馬曉昌教授治療心血管疾病的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

馬曉昌教授治療心血管疾病的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)

王曉婧，馬曉昌

心血管疾??；名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；馬曉昌

馬曉昌教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)2科的主任醫(yī)師，師承陳可冀院士，在心血管疾病的治療方面效果顯著，具有獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)。馬曉昌主任診治心血管疾病以中西醫(yī)結(jié)合為特點(diǎn)，中醫(yī)與西醫(yī)療效均佳，廣受病人好評。本文結(jié)合臨床案例，總結(jié)馬曉昌教授治療高血壓病、慢性心力衰竭以及不穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)與治療特點(diǎn)。

1 高血壓病的治療

1.1 肝陽上擾，風(fēng)痰阻竅證 以半夏白術(shù)天麻湯與天麻鉤藤飲為主方加減是馬曉昌主任治療高血壓病病人的經(jīng)驗(yàn)方，效果顯著。其藥物及劑量常為：法半夏10 g，炒白術(shù)15 g，天麻15 g，鉤藤30 g，陳皮10 g，麩炒薏苡仁30 g，車前草30 g，生杜仲15 g，川牛膝15 g，桑葉10 g，菊花15 g，黃芩10 g，生地15 g，首烏藤30 g，葛根24 g，白芷12 g，川芎12 g，茵陳10 g，龍膽10 g，夏枯草15 g。

按：半夏白術(shù)天麻湯為化痰熄風(fēng)的方劑，出自《醫(yī)學(xué)心悟》。功用為化痰熄風(fēng)，健脾祛濕。主治風(fēng)痰上擾證。本證由于脾濕生痰，濕痰雍遏，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾清空所致。癥見眩暈，頭痛，胸膈痞悶，惡心嘔吐，舌苔白膩，脈弦滑。《醫(yī)學(xué)心悟·卷四》云：“眩，謂眼黑，暈者，頭旋也，古稱頭眩眼花是也”。天麻鉤藤飲為治風(fēng)劑，功用：平肝熄風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎。主治：肝陽偏亢，肝風(fēng)上擾證。本證由肝腎不足，肝陽偏亢，生風(fēng)化熱所致。癥見頭痛，眩暈，失眠多夢，或口苦面紅，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。因鉤藤富含生物堿成分，久煎破壞其有效成分。馬曉昌教授每日雖工作繁重，仍細(xì)致入微，每每耐心叮囑病人此藥需要后下，即在其他藥物煎沸5 min～10 min后放入。

此方劑也體現(xiàn)了馬曉昌教授的常用藥對，簡述如下：①車前草、薏苡仁。車前草、薏苡仁同用，利濕給濕邪以出路。②杜仲、牛膝。杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎，因病人常為肝腎陰虛，肝陽上亢之證。牛膝活血痛經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利水通淋，引火(血)下行。③葛根、川芎、白芷。葛根、白芷、川芎合用為治療頭痛的要藥，但其歸經(jīng)不同，方中川芎辛溫香竄，為血中氣藥，上行頭目，是治諸經(jīng)頭痛之要藥，善于祛風(fēng)活血而止頭痛，治少陽、厥陰經(jīng)頭痛(頭頂或兩側(cè)頭痛)，白芷善于治陽明經(jīng)頭痛，(前額及眉棱骨痛)葛根味甘、辛、涼，歸脾胃經(jīng)。功效解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽止瀉，可治療表證發(fā)熱，項(xiàng)背強(qiáng)痛，且葛根用量常為白芷的倍數(shù)。④茵陳、龍膽、夏枯草。茵陳為利濕退黃之藥，可清利濕熱，利膽退黃，龍膽為清熱藥，清熱燥濕，瀉肝膽火，夏枯草亦為清熱藥，能清熱瀉火，明目，散結(jié)消腫，三藥合用，共奏清肝膽熱之功效。

1.2 痰瘀互結(jié)證 病人，女性，67歲，高血壓5年余，此次就診主因陣發(fā)性頭暈頭痛1周，口干口渴，口苦，晨起刷牙時(shí)有惡心的癥狀，腹部脹滿。舌紅苔黃厚膩，舌尖紅，舌下系脈怒張。西醫(yī)診斷：高血壓；中醫(yī)診斷：眩暈。給予黃連溫膽湯與血府逐瘀湯合方。具體方藥如下：黃連10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，法半夏10 g，生甘草6 g，枳實(shí)10 g，竹茹6 g，郁金10 g，延胡索12 g，石菖蒲10 g，瓜蔞30 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，赤芍12 g，生地15 g，桔梗10 g，蓮子心6 g。

按：黃連溫膽湯為馬曉昌教授常用化痰之方，其為二陳湯再加以黃連、枳實(shí)、竹茹。二陳湯功用燥濕化痰，理氣和中。主治濕痰證?？人蕴刀啵滓卓?，惡心嘔吐，胸膈痞悶，肢體困重，或頭眩心悸，舌苔白滑或膩，脈滑。溫膽湯功用理氣化痰，和胃利膽。主治膽郁痰擾證。膽怯易驚，頭眩心悸，心煩不眠，夜多異夢；或嘔惡呃逆，眩暈，癲癇。均為祛痰之劑，二者均對舌苔黃膩，中下焦?jié)駸岬牟∪擞葹檫m宜。

血府逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，是王清任創(chuàng)制的活血化瘀名方，與通竅活血湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯共稱五逐瘀湯。本方功用為：活血化瘀，行氣止痛，主治胸中血瘀癥?！夺t(yī)林改錯(cuò)》述及：“頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里熱(名曰燈籠病)，瞀悶，急躁，夜睡夢多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝氣病，干嘔，晚發(fā)一陣熱”。加減：舌尖紅，舌為心之苗。且根據(jù)舌部診斷，舌尖屬于心。馬曉昌教授常予蓮子心6 g去心火，因蓮子心富含生物堿，囑其后下，防治其有效成分久煎被迫壞。郁金、延胡索為行氣之藥，氣行則血行。

2 慢性心力衰竭的治療

黃芪生脈飲為馬曉昌教授治療慢性心衰病人的慣用方劑，該方對慢性心衰病人療效極佳，適宜長期服用，預(yù)防心衰的再次發(fā)作。其方組成為：生黃芪45 g，太子參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，桂枝6 g，當(dāng)歸12 g，肉蓯蓉12 g，丹參30 g，雞血藤30 g，水紅花子10 g，椒目10 g，澤蘭10 g，車前草30 g，葶藶子15 g，豬苓30 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，分心木10 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，紅景天20 g，焦三仙30 g，雞內(nèi)金15 g，巴戟天10 g。

按：生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，見《醫(yī)學(xué)啟源》卷下：“補(bǔ)肺氣不足”，其用法為長流水煎，不拘時(shí)服。功用：益氣生津，斂陰止汗。黃芪，味甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，為補(bǔ)中益氣要藥，具有補(bǔ)氣健脾，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，利尿消腫，脫毒升肌的功效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》稱其“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣(即宗氣)下陷”。

此方劑體現(xiàn)的馬曉昌教授常用藥對有：①當(dāng)歸、肉蓯蓉同用，溫潤通便，為治療老年人便秘的常用藥對。②丹參、雞血藤同用，為陳可冀院士的經(jīng)驗(yàn)藥對，活血效果佳。③水紅花子與椒目同為活血利水藥。④澤蘭、 車前草、葶藶子、豬苓、茯苓同用利水效果好。此外，炒白術(shù)較生白術(shù)健脾效果更強(qiáng)，焦三仙與雞內(nèi)金同用，為焦四仙，對老年人消化功能不好有幫助，巴戟天補(bǔ)腎溫陽，降壓，針對老年人腎氣弱而設(shè)。

3 不穩(wěn)定型心絞痛診治驗(yàn)案兩則

驗(yàn)案[1] 病人，男，1956年6月生人，主訴：陣發(fā)性胸悶胸痛一年余。現(xiàn)病史：病人一年前于北京安貞醫(yī)院診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛”，植入支架一枚，規(guī)律服用藥物，近3 d，病人常感胸悶，胸痛遂前往我院門診就診?？滔伦C：胸悶，胸痛，晨起刷牙時(shí)有惡心之感，反胃吞酸，肚脹，舌紫暗苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹。

處方：瓜蔞30 g，薤白30 g，法半夏10 g，黃連9 g，制吳茱萸3 g，郁金10 g，延胡索12 g，柴胡6 g，川楝子10 g，五靈脂10 g，生蒲黃10 g，生黃芪30 g，太子參15 g，丹參30 g，雞血藤30 g，紅景天30 g，麩炒薏苡仁30 g，車前草30 g，焦三仙30 g，雞內(nèi)金30 g。水煎服，日一劑。病人服藥7劑后，胸悶，胸痛癥狀明顯緩解。

按：瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》中治療胸陽胸痹之痰濁壅盛重癥，“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。馬曉昌主任治療胸痹時(shí)，若病人熱象較明顯常加入黃連，此味藥與前方合用，又為《傷寒論》中太陽篇下中所云“小結(jié)胸病，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。若病人脅痛吞酸，再加入?yún)擒镙?，且黃連與吳茱萸的用量比例為6∶1，其二味藥共同組成左金丸。左金丸出自《丹溪心法》，功用清瀉肝火，降逆止嘔，主治肝火犯胃證。證見脅肋疼痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。僅僅六位藥卻融合了三首經(jīng)方。

郁金、延胡索、柴胡、川楝子均為行氣藥物，丹參、雞血藤為活血藥的經(jīng)驗(yàn)配伍，“氣行則血行”與前方行氣藥物共奏行氣活血之功效。但活血藥物易耗氣散氣，故加生黃芪30 g、太子參15 g補(bǔ)氣。五靈脂、生蒲黃共同組成失笑散，失笑散是一首活血祛瘀，散結(jié)止痛的方劑，主治瘀血停滯證。證見心腹刺痛，或產(chǎn)后惡露不行，或月經(jīng)不調(diào)，少腹急痛等。

驗(yàn)案[2]病人，女，69歲，2年前于我院診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛”，病人自訴近日出汗較多，白天動(dòng)則汗出，夜間盜汗較明顯。遂前來就診。

擬二仙湯與六味地黃丸加減予之，具體方藥如下：仙茅10 g，淫羊藿10 g，女貞子10 g，墨旱蓮15 g，知母10 g，關(guān)黃柏10 g，生地15 g，熟地15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，澤蘭12 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，麥冬15 g，五味子10 g，浮小麥30 g，地骨皮10 g，仙鶴草30 g，煅磁石30 g，芡實(shí)10 g。

按：二仙湯主要成分為仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母，功用：溫腎陽，補(bǔ)腎精，瀉相火，調(diào)沖任。主要用于治療更年期綜合征病人。此病人為中年女性，肝腎之陰日漸不足，故用二仙湯與六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎之陰。病人白天活動(dòng)后汗出較多，夜間盜汗較為明顯，故以浮小麥、地骨皮、仙鶴草同用，共奏斂汗止汗之效。其中浮小麥甘，涼，歸心經(jīng)。功效：固表止汗，益氣，除熱。地骨皮甘，寒，歸肺、肝、腎經(jīng)。功效：涼血除蒸，清肺降火。治療：陰虛發(fā)熱，盜汗骨蒸；肺熱咳嗽；血熱出血證。仙鶴草本為止血藥，其藥性為苦、澀，平，歸心、肝經(jīng)。功效收斂止血，止痢，截瘧，補(bǔ)虛?！兜崮媳静荨吩唬骸罢{(diào)治婦人月經(jīng)或前或后，紅崩白帶，面寒背寒，腰痛，發(fā)熱氣脹，赤白痢疾”。但現(xiàn)代藥理和臨床均顯示出其良好的斂汗作用，臨床常應(yīng)用仙鶴草30 g止汗，效果顯著。

4 診治特點(diǎn)

馬曉昌主任辨證四診合參，但尤以舌診為主，舌為心之苗，舌紅或紫暗，苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲怒張，為痰瘀互結(jié)之象。舌尖紅，有點(diǎn)刺，似草莓一般，提示心火旺。

對于痰飲濕邪，需分階段用藥，病人氣虛而體內(nèi)兼有痰濕，癥見舌苔黃厚膩時(shí)，先予祛濕化痰，舌苔退下后可治療氣虛之證，如再用參桂膠囊等益氣之藥。痰飲的后期治療往往需要溫藥治療，《金匱要略》述及“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。此外，《內(nèi)經(jīng)》云“開鬼門，潔凈府”治療濕邪時(shí)應(yīng)給邪氣以出路，或從小便，或從大便。

馬曉昌教授對《藥性賦》理解深刻，且在臨床應(yīng)用中效果顯著。如“枳實(shí)緩而枳殼速”因而常用枳實(shí)替代枳殼；“梔子涼心腎，鼻衄最宜”用梔子治療鼻出血病人效果佳等。

5 小 結(jié)

在西醫(yī)仍為主流醫(yī)學(xué)的今天，循證醫(yī)學(xué)體系已成為主導(dǎo)，雖然中醫(yī)中藥對于血壓的指標(biāo)，射血分?jǐn)?shù)等西醫(yī)客觀數(shù)值方面改善不明顯，但是中醫(yī)藥對于病人的臨床癥狀有著明顯的療效，且中藥副作用小，遠(yuǎn)期預(yù)后佳。中醫(yī)經(jīng)過幾千年的臨床實(shí)踐，也逐漸摸索出適合中國人的方藥，百姓較為認(rèn)可。臨床治療心血管疾病時(shí)，應(yīng)以中西醫(yī)結(jié)合為原則，既發(fā)揮西醫(yī)的優(yōu)勢，又避免中醫(yī)淪入削足適履之局。

國家自然基金資助項(xiàng)目(No.81273942)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

馬曉昌，E-mail：maxiaochang@x263.net

信息：王曉婧，馬曉昌.馬曉昌教授治療心血管疾病的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn) [J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2499-2501.

R541 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.043

1672-1349(2017)19-2499-03

2017-05-28)

(本文編輯 郭懷印)