重視睡眠醫(yī)學(xué)與神經(jīng)病學(xué)的交叉合作

韓芳 肖伏龍

·專論·

重視睡眠醫(yī)學(xué)與神經(jīng)病學(xué)的交叉合作

韓芳 肖伏龍

睡眠障礙； 神經(jīng)系統(tǒng)疾病； 綜述

睡眠醫(yī)學(xué)經(jīng)歷30余年發(fā)展，已經(jīng)逐步發(fā)展壯大為一門獨(dú)立的新興交叉學(xué)科［1］。盡管現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)軔于對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS）的認(rèn)識(shí)、診斷與治療，但睡眠本身屬于神經(jīng)科學(xué)范疇，針對(duì)睡眠本質(zhì)的探討和研究是神經(jīng)科學(xué)的重要課題之一。睡眠醫(yī)學(xué)作為一門新興交叉學(xué)科，與神經(jīng)病學(xué)關(guān)系極為密切，許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可以出現(xiàn)不同類型睡眠障礙，而睡眠障礙也可能是諸多神經(jīng)系統(tǒng)疾病早期甚至主要表現(xiàn)之一。睡眠醫(yī)學(xué)成為認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新“窗口”，而神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展則進(jìn)一步加深對(duì)睡眠障礙甚至睡眠本質(zhì)的理解。加強(qiáng)睡眠醫(yī)學(xué)與神經(jīng)病學(xué)的交叉合作，業(yè)已成為我國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)和神經(jīng)病學(xué)學(xué)科建設(shè)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

一、睡眠醫(yī)學(xué)：一門獨(dú)立的新興交叉學(xué)科

睡眠醫(yī)學(xué)突破傳統(tǒng)基于器官和系統(tǒng)為基礎(chǔ)的學(xué)科劃分模式，睡眠障礙的診斷與治療具有一定的獨(dú)特性，所建立的睡眠障礙國(guó)際分類（ICSD）獨(dú)立于國(guó)際疾病分類法（ICD）體系。并應(yīng)學(xué)科建設(shè)的需要，成立相應(yīng)睡眠醫(yī)學(xué)和研究學(xué)術(shù)組織。美國(guó)于1993年在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）心肺血液病研究所下設(shè)立國(guó)家睡眠研究中心，專門負(fù)責(zé)睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科研、教育和臨床規(guī)范化流程的制定，近20年共4次發(fā)表國(guó)家睡眠研究戰(zhàn)略計(jì)劃；于1999年在美國(guó)睡眠協(xié)會(huì)（ASA）基礎(chǔ)上，成立美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(AASM），制定睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)業(yè)規(guī)范，與美國(guó)睡眠研究會(huì)（ASRS）聯(lián)合建立睡眠心理生理學(xué)研究協(xié)會(huì)（APSS），長(zhǎng)期引領(lǐng)國(guó)際睡眠醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。在世界范圍內(nèi)，1987年成立國(guó)際睡眠研究會(huì)聯(lián)盟（IASR），此后為適應(yīng)睡眠醫(yī)學(xué)的臨床發(fā)展要求，更名為國(guó)際睡眠研究及睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（IASRSM）；2004年成立世界睡眠醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)（WASM），加強(qiáng)國(guó)際層面的睡眠醫(yī)學(xué)交流；2017年國(guó)際睡眠研究及睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)盟與世界睡眠醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)合并，成立世界睡眠學(xué)會(huì)（WSS）。亞洲于1994年成立亞洲睡眠研究會(huì)（ASRS），于2015年成立亞洲睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（ASMA），中國(guó)作為發(fā)起國(guó)發(fā)揮重要領(lǐng)導(dǎo)作用。在學(xué)術(shù)交流和學(xué)術(shù)期刊出版方面，歐美國(guó)家每年召開睡眠醫(yī)學(xué)年會(huì)，特別是美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)年會(huì)規(guī)模最大時(shí)高達(dá)8000余人參會(huì)；睡眠醫(yī)學(xué)相關(guān)研究成果除發(fā)表在綜合性學(xué)術(shù)期刊外，睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊數(shù)量也逐漸增加。學(xué)科發(fā)展方面，美國(guó)率先制定睡眠醫(yī)學(xué)醫(yī)師和技師資格考核和認(rèn)證體系，并發(fā)表多項(xiàng)睡眠醫(yī)學(xué)診斷與治療專家共識(shí)或指南；美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的教科書設(shè)有專門的睡眠醫(yī)學(xué)課程作為醫(yī)學(xué)生的必修課，并在有條件的大型醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的睡眠科或睡眠中心。

我國(guó)的睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速。目前，根據(jù)中國(guó)睡眠研究會(huì)（CSRS）統(tǒng)計(jì)，全國(guó)已有2000余所醫(yī)院成立睡眠中心或睡眠實(shí)驗(yàn)室，除少數(shù)醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的睡眠科或睡眠中心外，大多數(shù)醫(yī)院均依托于呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉頭頸外科等專業(yè)，各專業(yè)設(shè)立的睡眠實(shí)驗(yàn)室亦側(cè)重于本專業(yè)疾病。睡眠醫(yī)學(xué)科研工作得到國(guó)家的大力扶持，睡眠醫(yī)學(xué)研究已列入國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）、國(guó)家科技部“十二五”和“十三五”科技支撐計(jì)劃等慢性病資助范疇；納入國(guó)家自然科學(xué)基金臨床醫(yī)學(xué)部獨(dú)立資助項(xiàng)目；2009年北京市自然科學(xué)基金將睡眠呼吸暫停綜合征與其他系統(tǒng)疾病的關(guān)聯(lián)性列入重點(diǎn)和重大項(xiàng)目資助范疇，睡眠障礙成為北京市科技計(jì)劃“腦醫(yī)學(xué)”的重要內(nèi)容、“腦計(jì)劃”的重要部分。中國(guó)睡眠研究會(huì)作為中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)下屬一級(jí)學(xué)會(huì)，成立于1994年；2014年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)相繼成立睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)；2005-2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)和神經(jīng)病學(xué)分會(huì)等相繼成立睡眠呼吸障礙學(xué)組和睡眠障礙學(xué)組。在已開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，睡眠醫(yī)學(xué)成為主要內(nèi)容；在試點(diǎn)的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，睡眠醫(yī)學(xué)成為呼吸?？漆t(yī)師培訓(xùn)的三大分支內(nèi)容之一；睡眠醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為獨(dú)立專科，睡眠醫(yī)師培訓(xùn)將作為獨(dú)立專業(yè)開展。

二、睡眠醫(yī)學(xué)與神經(jīng)病學(xué)的交叉：學(xué)科發(fā)展新方向

睡眠醫(yī)學(xué)與神經(jīng)病學(xué)密切相關(guān)。從生理學(xué)角度講，睡眠的生物調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦、松果體和腦干，這些腦組織結(jié)構(gòu)和功能改變可以導(dǎo)致睡眠節(jié)律紊亂。呼吸的調(diào)節(jié)中樞位于腦橋和延髓，睡眠狀態(tài)下呼吸節(jié)律的調(diào)控依靠腦橋和延髓吸氣神經(jīng)元和呼氣神經(jīng)元的相互作用，以及腦脊液二氧化碳和氫離子含量對(duì)呼吸調(diào)節(jié)神經(jīng)元的刺激作用，上呼吸道肌張力的調(diào)控也與腦神經(jīng)相關(guān)。因此，美國(guó)初期從事睡眠障礙診斷與治療的睡眠呼吸疾病專家均具有從事呼吸中樞調(diào)控研究的背景。睡眠狀態(tài)下，皮質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)結(jié)構(gòu)參與覺醒的調(diào)控，異常覺醒可以導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而影響日間功能；皮質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)異常同步放電可能引起睡眠中癲發(fā)作；肢體活動(dòng)的調(diào)控是腦干與皮質(zhì)之間相互作用的結(jié)果，腦干關(guān)鍵神經(jīng)核團(tuán)如藍(lán)斑核、紅核等病變，可以導(dǎo)致肢體異?；顒?dòng)，而這種異?；顒?dòng)可能是某些神經(jīng)退行性變的前期表現(xiàn)。

臨床上睡眠障礙包括“睡不著、睡不醒、睡不好”等90余種表現(xiàn)，均存在復(fù)雜的神經(jīng)病理生理學(xué)機(jī)制；相反，許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病在睡眠狀態(tài)下加重甚至僅在睡眠中或特定睡眠時(shí)相出現(xiàn)，成為這些疾病的早期生物學(xué)標(biāo)記。神經(jīng)系統(tǒng)疾病可以表現(xiàn)為各種類型睡眠障礙。腦卒中后睡眠呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后和生活質(zhì)量［2］。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）及其他類型睡眠呼吸障礙（SDB）還可見于神經(jīng)變性病的終末期、夜間癲發(fā)作、重癥肌無力（MG）和吉蘭?巴雷綜合征（GBS）等，加重神經(jīng)系統(tǒng)缺氧，惡化疾病進(jìn)展，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭和猝死［2］。幾乎所有的神經(jīng)變性病和神經(jīng)肌肉病最終均出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，此類患者早期予無創(chuàng)性正壓通氣治療可以顯著改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量［3］。夜間癲發(fā)作常于睡眠狀態(tài)下出現(xiàn)，可見于不同睡眠狀態(tài)，近1/3的癲發(fā)作僅發(fā)生于睡眠中［4］。睡眠節(jié)律紊亂可見于多種神經(jīng)變性病和神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病早期，如阿爾茨海默病（AD）、亨廷頓病（HD）等，臨床易忽視，早期干預(yù)可以延緩疾病進(jìn)展［5］。快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙（RBD）和周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙（PLMD）通常見于神經(jīng)變性病早期，部分患者逐漸進(jìn)展為多系統(tǒng)萎縮（MSA）和帕金森?。≒D）等，客觀的多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)、明確診斷快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙和周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展具有重要臨床意義［6］。嗜睡是大多數(shù)睡眠障礙患者的常見主訴之一，除繼發(fā)于睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的夜間頻繁覺醒外，還可能是下丘腦促覺醒結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致的中樞性嗜睡，主要包括發(fā)作性睡病、Klein?Levin綜合征（KLS），對(duì)嗜睡的鑒別診斷和嗜睡程度的客觀評(píng)價(jià)至關(guān)重要［7?10］，而針對(duì)中樞性嗜睡的治療也是神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)藥理學(xué)發(fā)展的重要方向。

目前對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)，已不僅局限于傳統(tǒng)意義上的癥候?qū)W，而是一種疾病——失眠障礙，針對(duì)失眠障礙發(fā)展出系統(tǒng)的睡眠醫(yī)學(xué)診斷與治療及評(píng)價(jià)體系，提供更為客觀的多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)診斷依據(jù)，明確失眠障礙誘因和分型，如伴與不伴睡眠時(shí)間縮短者預(yù)后不盡一致［11］；強(qiáng)調(diào)晝夜節(jié)律異常、不寧腿綜合征（RLS）、睡眠呼吸暫停等在失眠障礙鑒別診斷中的重要意義［12］。

睡眠障礙亦可以加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。流行病學(xué)調(diào)查顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2，13］，也是夜間癲發(fā)作的誘發(fā)因素［14］。繼發(fā)于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的缺氧可以加速神經(jīng)退行性變［3］；睡眠節(jié)律紊亂可以導(dǎo)致腦組織神經(jīng)遞質(zhì)代謝和自主神經(jīng)功能紊亂；白天過度嗜睡（EDS）可以影響認(rèn)知功能、行為和情緒。

三、重視睡眠醫(yī)學(xué)與神經(jīng)病學(xué)交叉人才的培養(yǎng)

在我國(guó)目前已經(jīng)開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案中，睡眠醫(yī)學(xué)內(nèi)容有所體現(xiàn)；在即將開展的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案中，睡眠醫(yī)學(xué)已經(jīng)作為獨(dú)立內(nèi)容列入其中；在正在試點(diǎn)的呼吸?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案中，睡眠醫(yī)學(xué)已經(jīng)作為現(xiàn)代呼吸病學(xué)的三大分支之一占據(jù)重要位置?？梢灶A(yù)料，神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)中睡眠醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)必不可少。對(duì)于睡眠醫(yī)學(xué)和神經(jīng)病學(xué)交叉人才的培養(yǎng)，除基礎(chǔ)的睡眠醫(yī)學(xué)和神經(jīng)病學(xué)知識(shí)外，還應(yīng)重視對(duì)睡眠呼吸中樞的調(diào)控、對(duì)呼吸生理相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，掌握無創(chuàng)性正壓通氣技術(shù)［13，15］。臨床實(shí)踐中應(yīng)注重睡眠障礙與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的交叉性和關(guān)聯(lián)性，結(jié)合神經(jīng)生理學(xué)、睡眠呼吸生理學(xué)和神經(jīng)藥理學(xué)知識(shí)，將藥物治療與認(rèn)知行為療法（CBT）相結(jié)合，從延緩神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)程角度入手，作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病睡眠障礙干預(yù)治療的切入點(diǎn)。

綜上所述，睡眠醫(yī)學(xué)為現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展打開新“窗口”，提高睡眠障礙診斷與治療及研究水平、促進(jìn)睡眠醫(yī)學(xué)與神經(jīng)病學(xué)交叉領(lǐng)域的發(fā)展，是學(xué)科建設(shè)的重要方向。

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2017?08?09）

下期內(nèi)容預(yù)告本刊2017年第11和12期報(bào)道專題為缺血性卒中血管內(nèi)治療，重點(diǎn)內(nèi)容包括：提高急性缺血性卒中血管內(nèi)機(jī)械取栓臨床獲益的幾個(gè)關(guān)鍵問題；《中國(guó)腦血管疾病分類2015》解讀；血管內(nèi)介入治療后腦組織過度灌注；椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素的Meta分析；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位與支架植入術(shù)圍手術(shù)期安全性的關(guān)系；急性缺血性卒中血管內(nèi)治療側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)；急性缺血性卒中血管病變部位與多模式血管內(nèi)治療策略的臨床分析；大腦中動(dòng)脈閉塞多模式血管內(nèi)治療效果分析；急性缺血性卒中血管內(nèi)治療狹窄病變的處理；顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床特征及抗凝治療聯(lián)合血管內(nèi)溶栓治療；顱內(nèi)靜脈畸形顯微外科手術(shù)與介入治療

Sleep disorders; Nervous system diseases; Review

Focus on interoperation between sleep medicine and neurology

HAN Fang,XIAO Fu?long
Sleep Medicine Center,Department of Respiratory Medicine,Peking University People's Hospital,Beijing 100044,China
Corresponding author:HAN Fang(Email:hanfang1@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.10.001

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2015CB856405）；國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)國(guó)際（地區(qū)）合作研究項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：81420108002）

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科睡眠中心

韓芳（Email：hanfang1@hotmail.com）

This study was supported by the National Basic Research Development Program of China(973 Program,No.2015CB856405)and Key International(Regional)Cooperation Program of National Natural Science Foundation of China(No.81420108002).