從耳鼻咽喉科教學(xué)查房談提高規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力

鄭貴亮++甄勝娟++周義德++陳世彩++鄭宏良

教學(xué)查房是臨床教學(xué)過(guò)程中的重要內(nèi)容，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題、處理問(wèn)題能力的重要方法和手段，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)。對(duì)提高實(shí)習(xí)醫(yī)師、臨床研究生，尤其是規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床思維能力聚會(huì)重要的意義。臨床思維能力是臨床決策的基礎(chǔ)，因此，培養(yǎng)并提高青年醫(yī)師的臨床思維能力，對(duì)提高其臨床決策水平，提高臨床一下醫(yī)療水平有著極其重要的作用[1，2]。

目前，隨著全民醫(yī)療健康意識(shí)的提高，臨床工作越來(lái)越忙。而醫(yī)療資源分布不均衡，導(dǎo)致三甲醫(yī)院人滿為患，高年資醫(yī)師疲于應(yīng)付日常臨床工作，對(duì)于教學(xué)查房重視度不夠，一定程度上影響了教學(xué)查房的效果。

我院耳鼻咽喉科為首批國(guó)家臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，承擔(dān)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及?？漆t(yī)師培訓(xùn)的相關(guān)任務(wù)。我們通過(guò)分析教學(xué)查房存在的問(wèn)題，并針對(duì)性的進(jìn)行了改進(jìn)，提高了臨床教學(xué)查房的效率和效果，進(jìn)一步提高了規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力。

教學(xué)查房的現(xiàn)狀

認(rèn)識(shí)不足，重視不夠：三甲醫(yī)院臨床工作繁重，病人多，周轉(zhuǎn)快。而且臨床有各種指標(biāo)考核，比如床位周轉(zhuǎn)率、藥占比等等，而對(duì)教學(xué)查房?jī)H有次數(shù)的要求（每周一次），而缺乏內(nèi)在質(zhì)量的考核管理。耳鼻咽喉科為手術(shù)科室，住院患者手術(shù)率90%以上，多數(shù)疾病住院前以明確診斷。上級(jí)醫(yī)師忙于手術(shù)，住院醫(yī)師除了開化驗(yàn)單、各種術(shù)前檢查，做手術(shù)助手，寫出院小結(jié)等，主要精力都在學(xué)習(xí)如何做手術(shù)上。無(wú)論帶教老師還是規(guī)培醫(yī)師，都成了忙于手術(shù)的機(jī)器人，對(duì)于教學(xué)查房都缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)和重視[3]。

缺乏準(zhǔn)備，流于形式：耳鼻咽喉科病種多，而且住院患者入院前多已明確診斷。查房時(shí)住院醫(yī)師往往簡(jiǎn)單的匯報(bào)病史或者先匯報(bào)患者的診斷，而對(duì)于鑒別診斷等往往流于形式。上級(jí)醫(yī)師結(jié)合病人的具體情況對(duì)采取何種手術(shù)方式、術(shù)中注意事項(xiàng)等進(jìn)行進(jìn)行講解。查房過(guò)程中往往是帶教老師一個(gè)人唱獨(dú)角戲，沒有充分調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)師的積極性。使得教學(xué)查房流于形式，沒有達(dá)到應(yīng)有的效果。

被動(dòng)應(yīng)付，不愿思考：由于對(duì)教學(xué)查房重視不足，且缺乏相應(yīng)的準(zhǔn)備，使得教學(xué)查房缺乏互動(dòng)，規(guī)培醫(yī)師常常被動(dòng)應(yīng)付。在教學(xué)查房中筆者發(fā)現(xiàn)，帶教老師提出問(wèn)題后，有些規(guī)培學(xué)員第一反應(yīng)是拿出手機(jī)去搜索，而不是開動(dòng)腦筋去思考。要通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，把知識(shí)武裝到腦子里，而不是下載都手機(jī)上。

如何提高教學(xué)查房的效率，通過(guò)教學(xué)查房提高規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力？我們針對(duì)以上的這些情況逐一進(jìn)行了針對(duì)性的改進(jìn)，大大提高了教學(xué)查房的效率和效果。

提高認(rèn)識(shí)，充分準(zhǔn)備：科主任親自把關(guān)，參照PBL的模式，每周提前準(zhǔn)備教學(xué)查房的主要主題，參加查房的規(guī)培醫(yī)師要對(duì)該主題進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，認(rèn)真看書以及檢索相關(guān)資料。帶教老師提前一天進(jìn)行準(zhǔn)備，要做到對(duì)查房?jī)?nèi)容、病例、患者的相關(guān)檢查等非常熟悉。查房時(shí)手機(jī)一律收起，提問(wèn)過(guò)程中大家可以相互補(bǔ)充，但不得翻看手機(jī)。充分調(diào)動(dòng)大家的參與程度和分析能力。

病例主導(dǎo)，重在分析：改變以往教學(xué)查房的模式，要求規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史要仔細(xì)，完整，并提出自己的想法，比如考慮該診斷的主要依據(jù)是哪些？不支持的有哪些？要與哪些疾病鑒別等等，帶教老師以引導(dǎo)為主，而不是一個(gè)人唱獨(dú)角戲。以喉癌為例，查房時(shí)患者主訴為持續(xù)性聲嘶，首先引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師針對(duì)引起聲嘶的疾病進(jìn)行討論，應(yīng)該做哪些檢查來(lái)進(jìn)行鑒別，進(jìn)一步確診喉癌后根據(jù)聲帶運(yùn)動(dòng)情況以及病變范圍如何進(jìn)行分級(jí)，然后根據(jù)分級(jí)情況選擇哪種術(shù)式等等。做到舉一反三，以疾病為主導(dǎo)，圍繞疾病的診斷、鑒別、治療、預(yù)后進(jìn)行整體的討論。提高規(guī)培醫(yī)師對(duì)此類主訴的診治鑒別能力[4，5]。

加強(qiáng)互動(dòng)，鼓勵(lì)提問(wèn)：愛因斯坦曾說(shuō)：提出一個(gè)問(wèn)題往往比解決一個(gè)問(wèn)題更為重要，因?yàn)榻鉀Q一個(gè)問(wèn)題也許只是一個(gè)數(shù)學(xué)上或?qū)嶒?yàn)上的技巧問(wèn)題。而提出新的問(wèn)題、新的可能性，從新的角度看舊問(wèn)題，卻需要?jiǎng)?chuàng)造性的想像力，而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步。教學(xué)查房的目的就是通過(guò)融會(huì)貫通，提高規(guī)培醫(yī)師的臨床分析能力，使之成為合格的優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。因此，教學(xué)查房過(guò)程中，鼓勵(lì)提問(wèn)，教員要善于誘導(dǎo)式提問(wèn)，提高規(guī)培醫(yī)師的分析能力，而不是填鴨式的被動(dòng)的接受。要鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題。

通過(guò)以上針對(duì)性的改進(jìn)，使得教學(xué)查房在各個(gè)環(huán)節(jié)上都體現(xiàn)出了對(duì)臨床思維能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)他們?cè)谂R床診療過(guò)程中，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，善于提出問(wèn)題；對(duì)于臨床問(wèn)題，提高其推理分析能力，去偽存真能力。

臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，而教學(xué)查房是提高規(guī)培醫(yī)師提高臨床思維能力的重要方法和手段[6]。在教學(xué)查房中，帶教老師要牢牢把握以提高臨床思維能力為中心，提高認(rèn)識(shí)，充分準(zhǔn)備，采用形式多樣的手段，加強(qiáng)查房過(guò)程中的互動(dòng)交流。要重視對(duì)規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，提高他們的分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，使其通過(guò)培訓(xùn)成為合格的優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂(lè)永紅，王曉忠，在臨床教學(xué)中如何培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力，新疆中醫(yī)藥，2012，30（2）：58-60

[2]殷自振，龐振國(guó)，實(shí)習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)，中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（25）：82-83

[3]汪悅，金桂蘭，朱震，淺析培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的關(guān)鍵要素，中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（24）：73-74

[4]趙永忠，劉艷華，劉，論醫(yī)學(xué)研究生臨床思維的培養(yǎng)，華夏醫(yī)學(xué)，2012，25（5）：771-773

[5]唐云，任曉蒙，張燕輝，“以問(wèn)題為導(dǎo)向的互動(dòng)式教學(xué)法”在生理學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的探討，中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012（4）：118-119

[6]李明寶，羅志勇，殷小寒 等，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討，重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（10）：1037-1038

通訊作者：鄭貴亮，醫(yī)學(xué)博士，主要從事耳鼻咽喉疾病的診療和教學(xué)工作，獲得國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目及科技部重點(diǎn)項(xiàng)目分課題各一項(xiàng)。icing_blue@126.com