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    終末期直腸癌合并神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征1例

    2017-01-13 21:17:32廖海紅潘月芬
    浙江醫(yī)學 2017年24期
    關(guān)鍵詞:雙下肢神經(jīng)元直腸癌

    廖海紅 潘月芬

    終末期直腸癌合并神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征1例

    廖海紅 潘月芬

    神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurologic syndromes,PNS)是指在無轉(zhuǎn)移性、感染性或代謝性并發(fā)癥時,某些惡性腫瘤在神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的遠隔效應(yīng),可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉等任何部位。PNS是臨床上少見的惡性腫瘤并發(fā)癥之一,主要見于肺癌、乳腺癌、胸腺瘤等[1]?,F(xiàn)將本院收治的1例罕見的終末期直腸癌合并PNS病例報道如下。

    患者男45歲。于本院確診直腸腺癌2年余,曾行術(shù)前同步放化療,后于2014年5月14日行直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)+末端回腸造口術(shù);術(shù)后病理學檢查提示T2N0M0,直腸低分化腺癌,部分為黏液細胞癌;遺傳學檢查提示KRAS基因野生型,BRAF基因野生型。術(shù)后予患者XELOX方案輔助化療,后病情進展,先后予“mFOLFOX6+西妥昔單抗注射液(愛必妥)”及“FOLFIRI+愛必妥”治療及局部放療。2016年10月患者開始出現(xiàn)雙下肢乏力,并逐漸加重,期間于本科經(jīng)對癥支持治療,癥狀有所緩解。2017年1月患者因病情加重再次入住本科,出現(xiàn)雙下肢及左上肢活動障礙,雙下肢不能行走,左上肢握力減退,伴有口齒不清,下顎皮膚麻木,復(fù)視,小便潴溜。查體:神志清,精神軟,消瘦,構(gòu)音障礙,PS評分3分,下頜部觸覺減退,張口受限,伸舌左偏,鼓腮可,額紋對稱,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光放射靈敏,皮膚鞏膜未見明顯黃染,雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上及腹股溝等淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大,心肺聽診無殊;腹平軟,腹部可見一陳舊性手術(shù)瘢痕,全腹無壓痛,肝脾肋下未及,膀胱區(qū)充盈,左上肢活動及雙下肢活動障礙,肌力0級,肌張力減弱,雙下肢Babinski征弱陽性,雙下肢中度水腫。

    輔助檢查結(jié)果如下。2016年10月25日頭顱CT檢查未見明顯異常;右側(cè)頂部頭皮點狀鈣化灶。2016年10月29日腰骶椎MRI檢查提示部分胸腰椎、骶1椎體及附件異常信號,轉(zhuǎn)移考慮(既往已有);L3椎體陳舊性壓縮性骨折考慮;L4~5椎間盤突出,腰椎退變。2016年10月31日腸鏡檢查腸段未見器質(zhì)性病變。2016年11月1日顱腦MRI增強檢查未見明顯異常;右側(cè)上頜竇及蝶竇、左側(cè)乳突炎癥。2016年11月7日本院頸椎MRI增強檢查提示頸胸椎多發(fā)轉(zhuǎn)移首先考慮(既往已有);兩側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移不除外;C6、T2椎體壓縮性改變;C3~4、C4~5及 C5~6椎間盤突出。2016年11月7日肌電圖:神經(jīng)源性損害疾?。ㄖ車窠?jīng)明顯受累)。2016年12月29日腹部增強CT檢查提示直腸吻合口區(qū)腸壁略增厚,盆底筋膜增厚,與2016年9月16日檢查所見基本相仿;腹膜后、雙側(cè)髂血管旁及腹股溝區(qū)淋巴結(jié)顯示,與前相仿;脾大;多發(fā)骨轉(zhuǎn)移征象。2016年11月8日腦脊液檢查:蛋白含量輕度升高,細胞數(shù)正常,IgG升高。2016年11月8日神經(jīng)元抗體檢測:抗神經(jīng)元抗體(抗Hu抗體)及抗小腦Purkinje細胞抗體(抗Yo抗體)陽性。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診,考慮為直腸癌術(shù)后多發(fā)骨轉(zhuǎn)移,PNS。根據(jù)會診意見,建議化療,治療原發(fā)疾病,因患者一般情況較差,不能耐受化療,未予化療;因經(jīng)濟原因拒絕免疫球蛋白、血液置換治療;給予糖皮質(zhì)激素、B族維生素等對癥治療,并繼續(xù)予愛必妥靶向治療,期間神經(jīng)系統(tǒng)癥狀稍有緩解。2017年1月患者經(jīng)上述治療后效果不佳,胸悶、氣促、便秘、張口受限加重,吞咽困難,左上肢及雙下肢肌力0級,疾病進展迅速,后因呼吸衰竭死亡。

    討論臨床上將因腫瘤引發(fā)的,但與原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶無直接關(guān)系的神經(jīng)系統(tǒng)損害而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征,稱之為PNS[1]。目前PNS的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查。近年來隨著對PNS的研究深入,發(fā)現(xiàn)血清或腦脊液中某些特異性抗體也可作為腫瘤相關(guān)疾病的診斷標志[2]。目前臨床診斷PNS主要依靠以下幾點:(1)具有典型的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床癥狀,并且在癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤;(2)非典型的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床癥狀,但只給予腫瘤治療后癥狀減輕或有明顯的改善,首先要排除癥狀自發(fā)性緩解的情況;(3)非典型神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床癥狀,但抗神經(jīng)元抗體(特征性或非特征性)陽性,并且在癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤;(4)典型或非典型神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床癥狀,具有特征性的抗神經(jīng)元抗體(抗 Hu、Yo、CV2、Ri等),但未發(fā)現(xiàn)腫瘤。根據(jù)上述診斷標準,本例患者有直腸惡性腫瘤病史,且具有典型的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀,并且腦脊液中相關(guān)抗體陽性,因此符合PNS診斷。

    目前臨床對PNS確切的發(fā)病機制尚不明確,考慮可能與腫瘤產(chǎn)生某些肽類和抗體有關(guān),自身免疫機制在PNS發(fā)展過程中的作用也越來越受重視;如亞急性小腦變性與抗Yo抗體有關(guān),感覺性神經(jīng)病變與抗Hu抗體有關(guān),肌無力綜合征可能是由神經(jīng)接頭突觸前膜鈣離子通道的自身免疫反應(yīng)有關(guān)[3-4]。PNS的臨床表現(xiàn)主要有眩暈,復(fù)視伴行走不穩(wěn),構(gòu)音不清,四肢麻木乏力,神經(jīng)肌肉痛,甚至活動障礙,或者痛覺減退,排尿障礙或者進行性意識障礙等[5-6]。本例患者診斷時為PNS初期,出現(xiàn)雙下肢及左上肢活動障礙,肌力減退明顯,并出現(xiàn)口齒不清、構(gòu)音障礙、下顎皮膚麻木、復(fù)視、小便潴溜。根據(jù)其臨床表現(xiàn),較易懷疑為腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移所致,如不行相關(guān)檢查如脊柱MRI、顱腦MRI、腦脊液、神經(jīng)相關(guān)抗體等檢測甚至PET-CT等[7],極易出現(xiàn)誤診。

    關(guān)于PNS的發(fā)病率,目前尚無確切資料可供參考。有學者統(tǒng)計,腫瘤合并PNS的發(fā)病率約占腫瘤患者的0.01%,其中以肺癌最為常見,尤其是小細胞肺癌,其次為乳腺癌、宮頸癌及多發(fā)性骨髓瘤等,而由終末期直腸癌導(dǎo)致的PNS報道罕見[1]。本資料提示消化系統(tǒng)惡性腫瘤也可以出現(xiàn)PNS。PNS的出現(xiàn)可在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前,或與腫瘤同時發(fā)現(xiàn),有些也可在腫瘤發(fā)現(xiàn)之后。在腫瘤發(fā)現(xiàn)之后發(fā)生的PNS,提示腫瘤負荷大,疾病迅速進展,預(yù)后極差。

    目前針對PNS尚無特異性的治療手段,其治療主要包括兩方面[7]:(1)通過放化療、手術(shù)等治療原發(fā)癌腫,以清除相應(yīng)的抗神經(jīng)元抗體,阻止對神經(jīng)系統(tǒng)的損害;(2)針對PNS的免疫治療,如大劑量皮質(zhì)激素、免疫球蛋白沖擊療法、血漿置換等,可阻斷對神經(jīng)系統(tǒng)的損害,但這些方法只能暫時緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,有效的治療原發(fā)腫瘤才是治療PNS的根本。本例患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀曾有一段時間緩解。由于患者無法行抗腫瘤治療,病情進展迅速,最后因呼吸衰竭死亡(不能排除PNS累及呼吸系統(tǒng)相應(yīng)神經(jīng)元所致)。

    綜上所述,若臨床實踐中腫瘤患者出現(xiàn)不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征,且一般狀況迅速惡化,影像學上無相應(yīng)病灶,應(yīng)高度警惕PNS,若條件允許可行血液或腦脊液特異性的抗神經(jīng)元抗體檢測加以證實;如晚期腫瘤患者出現(xiàn)PNS,提示預(yù)后不佳,生存期短。在治療上應(yīng)積極治療原發(fā)疾病,免疫治療僅能緩解癥狀,并不能根治PNS。因此,期待臨床探討出更多更有效的方法診治PNS。

    [1] 吉鳳,徐小林.神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(6):667-669.

    [2] Graus F,Delattre J Y,Antoine J C,et al.Recommend diagnosticcritera for paraneoplastic neurological syndromes[J].J NeurolNeurosurg Psychiatry,2004,75(8):1135-1140.

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    [4] 呂虹,吳淵,王利娟,等.抗神經(jīng)元抗體對神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征診斷的意義[J].首都醫(yī)科大學學報,2016,37(4):491-494.

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    [8] 周立新,關(guān)鴻志,劉洪生,等.小細胞肺癌相關(guān)神經(jīng)副腫瘤綜合征的臨床特點及治療[J].中華醫(yī)學雜志,2015,95(37):3023-3026.

    10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1623

    313000 湖州市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

    廖海紅,E-mail:haihonglll@126.com

    2017-07-08)

    李媚)

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