非手術(shù)治療兒童外傷性視神經(jīng)損傷臨床分析

李月禮 張清生

濮陽市第二人民醫(yī)院 河南 濮陽 457000

非手術(shù)治療兒童外傷性視神經(jīng)損傷臨床分析

李月禮 張清生

濮陽市第二人民醫(yī)院 河南 濮陽 457000

目的 分析非手術(shù)治療兒童外傷性視神經(jīng)損傷的臨床特點。方法 選取本院2014-11—2015-11收治的43例(45眼)外傷性視神經(jīng)損傷患兒為本次研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，并對其臨床表現(xiàn)、發(fā)病特征、臨床診斷、臨床治療等進行總結(jié)。結(jié)果 本院所收治的外傷性視神經(jīng)損傷患兒，其發(fā)病原因多為車禍，且視力受損嚴(yán)重，在經(jīng)相應(yīng)治療后，多數(shù)患兒視力有所恢復(fù)。結(jié)論 針對兒童外傷性視神經(jīng)損傷，應(yīng)及早診斷、及早治療，確保治療效果，改善其預(yù)后。

外傷性視神經(jīng)損傷；兒童；非手術(shù)

外傷性視神經(jīng)損傷對兒童的視力水平影響極大，加之兒童正處于身體成長期，因此若醫(yī)治不當(dāng)，會對其視力功能造成永久性損傷[1]。近年來，隨著交通事故的不斷增加，由此引發(fā)的外傷性視神經(jīng)損傷病例亦逐漸增多，其中低齡兒童數(shù)量呈明顯的增長趨勢，并且在臨床診斷與治療上較青少年及成年人困難[2]。由于兒童本身自述能力偏弱，因此其視力損傷在早期不易被察覺，加之外傷性視神經(jīng)損傷多伴隨有顱腦外傷，因此在進行外科急救時，常會忽略視神經(jīng)功能的損傷，以致于視力損傷無法在最佳時機得到醫(yī)治，并造成兒童視力功能的永久性損傷[3]。本文選取43例(45眼)外傷性視神經(jīng)損傷患兒為研究對象，分析非手術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取本院2014-11—2015-11收治的43例(45眼)外傷性視神經(jīng)損傷患兒為本次研究對象，其中男31例(32眼)，女12例(13眼)，年齡3～10(7.4±2.1)歲，單眼41例，雙眼2例。對所有患兒進行視力、瞳孔、裂隙燈及影像學(xué)檢查，確定其為外傷性視神經(jīng)損傷。均經(jīng)CT或MRI排除視神經(jīng)管骨折情況，均為非手術(shù)治療病例。

1．2 致傷原因 爆炸致傷5例(11.63%)，高空跌墜致傷4例(9.30%)，彈弓致傷5例(11.63%)，自行車摔傷所致3例(6.98%)，嬉戲打鬧而誤傷6例(13.95%)，車禍而致傷(汽車、電動車)20例(46.51%)。

1．3 就診時間及就診時視力

1．3．1 就診時間：所有患兒傷后來院就診時間1～48 d。傷后7 d來院就診29例(67.44%)，傷后7～28 d 13例(30.23)，傷后28 d后1例(2.33%)。

1．3．2 就診視力：就診時無光感者27例(62.79%)；光感0～0.1者13例(30.23%)，光感0.1～0.3者2例(4.65%)，光感>0.3者1例(2.33%)。

1．4 視力受損情況及并發(fā)癥 21例患兒出現(xiàn)瞳孔對光反射遲鈍、視力下降嚴(yán)重、間接對光反射遲鈍等情況，4例視神經(jīng)盤有輕度水腫，另3例為嚴(yán)重水腫。就診時間在傷后2周者，視神經(jīng)盤均有明顯變淺、變白趨勢，視覺誘發(fā)電位存在不同程度的異常。本研究中21例患兒有顱腦外傷(48.84%)；顱腦外傷合并昏迷者11例(25.58%)；另3例視神經(jīng)管骨折(6.98%)；顱骨骨折3例(6.68%)。

1．5 臨床治療 給予所有患兒神經(jīng)營養(yǎng)劑+血管擴張劑+脫水劑+皮質(zhì)類固醇+維生素B+能量合劑進行治療。外傷早期需給予大量皮質(zhì)類固醇治療，并以7 d為1個療程。對于視神經(jīng)管骨折患兒，需行視神經(jīng)管減壓術(shù)治療。

2 結(jié)果

對所有患兒進行為期6個月的隨訪觀察，21例患兒視力明顯提升，占48.84%。在無光感的27例患兒中，視力恢復(fù)至光感0～0.1者5例，占18.52%；視力仍為無光感者22例，占81.48%。在有光感的16例患兒中，視力顯著提升者13例，占81.25%，視力無改變甚至下降者3例，占18.75%。無光感視力恢復(fù)的病例均為傷后7 d內(nèi)開始治療者；有光感視力提高的病例中7 d內(nèi)開始治療者10眼；7 d后開始治療者4例。

3 討論

3．1 發(fā)病機制 外傷性視神經(jīng)損傷指的是視神經(jīng)受到來自外界力量的破壞而造成的一種損傷，一般分為直接損傷與間接損傷[4]。外傷可直接引起部分視神經(jīng)受損，而后引發(fā)視網(wǎng)膜節(jié)細胞(retinal ganglion cell，RGC)退化死亡，推測因撞擊或其所引發(fā)的缺血，讓固定于視神經(jīng)管內(nèi)的視神經(jīng)發(fā)生水腫。由于神經(jīng)管壁限制，腫脹會進一步引起組織缺血，造成更多的RGC死亡[5]。其中直接損傷指的是因外傷所形成的骨折、血腫等對人體的視神經(jīng)及血管造成壓迫、損害等，主要包括視神經(jīng)鞘與鄰近空腔的出血性壓迫、視神經(jīng)挫傷以及視神經(jīng)斷裂等。此種情況下，患兒在遭受外傷的同時多會立即失明[6]。而間接損傷是指經(jīng)眼球、骨質(zhì)傳遞至視神經(jīng)進而造成視神經(jīng)出現(xiàn)損傷，多為外傷后其非擴張性管內(nèi)段視神經(jīng)出現(xiàn)腫脹性改變或血管出現(xiàn)痙攣等。此種情況下，將會失去部分視力，部分嚴(yán)重者甚至?xí)繂适В以擃悡p傷既可以是暫時性的亦可以是永久性的[7]。間接損傷中，視力喪失既可以同外傷同時發(fā)生，亦可以延遲出現(xiàn)，主要由患兒受傷部位及間接損傷程度而定。

3．2 兒童外傷性視神經(jīng)損傷特點 本研究中，兒童外傷性視神經(jīng)損傷尤以車禍所致最多。在車禍及摔傷中，兒童多為頭部觸底，因此其多伴有不同程度的顱腦外傷，部分嚴(yán)重者亦會出現(xiàn)意識喪失、昏迷等情況，而在其救治過程中，往往以顱腦外傷的治療為主，再加上其眼眶周圍外傷使得其眼瞼部位出現(xiàn)腫脹、眉弓上方皮膚受損，使得在完成腦外傷治療后忽略了對視力的檢查。多數(shù)外傷性神經(jīng)損傷患兒為病情穩(wěn)定后才意識到視力減退、喪失等情況，因此，錯過了最佳治療時機，加上兒童表述能力偏弱，檢查時好動，診斷配合度較差，即使有視力損傷也難以被診斷清楚。這就要求醫(yī)務(wù)人員必須重視對頭部外傷患兒的檢查，對其視力情況進行檢測，以確保做到視神經(jīng)損傷的及時診斷與治療。

3．3 臨床診斷 外傷性視神經(jīng)病變兒童多有典型的頭部外傷史或全身系統(tǒng)性損傷，而其最主要的臨床病癥是視力下降、喪失等。本研究中43例外傷性視神經(jīng)損傷患兒中，就診時無光感者及光感0～0.1者占絕大多數(shù)。針對兒童外傷性視神經(jīng)損傷的特點，瞳孔對光反應(yīng)及眼底檢查并無十分理想效果，而視覺誘發(fā)電位檢查則能夠提供較好的臨床診斷依據(jù)。有研究指出，視覺誘發(fā)電位波形消失者視力恢復(fù)的可能性小，而波形存在者恢復(fù)部分視力可能性較大，同樣的影像學(xué)檢查可為兒童外傷性視神經(jīng)損傷提供有價值的診斷依據(jù)，可作為選擇手術(shù)治療的指標(biāo)。

3．4 臨床治療 現(xiàn)階段關(guān)于兒童外傷性視神經(jīng)損傷的治療主要以藥物及手術(shù)為主。外傷性視神經(jīng)損傷可導(dǎo)致局部挫傷后缺血、出血、水腫、壞死、視神經(jīng)震蕩等情況，而糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可促進局部視神經(jīng)血液循環(huán)，降低血管痙攣，減輕組織水腫[8]?？艄枪钦塾袩o壓迫視神經(jīng)是選擇手術(shù)的指標(biāo)，通過CT或MRI檢查所有患兒皆無視神經(jīng)受壓征象，故采用大劑量糖皮質(zhì)激素、高滲脫水劑、血管擴張劑及神經(jīng)營養(yǎng)類藥物進行治療，以減輕視神經(jīng)炎癥水腫，改善血液循環(huán)，加強視神經(jīng)營養(yǎng)，促進視神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。對合并顱腦損傷者，如有視力喪失，瞳孔直接光反應(yīng)遲鈍或消失，CT或MRI檢查提示視神經(jīng)管骨折和視神經(jīng)損傷，應(yīng)在顱腦手術(shù)同時行視神經(jīng)管開放；對單純視神經(jīng)管區(qū)損傷壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)盡早施行視神經(jīng)減壓開放術(shù)，手術(shù)越早，術(shù)后視力恢復(fù)有效率越高[10]。

綜上所述，針對兒童外傷性視神經(jīng)損傷，應(yīng)及早診斷、及早治療，確保治療效果，改善其預(yù)后。

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[2] 宋航．中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性視神經(jīng)挫傷的臨床觀察研究[J]．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33(5)：534-536．

[3] 劉云霞．非手術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷40例臨床觀察[J]．長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，27(6)：449-451．

[4] 羅自宜，韓楊云，陳仲榮，等．外傷性視神經(jīng)損傷的診斷治療[J]．四川醫(yī)學(xué)，2011，32(10)：1 614-1 615．

[5] 王安國．外傷性視神經(jīng)病變與類固醇治療[J]．中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15(3)：149-151．

[6] 寇亞．外傷性視神經(jīng)損傷術(shù)后效果及視力預(yù)后影響因素分析[J]．臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，15(2)：165-168．

[7] 王斌，呂頌誼．中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性視神經(jīng)挫傷30例臨床觀察[J]．浙江中醫(yī)雜志，2011，46(8)：590-590．

[8] 鄭姣，王平，楊慶國，等．外傷性視神經(jīng)病變致傷原因及視力預(yù)后的多因素分析[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2015，32(2)：73-74．

[9] 王秋紅，魏銳利．外傷性視神經(jīng)損傷發(fā)病機制及治療進展[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2016，15(2)：190-192．

[10] 溫蘭英，黃建國，謝莉萍，等．雙側(cè)外傷性視神經(jīng)損傷的手術(shù)療效評估及護理研究[J]． 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2015，21(4)：451-454．

(收稿2016-12-25)

Clinical analysis of non-operative treatment of traumatic optic neuropathy in children

LiYueli，ZhangQingsheng

TheSecondPeople'sHospitalofPuyang，Puyang457000，China

Objective To analyze the clinical characteristics of non-operative treatment of traumatic optic neuropathy in children．Methods A total of 43 children (45 eyes) who were hospitalized with traumatic optic neuropathy from November 2014 to November 2015 were analyzed retrospectively．The clinical manifestations，incidence features，clinical diagnosis and clinical treatment were summarized．Results Traffic accident was the main reason of the traumatic optic neuropathy．The visual impairment was usually severe．After the treatment，the vision of most children was improved．Conclusion The traumatic optic neuropathy of children should be diagnosed and treated early so that the prognosis could be improved．

Traumatic optic neuropathy；Children；Non-operative

李月禮，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：眼底病眼外傷。E-mail：85452997@qq.com

R779.12

A

1673-5110(2017)12-0044-02