經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療癥狀性鄰近節(jié)段退變的療效分析

鄭振陽(yáng) 孫兆忠 李 瑞 任佳彬 劉 鑫

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 濱州 256603

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經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療癥狀性鄰近節(jié)段退變的療效分析

鄭振陽(yáng) 孫兆忠 李 瑞 任佳彬 劉 鑫

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 濱州 256603

目的 探究經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治療腰椎融合術(shù)后癥狀性鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration，ASD)的臨床療效。方法 選取某院2012年8月至2015年3月收治的22例因腰椎融合術(shù)后癥狀性ASD而行PTED的患者，比較分析22例患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3、6、9個(gè)月的腰腿痛視覺疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)、功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)以及術(shù)后9個(gè)月Macanb評(píng)分。結(jié)果 22例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均14.4月。術(shù)后VAS評(píng)分以及ODI與術(shù)前相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。按MacNab標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí)優(yōu)者10例，良者9例，可者2例，差者1例，優(yōu)良率81.8%(19/22)。結(jié)論 PTED治療腰椎融合術(shù)后癥狀性ASD短期內(nèi)療效顯著。

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)；腰椎融合術(shù)后；癥狀性鄰近節(jié)段退變

ASD一般是指脊柱融合術(shù)后融合節(jié)段的上方或下方出現(xiàn)椎間盤以及椎間小關(guān)節(jié)等退變，是影響腰椎術(shù)后療效的重要因素之一，嚴(yán)重者需要再次手術(shù)[1]，而在所有再次手術(shù)的ASD患者中，最常見的原因是腰椎間盤突出癥[2]，發(fā)病率隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增高[3]。行開放手術(shù)治療是現(xiàn)階段被普遍認(rèn)可的[4],但首次手術(shù)遺留的瘢痕及組織黏連會(huì)導(dǎo)致再次手術(shù)更加困難。PTED的發(fā)展為ASD的治療開拓了新思路，PTED從側(cè)后方入路可以有效地避開瘢痕組織，不破壞脊柱后方的結(jié)構(gòu)，已經(jīng)顯示出很大的優(yōu)勢(shì)[4]。某院采用PTED治療腰椎融合術(shù)后癥狀性ASD患者，取得了滿意的臨床效果，報(bào)告如下。

1 一般資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2012年8月至2015年3月某院腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后癥狀性ASD并接受PTED手術(shù)治療的患者22例，其中單節(jié)段融合術(shù)后者12例，兩節(jié)段融合術(shù)后者10例。所有患者PTED術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片及腰椎MRI，其中頭側(cè)鄰近節(jié)段退變者8例，尾側(cè)鄰近節(jié)段退變者14例；表現(xiàn)為鄰近節(jié)段腰椎管狹窄者7例、腰椎間盤突出11者例、腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄者4例；其中男9例，女13例；年齡42～63歲，平均54.9歲。腰椎融合術(shù)后2～6年；平均4年5個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):①曾行腰椎融合術(shù)并放置內(nèi)固定裝置。②首次手術(shù)后無癥狀間歇期6個(gè)月以上，影像學(xué)檢查顯示腰椎融合節(jié)段穩(wěn)定，相鄰節(jié)段出現(xiàn)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄。③單側(cè)下肢放射痛、麻木，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，癥狀體征與影像學(xué)檢查相吻合。④嚴(yán)格保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕組織壓迫神經(jīng)引起癥狀者。②腰椎過伸過屈位X線示腰椎節(jié)段性不穩(wěn)。③合并糖尿病或代謝類疾病。④合并神經(jīng)精神類疾病或無法完成隨訪。

1.2 方法

（二）準(zhǔn)確把握任務(wù)中的知識(shí)寬度。數(shù)學(xué)教師需在探究任務(wù)當(dāng)中對(duì)教材知識(shí)進(jìn)行體現(xiàn)，并且為對(duì)初中生的知識(shí)面進(jìn)行拓展，對(duì)其數(shù)學(xué)思維進(jìn)行發(fā)散，數(shù)學(xué)教師還需在探究任務(wù)當(dāng)中融入課外知識(shí)，以此來對(duì)初中生總體學(xué)習(xí)需求加以滿足，促使其學(xué)習(xí)質(zhì)量進(jìn)行提高。比如，探究“把三角形面積進(jìn)行四等分”的若干方法之時(shí)，假設(shè)按照類分能夠分為兩種，首先進(jìn)行二等分，之后在進(jìn)行一次二等分，或者直接進(jìn)行四等分。此時(shí)數(shù)學(xué)教師可引導(dǎo)初中生進(jìn)行探究，尋找一種最佳解決方法，之后發(fā)散學(xué)生思維，讓其根據(jù)三角形的等分經(jīng)驗(yàn)來對(duì)矩形面積的四等分的方法加以探究，這樣能夠?qū)W(xué)生的知識(shí)面加以有效拓展。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行腰椎正側(cè)位X線、CT及MRI檢查，查三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能，排除手術(shù)禁忌癥。術(shù)前談話并簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)前、術(shù)后第1周、3、6及9個(gè)月時(shí)的VAS[5](腰部、下肢)及ODI評(píng)分；②術(shù)后9個(gè)月時(shí)治療的優(yōu)良率。③手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括：切口感染、重要神經(jīng)血管損傷以及硬脊膜破裂等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良 MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.3 典型病例術(shù)中透視及術(shù)前、后對(duì)比見圖1。

《伊朗制裁法案》第5（a）（7）和（8）條規(guī)定，對(duì)將伊朗原油承運(yùn)至其他國(guó)家的如下行為人員，總統(tǒng)應(yīng)對(duì)其施加5項(xiàng)或更多制裁：1）對(duì)船舶有控制權(quán)的受益人且明確知道該船舶被用于此目的；2）擁有、營(yíng)運(yùn)、控制或?yàn)樵摯疤峁┍ｋU(xiǎn)、知道或應(yīng)當(dāng)知道該船舶被用于此目的的人。同時(shí)，對(duì)上述人員隱匿相關(guān)石油或石化產(chǎn)品來源的行為（包括允許船舶營(yíng)運(yùn)方關(guān)閉衛(wèi)星監(jiān)控設(shè)施、掩蓋和隱匿船舶的身份等），可以追加額外制裁措施，包括禁止船舶在美國(guó)港口?？俊⒈涣腥胧苤撇谜呙麊蔚?。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后行直腿抬高試驗(yàn)及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，確定無神經(jīng)損傷。常規(guī)給予脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。切口隔日換藥，只要患者能耐受即可下地，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行腰背肌鍛煉。出院后佩戴腰圍5周，不限制活動(dòng)，但避免重體力活動(dòng)。

2.2 術(shù)后末次回訪時(shí)，按MacNab標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí)優(yōu)者10例，良者9例，可者2例，差者1例，優(yōu)良率81.8%(19/22)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取90°側(cè)臥位，骨盆固定器固定后常規(guī)消毒鋪巾，C臂透視下確認(rèn)穿刺位置，穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局麻，18G穿刺針穿刺，全程浸潤(rùn)麻醉，后改用22G穿刺針到達(dá)目標(biāo)椎間隙，碘海醇造影透視后，用亞甲藍(lán)染色。取出22G穿刺針，插入細(xì)導(dǎo)絲后拔出18G穿刺針，以穿刺點(diǎn)為中心做1 cm左右皮膚切口。用擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張組織通道，然后置入Tom針，透視Tom針正位在棘突連線或者旁側(cè)位置，側(cè)位位于椎體后緣連線上或靶向位置。先用4 mm骨鉆，后次用6～9 mm骨鉆磨除少許上關(guān)節(jié)突，到達(dá)靶向位置。放置7.5 mm工作套管，安裝內(nèi)窺鏡。內(nèi)鏡下徹底松解神經(jīng)根及椎管減壓，止血、退鏡、放置止血膜后取出工作通道，縫合切口。

2 結(jié)果

2.1 22例手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。與治療前相比，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和ODI均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1

《施工圖審查機(jī)構(gòu)工作信息化建設(shè)探析》中提出，對(duì)審圖模塊，可以通過同型項(xiàng)目意見一鍵復(fù)制、下拉菜單選擇、智能聯(lián)想、默認(rèn)選填等快速輸入手段，有效提高數(shù)據(jù)采集效率。

我們跑進(jìn)廚屋，見水缸里倒插著兩只小腳，僵直地指向低矮的黑暗的天空！大梁哎呀大叫一聲，沖了過去。我也跟著跑上前，見她奶奶半個(gè)身子都栽進(jìn)缸里，水漫得滿地都是。大梁把油燈放到灶臺(tái)上，伸手去水缸里撈人。缸里的水猛地漲出來，響亮地砸在地上，流水不停漫過我的腳背。

表1 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI對(duì)比

注：與術(shù)前相比，aP<0.05。

3 討論

腰椎融合術(shù)后ASD是經(jīng)常遇到的問題，有研究表明腰椎融合固定術(shù)后10年內(nèi)ASD行手術(shù)治療的發(fā)生率為平均每年2.5%，5年發(fā)生率為13.6%，10年發(fā)生率為22.2%[6]。有學(xué)者認(rèn)為ASD是腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變加速所致，但也有另一派觀點(diǎn)認(rèn)為ASD是腰椎退變的自然病程，腰椎融合固定手術(shù)并不會(huì)加速ASD?，F(xiàn)階段通過開放式手術(shù)治療癥狀性鄰椎病是被普遍認(rèn)可的。

采用氧化鎂半熔法處理樣品、熱水浸提時(shí)發(fā)現(xiàn)，因氧化鎂顆粒較細(xì)且?guī)в须姾桑湓谒胁灰啄?，形成的沉淀體積較大，對(duì)高錸酸根有一定的吸附作用，故試驗(yàn)嘗試采用加入凝聚劑的方式來凝聚沉淀以減少其對(duì)錸的吸附。選取2g氧化鎂和錸標(biāo)準(zhǔn)溶液為試驗(yàn)對(duì)象，按照實(shí)驗(yàn)方法，分別以氨水、硝酸銨、聚乙烯醇和氫氧化鈉為凝聚劑進(jìn)行試驗(yàn)，以錸的測(cè)定值除以理論值計(jì)算錸回收率，結(jié)果見表2。

傳統(tǒng)的開放式后路手術(shù)治療癥狀性ASD面臨著較多困難和挑戰(zhàn)，首次手術(shù)形成的瘢痕組織與硬膜及神經(jīng)根容易形成粘連，瘢痕周圍炎性血管增生，再次行椎板開窗髓核摘除術(shù)，想要充分顯露椎間盤就不可避免要切開瘢痕組織，術(shù)野滲血要比初次手術(shù)多，這也增加了神經(jīng)根損傷和硬膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，Choi等[7]分析發(fā)現(xiàn)開窗髓核摘除翻修手術(shù)硬膜撕裂發(fā)生率高達(dá)20%。

PTED是近些年發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比有很多優(yōu)勢(shì)：①PTED是在局部麻醉下完成的，患者與術(shù)者可實(shí)時(shí)交流，增加了手術(shù)的安全性。②PTED是腰椎側(cè)后方入路，在進(jìn)行翻修手術(shù)時(shí)可以有效地避開瘢痕組織[8]。③主要在椎間孔區(qū)進(jìn)行操作，可大幅度減少手術(shù)對(duì)于患者后方正常結(jié)構(gòu)的破壞，并減輕術(shù)后疼痛，進(jìn)而減少患者臥床及住院時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。④經(jīng)PTED治療后，患者復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)開放式手術(shù)低，而且再次行PTED治療時(shí)手術(shù)難度并不增加[4]。本研究中22例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后疼痛即刻有不同程度緩解，腿痛嚴(yán)重的患者術(shù)后疼痛緩解更明顯,但麻木及肌力減退為主的患者恢復(fù)則相對(duì)緩慢。術(shù)后兩組術(shù)后各隨訪點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI與術(shù)前相比均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明PTED能較好的解除患者疼痛的癥狀，術(shù)后療效滿意。

PTED也存在一些局限性： ①由于是局部麻醉，極少數(shù)患者在手術(shù)建立通道時(shí)會(huì)有較明顯的疼痛，導(dǎo)致患者體位變動(dòng)，增加了手術(shù)難度，可以在術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥物來解決這一問題[10]。②在治療L5橫突肥大或者髂棘高的L5～S1節(jié)段椎間盤突出時(shí)具有一定的難度。③PTED學(xué)習(xí)曲線陡峭，掌握該技術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，而且術(shù)后療效與術(shù)者技術(shù)密切相關(guān)，必須嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇患者，才能徹底減壓，避免術(shù)后并發(fā)癥及翻修手術(shù)發(fā)生。在本研究中，PTED對(duì)于治療ASD顯示出良好的效果，是可靠的手術(shù)方式。

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Clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy on symptomatic adjacent segment degeneration after lumbar fusion surgery

ZHENG Zhenyang SUN Zhaozhong LI Rui REN Jiabin LIU Xin

Department of Spinal Surgery,Binzhou Medical University Hospital,Binzhou 256603,P.R.China

Objective To explore the clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy on symptomatic adjacent segment degeneration.Methods August 2012 to March 2015,22 cases of lumbar fusion postoperative symptomatic adjacent segment degeneration in patients with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy treatment.Comparative analysis of 22 patients before surgery,postoperative 1 day,3 months,6 months,9 months VAS scores ODI and the last follow-up of Macnab ratings.Results All patients completed the operation successfully.follow-up time for 9-18 months,averaging 14.4 months.VAS scores and ODI compared with preoperative postoperative low back pain were significantly reduced,the difference statistically significant (P<0.05).The evaluation of Macnab score were excellent in 10 patients, good in 9,fair in 2, and poor in 1,suggesting an effective rate of 81.8% (19/22).Conclusion PTED system is an ideal surgical operative method to treat ASD.

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,lumbar fusion postoperative,symptomatic adjacent segment degeneration

孫兆忠，E-mail:szzjzw@126.com

R687.3

A

1001-9510(2016)06-0408-04

2016 -08-14)