本培元派的說法一致。

3 討論

清代醫(yī)家對(duì)腎消的辨證與治療進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)和完善。辨證上，一般將伴有下焦癥狀的消渴病歸于腎消，主要臨床表現(xiàn)為“尿少，混濁尿”等小便異常癥狀和“肢腫和鼓脹”等水腫癥狀，不過這些癥狀在明代已被大量描述，清代醫(yī)家在這方面似乎沒有太多的發(fā)展。

清代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到消渴可由中消傳為腎消，并形成了較為完善的傳變理論。這一學(xué)說以喻嘉言的理論最具代表性，他認(rèn)為消中傳變和誤治是導(dǎo)致腎消的重要原因。

從病機(jī)上看，清代論治腎消不離腎虛，其他病機(jī)一般都是在腎陰虛、腎陽虛，或腎氣虛的基礎(chǔ)上進(jìn)行完善。喻嘉言重振了從脾胃論治消渴的理論，指出了中消傳變發(fā)為腎消的機(jī)理，陳德求胃火傳血，鄭欽安厥陰化火等學(xué)說進(jìn)一步發(fā)展了這一理論；陳士鐸、固本培元派醫(yī)家、鄭欽安提先天真火浮游導(dǎo)致下消之說，發(fā)展了溫補(bǔ)學(xué)派命門學(xué)說；吳門醫(yī)家強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)真陰的同時(shí)佐以滲濕，指出了濕熱與腎消的關(guān)系；沈金鰲和程鐘齡強(qiáng)調(diào)在養(yǎng)腎陰的同時(shí)清肺滋上源，指出了肺與腎消的關(guān)系。可見清代醫(yī)家對(duì)腎消病機(jī)的認(rèn)識(shí)，在發(fā)展前人思想的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新。

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1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310053）；2杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院內(nèi)分泌科（杭州310003）

牟新，Tel：057156109796；E-mail：mouxin888@126.com

（收稿：2017-06-15修回：2017-06-30）