逆行射精誤診72例分析＊

趙良運 毛曉鵬 李曉云 涂響安 畢永祥 趙 亮 王 田 徐萬超＊＊

1. 云南省第一人民醫(yī)院（昆明理工大學附屬醫(yī)院）泌尿外科（昆明，650032）；2. 中山大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科；3云南省第一人民醫(yī)院（昆明理工大學附屬醫(yī)院）康復科

逆行射精誤診72例分析＊

趙良運1毛曉鵬2李曉云3涂響安2畢永祥1趙 亮2王 田1徐萬超1＊＊

1. 云南省第一人民醫(yī)院（昆明理工大學附屬醫(yī)院）泌尿外科（昆明，650032）；2. 中山大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科；3云南省第一人民醫(yī)院（昆明理工大學附屬醫(yī)院）康復科

目的 探討分析逆行射精（RE）發(fā)病率、臨床誤診原因及診治方法。方法 回顧性分析2004年9月至2016年2月間昆明理工大學附屬醫(yī)院（云南省第一人民醫(yī)院）泌尿外科和中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科門診、住院部收治初步診斷“梗阻性無精子癥"患者中RE患者的臨床資料。結(jié)果 847例經(jīng)病史、體檢、精液常規(guī)檢查初步診斷“梗阻性無精子癥"患者中72例（8.5%）經(jīng)詳細問診及精液、射精后尿液檢查證實為RE，所有患者都在來我院就診前未考慮或被其他醫(yī)生告知“RE”可能，其中69例無尿頻、尿急、排尿不適、射精痛、血精等不適，3例曾有尿頻、尿急、排尿不適、射精痛等不適；51例精液量正常（≥2mL），6例射精后尿液中僅見少于10個/HP的精子。結(jié)論 RE是男性不育癥中極易被忽視和誤診的病因，所有考慮診斷“梗阻性無精子癥”（尤其“先天性梗阻性無精子癥”）的患者應重視檢測射精后尿液中有無精子，以免將RE誤診誤治。對于患者仍需個體化的方案治療。

逆行射精; 不育, 男性; 誤診; 無精子癥

無精子癥是男性不育癥最嚴重的病因之一，給夫妻雙方造成巨大痛苦，更給家庭、社會帶來隱患。無精子癥病因中，逆行射精（Retrograde Ejaculation，RE）屬于較少見的病因，患者性生活能達到高潮，并有射精動作和性快感[1]。由于RE患者睪丸發(fā)育良好，有射精的欣快感、無特殊疼痛不適，也不影響夫妻的性生活，患者難以察覺到異常；而精子自后尿道逆行進入膀胱，精液中無精子，更使得患者就診時臨床表現(xiàn)及常規(guī)精液檢查與“梗阻性無精子癥”類似，RE臨床上常被誤診為“梗阻性無精子癥”，甚至進行睪丸活檢、輸精管道復通手術(shù)、輔助生育等不必要的有創(chuàng)性診治、操作。本研究自2004年9月至2016年2月間門診、住院部共收治經(jīng)病史、體檢、精液常規(guī)檢查初步診斷“梗阻性無精子癥"的患者 847例，其中72例經(jīng)射精后尿液檢查等證實為逆行射精，足見該病易被忽視和誤診，今將我們的經(jīng)驗與同道分享。

臨床資料

本研究由中山大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科和云南省第一人民醫(yī)院（即昆明理工大學附屬醫(yī)院）泌尿外科完成。

一、患者入選條件

1. 病史：患者初診為“無精子癥”的育齡男性，即：婚后有正常、不避孕的性生活2年以上，經(jīng)3次以上的精液常規(guī)檢查皆診斷為“無精子癥”的男性不育癥患者并經(jīng)檢查排除配偶（女方）不育的因素。患者需提供詳細既往的泌尿生殖系疾病史，排除結(jié)核、腮腺炎病史。

2. 體格檢查：患者男性第二性征明顯，陰莖以及至少一側(cè)睪丸、附睪和輸精管經(jīng)仔細觸診正常。

3. 實驗室輔助檢查：性激素（FSH、LH及雄激素等）檢測正常，精液常規(guī)檢查顯示“無精子”。

4. 影像學檢查：患者的無創(chuàng)性檢查（TRUS、MRI）等，其中經(jīng)直腸高頻B型超聲波檢查（TRUS）應用最廣，主要用于排除明顯擴張的精囊、擴張的射精管近段、擴張段和狹窄段交界處的鳥嘴狀結(jié)構(gòu)、精阜內(nèi)或射精管鈣化結(jié)石形成、在近精阜中線或偏離中線處囊腫等需與射精管梗阻鑒別的情況。

二、逆行射精診斷

1. 詳細問診：經(jīng)患者、配偶證實性生活達到性高潮時有射精動作和性快感，有自尿道口排出的精液。由此排除射精困難、不射精、干性射精等射精障礙的患者，經(jīng)仔細附睪和輸精管觸診排除生殖系結(jié)核病史。

2. 精液、射精后尿液檢查：患者在檢查精液常規(guī)前排空膀胱尿液，性交或手淫射精并取精液樣本后立即排尿，收集精液和射精后尿液，離心處理后檢查精子和（或）果糖定性。如射精后尿液中出現(xiàn)精子和（或）果糖定性為陽性可診斷為逆行射精。

結(jié) 果

本研究自2004年9月至2016年2月間門診、住院部共經(jīng)精液常規(guī)檢查初步診斷“梗阻性無精子癥"患者 847例。所有患者排除泌尿生殖系結(jié)核診斷、腮腺炎病史，經(jīng)詳細體檢排除輸精管、生殖器先天發(fā)育異常，并經(jīng)完善精液常規(guī)、精漿生化、射精后尿液檢查。其中72例經(jīng)詳細問診及精液、射精后尿液檢查證實為逆行射精，所有患者都在我院就診前未考慮或被其他醫(yī)生告知“逆行射精”可能，其中69例無尿頻、尿急、排尿不適、射精痛、血精等不適，3例曾有尿頻、尿急、排尿不適、射精痛等不適，經(jīng)外院診斷“前列腺炎”給予“抗炎”治療后緩解；51例精液量正常（≥2mL），6例僅見少于10個/HP的精子。

討 論

一、逆行射精和其易誤診的原因

育齡期夫婦同居2年以上未懷孕需考慮不育癥，隨工業(yè)化程度的提高和生活方式的改變，不育癥的發(fā)病率從上世紀60年代的7%～8%上升到近年的15%～20%，其中近50%為男性原因[1,2]。無精子癥根據(jù)致病因素的位置，可分為睪丸前性、睪丸性和睪丸后性，梗阻性無精子癥屬于睪丸后性男性不育癥，其發(fā)生范圍可為精子輸送管道全程，即：附睪（含睪丸輸出小管）、輸精管、射精管及精囊腺[3,4]。RE是一種相對少見的男性不育癥病因[5,6]，指患者性欲正常、陰莖能正常勃起和性交、有射精動作和高潮感受，但精液逆向射入膀胱的一種病癥，又稱逆射精或后向性射精，據(jù)報道國人男性RE的發(fā)病率約為 1%～4%[7,8]。RE所致不育約占不育人群的 0.3%～2%[9]，臨床上極易與梗阻性無精子癥混淆，據(jù)報道被誤診為梗阻性無精子癥的比例可達 18%[9,10]。RE易被忽視，因患者性生活能達到高潮，并有射精動作和性快感，可有較少量精液從尿道口排出，但精子自后尿道逆行流入膀胱，往往需經(jīng)?？漆t(yī)生對此問題有所警醒并行針對性檢查才被發(fā)現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示雖然RE在初診為“無精子癥”的男性不育癥患者中占8.5%（72/847例），但所有患者在本院確診前都未考慮或被其他醫(yī)生告知“逆行射精”可能，可見其誤診、漏診率之高。

正常的射精活動包括：（1）泄精 即前列腺液、精囊液和精子排入后尿道；（2）射精 后尿道的精液經(jīng)尿道外口射出體外，此時尿道內(nèi)口即膀胱內(nèi)括約肌應關(guān)閉且外括約肌放松[11]。若射精時內(nèi)括約肌松弛、外括約肌收縮或因前列腺炎、精囊炎等引起精阜肥大充血，或遠端尿道嵴黏膜由于陰莖勃起時尿道海綿體的脹大，縮小了前尿道的空間，可使聚集在尿道前列腺部的精液,逆行至后尿道,并進入膀胱，則形成RE。若精囊液和精子完全逆行進入膀胱，患者精液量、果糖含量常明顯少于常人，臨床醫(yī)生易將之與射精管梗阻性無精子癥混淆[12]；但部分患者性交時前列腺液能順利從尿道排出，且量接近正常，則易被忽視RE的可能,如本研究中的51例（70.83%）RE患者精液量就正常（≥2mL），導致曾被多家?？漆t(yī)院依據(jù)病史、體檢、精液常規(guī)診斷梗阻性無精子癥，到本院后經(jīng)射精后尿液檢查才確診。分析其原因可能為尿道內(nèi)括約肌和尿道外括約肌協(xié)調(diào)功能發(fā)生障礙,導致射精剛開始時膀胱內(nèi)壓力小于前尿道部位的壓力,使射出的部分精液射入膀胱內(nèi)，之后隨著尿道內(nèi)括約肌的收縮和（或）尿道外括約肌的松弛,膀胱內(nèi)壓力相對高于前尿道壓力，使后一部分精液（主要是前列腺液）從前尿道射出。且如我們既往報道[12]，受目前國內(nèi)檢測技術(shù)不統(tǒng)一等因素影響，精漿果糖檢測并不能作為我國男性無精子癥患者的指導性診斷依據(jù)。

二、 逆行射精的病因

RE病因復雜，既往研究報道的主要有以下情況：（1）解剖性因素 如先天性寬膀胱頸、射精管開口異常、尿道瓣膜癥、膀胱憩室、先天性脊柱裂等，或前述的精阜肥大[13]、 尿道前列腺部腫物[14]都可致RE。此外，外傷、手術(shù)并發(fā)癥（如前列腺電切術(shù)）、后尿道損傷、精阜增生及炎癥、外傷性甚至炎癥性尿道狹窄等，如本組研究中的3例RE患者就曾有尿頻、尿急、排尿不適等“前列腺炎”癥狀；（2）神經(jīng)性因素 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)和直、結(jié)腸手術(shù)等損傷到神經(jīng)，有報道經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后逆行射精的發(fā)生率較高[15]；糖尿病、脊髓損傷、腮腺炎并發(fā)睪丸炎[7,16]、嗜鉻細胞瘤也都有可引起RE的報道[17]；（3）藥物性因素 抗精神病藥物、抗憂郁藥物、抗高血壓藥物、腎上腺素能受體阻滯劑等都可能誘發(fā)RE；（4）特發(fā)性因素 可排除上述原因，無明確病因的原發(fā)性RE[2,18]。其中繼發(fā)性RE病因多可經(jīng)仔細問診、體查發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡；而對男科、生殖科醫(yī)師干擾最大的仍是各種缺少臨床表現(xiàn)、對患者生活無明顯影響的各類先天性、原發(fā)性RE。

三、逆行射精的治療

至于RE的治療，能解決病因恢復正常射精功能屬于理論上的最佳治療選擇。但事實上，就男性射精功能障礙而言，許多患者病因不明，本研究中69例（95.83%）患者無任何不適，就屬于病因不明類，進而易導致治療、療效難以確定，現(xiàn)行RE的治療目的主要是恢復順行射精功能或通過輔助生殖技術(shù)解決患者生育要求。治療RE的具體方法很多，可根據(jù)病因選擇單一的藥物治療、手術(shù)治療、行為治療、人工授精、中醫(yī)中藥治療、IVF-ET 或 ICSI 等方法，也可幾種方法聯(lián)合應用[19,20]。目前常用的有以下方法：

1. 藥物治療：（1）腎上腺素能相關(guān)藥物，常用的有偽麻黃堿、麻黃素、左旋多巴、丙咪嗪等。偽麻黃堿、麻黃素是腎上腺素能興奮劑，可興奮腎上腺素受體，增加膀胱內(nèi)括約肌的關(guān)閉能力。左旋多巴可刺激大腦皮層的興奮，有助于提高射精效果。據(jù)報道[18,21]聯(lián)合使用選擇性外周 α1腎上腺素能受體激動劑及左旋多巴治療逆行射精有較好的效果治療；也有報道[22,23]加用三環(huán)類抗抑郁藥—丙咪嗪增強腎上腺素能活性效果更佳；（2）抗膽堿能藥物：如溴苯吡胺、苯吡丙胺等利用其降低副交感神經(jīng)的興奮性，相對增強膀胱頸部括約肌的張力；（3）中醫(yī)中藥：更注重標本兼治[20]，有報道逍遙散加減[24]、暢脈膠囊[25]以及金鎖固精丸[22]等治療RE有一定的優(yōu)勢，但中醫(yī)治療RE理論復雜，多為傳統(tǒng)方劑增減，臨床泌尿外科及男科大夫多難以掌握和驗證。

2. 手術(shù)治療：主要糾正引起RE的明顯解剖異常，諸如膀胱瘢痕切除膀胱頸重建等恢復膀胱頸部的完整性、經(jīng)尿道電切增大的精阜治療精阜增大引起的逆行射精，有報道尿道擴張術(shù)對前尿道狹窄所致的RE有一定作用[26]。

3. 行為治療：早期曾有人報道采用性交前排空膀胱，口服碳酸氫鈉使尿液堿化，射精后立即向陰道內(nèi)排尿，因而獲得受孕，但后繼報道較少。

4. 人工授精：人工授精是治療RE常用的輔助生育方法[6,19]，常采用堿化膀胱尿液收集精子體外處理后行人工授精，該方法技術(shù)相對成熟、操作簡單。有報道[5,27]該法治療逆行射精導致的不育癥，總?cè)焉锫?4%，周期妊娠率 26%，孕期經(jīng)過順利。采集精子法包括導管插入和直接膀胱排空法，有報道[28]推薦采用密度梯度離心法收集逆行射精患者尿液中的精子實施人工授精，方法簡單、快捷有效，還有報道認為患者射精后直接將尿液排入培養(yǎng)液中，尿液量難以把握，且有增加污染的可能性，故主張配偶適當應用抗生素以預防宮腔內(nèi)感染，或建議膀胱沖洗、將葡萄糖溶液注入逆行射精患者的膀胱內(nèi)替代尿液回收精子，減少尿液對精子活動能力及受精能力的干擾，使其接近無菌狀態(tài)。

5. IVF-ET 或 ICSI：即體外受精-胚胎移植或卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)?；颊呷绻占硬粔蜃鋈斯な诰蚨啻稳斯な诰≌?，可采用 IVF-ET 或ICSI[5,20]，效果也較好。本研究中的RE患者中15例（20.83%）選用麻黃素、左旋多巴、丙咪嗪及中藥等藥物治療，僅8例復查精液中尋及精子，其余57例選擇了到生殖科行人工授精治療。

此外，既往研究中，我們也曾發(fā)現(xiàn)對施行了經(jīng)尿道射精管電切開、輸精管顯微吻合及輸精管附睪吻合術(shù)后患者常規(guī)精液檢查未見到精子[4,12]，手術(shù)后滿1年后仍未從精液中尋及精子則判斷為復通失敗，但經(jīng)復習文獻后反思，應當對患者檢查射精后尿液中是否出現(xiàn)精子和果糖才可避免患者兼有逆行射精，這才能真實反映手術(shù)的效果，但遺憾的是目前國內(nèi)外都罕見該類報道。因此對已施行梗阻性無精子癥復通術(shù)后的患者復查時應排除逆行射精。

結(jié) 論

逆行射精是男性不育癥中極易被忽視和誤診的病因，所有考慮診斷“梗阻性無精子癥”，尤其“先天性梗阻性無精子癥”的患者應重視檢測射精后尿液中有無精子，以免誤診誤治，具體的逆行射精患者仍需個體化的方案治療。

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（2017-04-15收稿）

Diagnostic errors analysis of retrograde ejaculation (72 cases reported)＊

Zhao Liangyun1, Mao XiaoPeng2, Li Xiaoyun3, Tu Xiangan2, Bi Yongxiang1, Zhao Liang2, Wang Tian1, Xu Wanchao1＊＊
1.Department of Urology, the First People's Hospital of Yunnan Province (Medical College of Kunming University of Science and Technology), Kunming 650032, China; 2. Urology Department of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University; 3. Department of Rehabilitation, The First People's Hospital of Yunnan Province（Medical College of Kunming University of Science and Technology）

Xu Wanchao, E-mail: 2658254313@qq.com

Objective To investigate the incidence rate, diagnostic method, reason of diagnostic errors and therapeutic method on retrograde ejaculation. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of patients, who were confirmed as retrograde ejaculation (RE) in Urology Surgery of the First People's Hospital of Yunnan Province and the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, between September, 2004 and February, 2016. All patients were primarily diagnosed as obstructive azoospermia based on their clinical manifestation and routine semen examination. Results For all 847 patients diagnosed as obstructive azoospermia, we further checked their clinical manifestation, physical examination and routine semen examination, and identified 72 patients (8.5%) as retrograde ejaculation(RE) based on detailed interrogation, semen examination and uronoscopy just after ejaculation. All the 72 patients were never been told the possibility of RE from other doctors before. Three cases of 72 patients had ever felt urinary frequency, urgent micturition, urinary malaise or painful ejaculation, while the other 69 patients hadn't any indisposition, 51/72 patients had normozoospermia（≥2mL)，6/72 patients had less than 10 spematozoas viewable in a high power field in uronoscopy just after ejaculation. ConclusionRetrograde ejaculation is one cause of male infertility, which is easily been neglected and misdiagnosed. All the patients who had been diagnosed as obstructive azoospermia (especially geneogenous obstructive azoospermia) should detect the urine just after ejaculation. And individual therapeutic schedule should be made for specific patient.

retrograde ejaculation; infertility, male; diagnostic errors; azoospermia

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.04.009

R 698.2

資助： 云南省醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)設(shè)研究機構(gòu)科研項目(2016NS210，2014NS251)及云南省省級人培項目（KKSY201360115）資助＊＊

，E-mail: 2658254313@qq.com