心房顫動合并卒中患者左心耳封堵圍術期護理觀察2例

張春，王瓊英，胡浩，王海霞，馬蔓娟，石夏蘭，張銀雪，寇曉慶，白鋒

心房顫動（房顫）的主要危害是形成血栓致卒中或致心力衰竭，非瓣膜性房顫是缺血性卒中的獨立危險因素，發(fā)生腦卒中的風險是無房顫者的5～6倍[1,2]，5年卒中發(fā)生率達20%～25%，卒中后1年死亡率為30%[3]，對個人、家庭和社會造成了巨大的負擔，因此，房顫治療的主要目標之一是預防血栓栓塞事件的發(fā)生?？诜鼓幬锶A法林是最常用的方法，但其存在血藥濃度不穩(wěn)定、服藥依從性差、出血風險高等弊端[4]。房顫持續(xù)48 h即可形成左心房附壁血栓，易附著于左心耳，是最常見心源性血栓的好發(fā)部位。60%的風濕性心臟病房顫患者心源性血栓來自左心耳，而非瓣膜性房顫患者中超過90%以上血栓形成于左心耳[5,6]，左心耳封堵術（LAAC）減低了房顫患者的血栓發(fā)生率，是預防栓塞事件的有效措施[7]，尤其適用于有抗凝治療禁忌證的患者。我院為2例房顫合并腦卒中的患者植入Watchman左心耳封堵器，術后隨訪3月，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 病例

病例1：患者，男性，67歲，主因“發(fā)作性心悸3年，加重1月”，于2016年6月入院。查體：T 36.5℃，BP 135/80 mm Hg（1 mmHg＝0.133kPa），雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心界不大，心率78 次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音。高血壓病史多年，最高180/100 mmHg，目前藥物控制良好。1年前CT證實為多發(fā)腔隙性腦梗塞，心電圖示持續(xù)性房顫?；灆z查：總膽固醇6.24 mmol/L、三酰甘油2.15 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.33 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇4.56 mmol/L。診斷：①3級高血壓?。O高危）；②心律失常 房顫；③腦梗死。

病例2：患者，女性，50歲，主因“發(fā)作性心悸2年，伴反復發(fā)作短暫意識喪失半年”，于2016年8月入院。查體：T 36.8℃，BP 140/80 mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心界不大，心率90 次/min，律不齊、呈房顫律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖示持續(xù)性房顫。診斷：①心律失常 房顫；②短暫性腦缺血發(fā)作。

上述2例患者的CHA2DS2-VASc血栓栓塞危險評分均為4分[8]，因服藥依從性差、INR值測定不穩(wěn)等原因均不能長期規(guī)律口服抗凝治療，且入院前6個月都有過腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作史，符合經(jīng)皮左心耳封堵術的適應癥。術前行心理護理：術前向患者及其家屬介紹目前房顫的治療方法及局限性，LAAC手術簡要原理及國內(nèi)外開展的情況和患者從中獲得的益處，使患者了解手術方法及注意事項等。術前完善各項化驗及相關檢查；由于2例患者以往有卒中病史的患者，行計算機斷層掃描（CT）和核磁共振（MRI）檢查明確腦部病變。同時行食道超聲心動圖（TEE）檢查確認左心房及左心耳有無血栓，初步測量左心耳形狀、開口直徑及深度[9,10]，訓練患者呼吸，以減少經(jīng)食道超聲檢查中的惡心不適。2例患者均在靜脈全身麻醉下，予氣管插管及置入食道超聲探頭，呼吸機輔助呼吸，選擇合適的左心耳封堵傘（Watchman），經(jīng)輸送系統(tǒng)將封堵傘置入左心耳，成功完成手術。術后患者嚴密監(jiān)測：①生命體征：持續(xù)心電、指脈氧，給予低流量（2L/min）吸氧；②血壓：持續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測，因患者術中肝素化及術后繼續(xù)使用抗凝藥物，出血風險增高，易引起血壓升高，導致腦血管意外，需密切觀察患者神志、語言及肌力等情況；③術側(cè)肢體：觀察術側(cè)足背動脈搏動強弱情況、肢體溫度、下肢皮膚色澤，并與對側(cè)對照；有無滲血、血腫，術肢遠端有無發(fā)白、青紫等。

患者出院后為防止封堵器表面血栓的形成，Watchman左心耳封堵器表面有聚乙烯濾過膜涂層，植入術后6～8周，在聚乙烯濾過膜表面，左房內(nèi)皮細胞會形成新的內(nèi)皮[11]，術后繼續(xù)服用抗凝藥物尤為重要，必要時聯(lián)合低分子肝素協(xié)同抗凝，INR值達到2.0后可停用低分子肝素。PROTECT 房顫研究[12]建議LAA封堵術后抗栓治療，出院后患者應堅持口服華法林抗凝至少45 d，并每周復查INR。45 d隨訪時，行TEE檢查以評估封堵器的位置、穩(wěn)定性、封堵器中間和/或周圍有無血流、表面是否有潛在血栓，有無殘余房間隔分流。完全封堵或殘余血流寬度＜3 mm），即可停用華法林改為阿司匹林加氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療，術后6個月停用氯吡格雷，僅阿司匹林終身服用。2例患者均未出現(xiàn)抗凝不足或過量引起的并發(fā)癥，3個月時TEE左房及左心耳內(nèi)未見明顯血栓形成，并改為雙抗抗血小板治療。

2 討論

左心耳封堵術降低了非瓣膜性房顫患者腦卒中事件的風險，為應對可能發(fā)生的并發(fā)癥給予相應預防護理：①心包填塞和心包積液：是經(jīng)皮LAA封堵術最常見的并發(fā)癥，總發(fā)生率約4.1%[5]。發(fā)生心臟壓塞引起血流動力學變化多發(fā)生在術后24 h內(nèi)，應及早發(fā)現(xiàn)心包積液特別是心包填塞癥狀的出現(xiàn)，術后持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，嚴格記錄出入量及尿量，如患者臨床出現(xiàn)胸悶氣急、心悸、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進行性下降等癥狀時，應立即告知醫(yī)生，必要時緊急行床邊超聲心動圖等檢查。②封堵器脫落：圍術期封堵器脫落所致栓塞的發(fā)生率約0.7%[5]，可能與術中對左心耳評價不足，封堵器選擇型號偏小，或術后發(fā)生封堵器脫落有關。

患者應定期復查INR使其應維持在2.0～3.0，左心耳封堵術后2～3月內(nèi)，避免劇烈的運動和重體力勞動，防止可能發(fā)生的封堵器移位、脫落，囑患者出院后定期房顫?？崎T診隨訪，術后2～3月復查TEE。PROTE-AF研究表明，器械植入術成功率高達91%[12]，此后的CAP研究[13]手術成功率提高到95%，隨后的PREVAIL試驗中手術成功率為95.1%[14]。患者術后3月左右門診隨訪，如無明顯不適且INR值監(jiān)測達標，TEE提示左心耳封堵術后，傘片位置固定良好，傘周無殘余漏，可停用華法林，改為雙聯(lián)抗血小板，并繼續(xù)定期門診隨訪。

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