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    第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與無癥狀高尿酸血癥超聲對比分析

    2017-12-23 07:24:45徐華軍張惠美張迎春
    浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2017年12期
    關(guān)鍵詞:滑膜炎高尿酸痛風(fēng)

    徐華軍 張惠美 張迎春

    第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與無癥狀高尿酸血癥超聲對比分析

    徐華軍1張惠美1張迎春2

    痛風(fēng);第一跖趾關(guān)節(jié);高尿酸血癥;超聲

    痛風(fēng)(Gout)是嘌呤代謝異?;蛘吣I臟對尿酸排泄障礙導(dǎo)致的代謝性疾病,常累及第一跖趾關(guān)節(jié)[1]。關(guān)節(jié)腔積液穿刺,偏光顯微鏡檢測單尿酸鈉結(jié)晶體(monosodium urate,MSU)是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn),然而作為一種有創(chuàng)性檢查,操作復(fù)雜、患者可接受性較差,難以成為一種常規(guī)檢查應(yīng)用于臨床[2-4]。近年來隨著肌骨超聲技術(shù)的飛速發(fā)展,超聲可以檢測到沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面及周邊軟組織內(nèi)的單尿酸鈉結(jié)晶體,并對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞和軟組織炎癥進(jìn)行評估[5-6]。本研究通過觀察痛風(fēng)組和無癥狀高尿酸血癥組(asymptomatic hyperuricaemia,AH)的超聲表現(xiàn),與健康人群對照,探討高頻超聲在第一跖趾關(guān)節(jié)(the first metatarsophalangeal joint,MTP1)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與無癥狀高尿酸血癥的臨床應(yīng)用價值。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料2012年1月—2016年6月我院風(fēng)濕免疫科門診及住院痛風(fēng)患者46例,男42例,女4例,平均年齡(54.25±8.68)歲,血尿酸(456.32±76.45)umol/L;無癥狀高尿酸血癥者58例,男56例,女2例,平均年齡(49.36±6.78)歲,血尿酸(491.56±86.35)μmol/L。同期我院體檢中心招錄健康志愿者68名,男60名,女8名,平均年齡(52.36±7.38)歲,血尿酸(265.46±48.78)μmol/L。痛風(fēng)患者、無癥狀高尿酸血癥者及健康志愿者入院后均行雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)(MTP1)肌骨超聲檢查。本研究得到湖州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有參與者均知情同意。

    1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[7]納入標(biāo)準(zhǔn):(1)痛風(fēng)組患者分類符合2015美國/歐洲抗類風(fēng)濕病協(xié)會(ACR/EULAR)痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)無癥狀高尿酸血癥者:就診前兩周血尿酸≥417μmol/L且不伴有痛風(fēng)癥狀;(3)健康志愿者:血尿酸<417μmol/L的健康人群。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<20歲;(2)之前接受過降尿酸藥物治療;(3)近3個月服用過糖皮質(zhì)激素;(4)關(guān)節(jié)外傷、感染或手術(shù)史;(5)其他風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。

    2 方法

    2.1 儀器及參數(shù)設(shè)置超聲檢查采用百勝Mylab90及PHILIPS iU 22高檔彩色超聲診斷儀,10~15MHz線陣探頭,采用肌肉骨骼超聲條件。多普勒條件設(shè)置:低通濾波,最大增益以不在骨皮質(zhì)后方出現(xiàn)多普勒信號為宜。

    2.2 檢查方法由2名主治以上并且具備肌骨超聲檢查5年以上經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生進(jìn)行檢查,超聲診斷結(jié)果不一致時,共同協(xié)商解決。檢查方法:參照《肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范》[9]。對三組共計172人進(jìn)行全面的MTP1超聲檢查,常規(guī)掃查MTP1背側(cè)、內(nèi)側(cè)、足底側(cè),橫切與縱切掃查相結(jié)合,記錄雙軌征、痛風(fēng)石、骨侵蝕、滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、暴風(fēng)雪征等六項超聲指標(biāo),對滑膜炎(power doppler ultrasound,PDUS)、關(guān)節(jié)腔積液(effusion)及骨侵蝕(bone erosion)進(jìn)行半定量分級評分,雙軌征、痛風(fēng)石及暴風(fēng)雪征采用二分類定量分析?;ぱ住?分為陽性,關(guān)節(jié)腔積液及骨侵蝕≥2分為陽性[10]。

    2.3 超聲分級標(biāo)準(zhǔn)[11]見表1。

    2.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計量資料符合正態(tài)分布的以(±s) 表示,采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    3 結(jié)果

    (1)雙軌征:關(guān)節(jié)軟骨超聲上為低回聲帶,單尿酸鈉結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)軟骨低回聲表面,超聲上呈線樣高回聲,與關(guān)節(jié)軟骨下骨皮質(zhì)高回聲形成特征性的“雙軌征”(典型病例見插頁圖1a)。(2)痛風(fēng)石:超聲上表現(xiàn)為不均勻的低回聲或混合回聲團(tuán)塊,伴或不伴后方聲影(典型病例見插頁圖1b)。(3)骨侵蝕:超聲上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)表面毛糙、不光整,連續(xù)性中斷,局部骨質(zhì)回聲紊亂呈穿鑿樣改變,與周邊組織分界清晰(典型病例見插頁圖1c)。(4)滑膜炎:超聲上呈低回聲或中等回聲,呈團(tuán)塊狀或絨毛狀向關(guān)節(jié)腔內(nèi)凸起,可壓縮性差,能量多普勒超聲可測及不同程度的血流信號(典型病例見插頁圖1d),滑膜炎(PDUS):關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增厚,回聲減低,能量多普勒可見多點狀血流信號分布。

    圖1 痛風(fēng)患者第一跖趾關(guān)節(jié)高頻超聲表現(xiàn)

    表1 超聲分級計分標(biāo)準(zhǔn)

    表2 三組關(guān)節(jié)軟骨超聲表現(xiàn)[例(%)]

    痛風(fēng)組和高尿酸血癥組雙軌征陽性率均明顯高于健康組(P<0.01),痛風(fēng)組與高尿酸血癥組雙規(guī)征陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.937)。痛風(fēng)組痛風(fēng)石陽性率明顯高于高尿酸血癥組和健康組(P<0.01),高尿酸血癥組和健康組痛風(fēng)石陽性率較低,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.889)。痛風(fēng)組骨侵蝕陽性率明顯高于高尿酸血癥組和健康組(P<0.01),高尿酸血癥組和健康組中骨侵蝕陽性率較低(P=0.386)。見表2。

    4 討論

    無癥狀高尿酸血癥是痛風(fēng)的早期階段,隨著血尿酸的逐步升高并超過其飽和度,單尿酸鈉結(jié)晶體便從血液中析出沉積在關(guān)節(jié)軟骨表面或關(guān)節(jié)周圍軟組織,超聲上表現(xiàn)為特異性的雙軌征[12-13]。本研究高尿酸血癥(AH)組雙軌征陽性率約36.21%,痛風(fēng)組雙軌征陽性率約36.96%,兩組患者與健康組相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);不斷沉積的單尿酸鈉結(jié)晶體對關(guān)節(jié)軟骨造成破壞并引起關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥反應(yīng),炎性滲出積聚于關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成積液[14-16],本研究痛風(fēng)組關(guān)節(jié)腔積液陽性率約39.13%,高尿酸血癥(AH)組關(guān)節(jié)腔積液陽性率約48.28%,與健康組相比,無癥狀高尿酸血癥組中雙軌征和關(guān)節(jié)腔積液陽性率明顯增高,兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究表明,單尿酸鈉結(jié)晶體沉積是可逆的,及時而有效的降尿酸治療能清除沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面的結(jié)晶體,對關(guān)節(jié)起保護(hù)作用[7,17]。

    超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法,不僅可以早期診斷沉積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的單尿酸鈉結(jié)晶,而且還能監(jiān)測降尿酸治療的效果,動態(tài)反應(yīng)單尿酸鈉結(jié)晶體沉積的變化[18]。隨著降尿酸治療后結(jié)晶體逐漸減少,聲像圖上表現(xiàn)為雙軌征慢慢模糊直到消失,這對于指導(dǎo)臨床用藥,保護(hù)關(guān)節(jié)功能,改善患者生活質(zhì)量具有重要的意義。

    雙規(guī)征、痛風(fēng)石、骨侵蝕是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特異性超聲表現(xiàn),非特異性征象包括滑膜增生、滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、暴風(fēng)雪征等[19]。單尿酸鈉結(jié)晶體被巨噬細(xì)胞吞噬引起炎癥,結(jié)晶體的吸收不全或反復(fù)吞噬吸收導(dǎo)致組織增生形成痛風(fēng)石[20]。本研究顯示,痛風(fēng)組痛風(fēng)石陽性率達(dá)82.61%,與AH組和健康對照組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。骨質(zhì)侵蝕是痛風(fēng)發(fā)展到一定程度后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞性改變,痛風(fēng)石和結(jié)晶體形成刺激機體產(chǎn)生特異性的酶降解軟骨下基質(zhì)與骨皮質(zhì)造成骨質(zhì)破壞[21-23]。本研究顯示,痛風(fēng)組骨質(zhì)侵蝕陽性率達(dá)69.57%,與AH組和健康對照組差別明顯(P<0.01)。痛風(fēng)石和結(jié)晶體形成后激發(fā)局部炎癥反應(yīng)累及關(guān)節(jié)軟組織,痛風(fēng)急性發(fā)作時常引起滑膜增生、滑膜炎,超聲上呈低回聲或中等回聲,呈團(tuán)塊狀或絨毛狀向關(guān)節(jié)腔內(nèi)凸起,可壓縮性差,能量多普勒超聲可測及不同程度的血流信號(典型病例見圖1d),本研究顯示痛風(fēng)組有20例存在滑膜炎,陽性率達(dá)43.48%,其中18例存在急性期痛風(fēng)臨床表現(xiàn),與AH組和健康對照組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。研究[24]表明,痛風(fēng)的滑膜炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同,常繼發(fā)于單尿酸鈉結(jié)晶體,有效的降尿酸治療能減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥,減少骨質(zhì)侵蝕的風(fēng)險。

    由于無癥狀高尿酸血癥是痛風(fēng)的早期階段,超聲上常常僅表現(xiàn)為雙軌征和關(guān)節(jié)腔積液,通常不伴痛風(fēng)石、骨侵蝕及滑膜炎;而痛風(fēng)患者超聲檢查時也可出現(xiàn)雙軌征、關(guān)節(jié)腔積液,但常伴有痛風(fēng)石、骨侵蝕或肌腱內(nèi)點狀高回聲等,急性發(fā)作時伴有滑膜炎[25-27]。在痛風(fēng)組和AH組的對照分析顯示,雙軌征、關(guān)節(jié)腔積液以及暴風(fēng)雪征在兩組中差別不明顯,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),上述三種征象對于鑒別診斷痛風(fēng)和無癥狀高尿酸血癥意義不大;而痛風(fēng)石、骨侵蝕以及滑膜炎在痛風(fēng)組和AH組陽性率差別明顯(P<0.01),這對于診斷和鑒別診斷痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥有重要意義,雖然無癥狀高尿酸血癥的患者中也可以出現(xiàn)痛風(fēng)石、骨侵蝕及滑膜炎,但是發(fā)生率明顯低于痛風(fēng)患者。

    綜上所述,患者第一跖趾關(guān)節(jié)(MTP1)出現(xiàn)雙軌征、痛風(fēng)石、骨侵蝕、滑膜炎對于臨床診斷痛風(fēng)有意義,而雙軌征和關(guān)節(jié)腔積液則對于臨床診斷無癥狀高尿酸血癥有意義;痛風(fēng)石、骨侵蝕及滑膜炎是鑒別診斷痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥的可靠指標(biāo)。

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    1浙江省湖州市中心醫(yī)院超聲科(徐華軍)、放射科(張惠美)(湖州313000);2蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科(蘇州215000)

    徐華軍,Tel:15967244758;E-mail:734960254@qq.com

    (收稿:2017-02-08修回:2017-04-16)

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