柴可群從“脾腎”論治原發(fā)性肝癌臨床經(jīng)驗(yàn)

葉欣欣柴可群陳嘉斌

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

柴可群從“脾腎”論治原發(fā)性肝癌臨床經(jīng)驗(yàn)

葉欣欣1柴可群2陳嘉斌2

肝癌；脾腎；臨床經(jīng)驗(yàn)；柴可群

原發(fā)性肝癌是起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，簡稱肝癌。我國肝癌約80%為肝細(xì)胞癌，是我國常見惡性腫瘤之一。肝癌易出現(xiàn)脅痛、黃疸、腹水等癥狀，中醫(yī)多將其歸屬于“肥氣”、“肝積”、“癖黃”、“痞氣”、“脾積”、“積聚”、“鼓脹”等病癥范疇。柴可群主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師，從醫(yī)三十余載，運(yùn)用其獨(dú)特的柴氏四法即“扶助正氣、化痰解毒、調(diào)暢情志、溫陽通絡(luò)”的方法治療相關(guān)腫瘤疾病，取得較好的臨床療效。柴老師從“脾腎”論治肝癌，多以健脾理氣、補(bǔ)益肝腎為治則，佐以調(diào)暢情志，常以四君子湯為基礎(chǔ)，隨癥加減。筆者有幸侍診，感悟頗深，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

柴老師認(rèn)為，肝癌病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實(shí)，毒邪內(nèi)侵為實(shí)，正氣內(nèi)虛為本，發(fā)病多由感受毒邪、飲食勞倦、七情內(nèi)傷等因素，致使肝失疏泄、脾失健運(yùn)，氣滯、血瘀、濕聚、痰毒等互結(jié)于肝，病久致腎陰虛。故柴老師認(rèn)為，該病病位雖然在肝，但與脾腎關(guān)系密切。

1.1 脾虛飲食不節(jié)或憂思過度致脾失健運(yùn)，飲食不節(jié)，飲酒過度或恣食肥甘厚膩之品，易阻礙脾之運(yùn)化，且肝脾同居中焦，脾失健運(yùn)，則影響肝之疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”。正如《金匱要略》所云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，闡述了肝與脾之間的關(guān)系。柴老師認(rèn)為，一則脾為后天之本，氣血生化之源，若脾不能正常運(yùn)化水谷精微，肝氣則不可沖和條達(dá)，肝主疏泄失司，則脾之生化無源，日久正氣不足，氣血運(yùn)行不暢，水濕內(nèi)停，水谷不化，停聚為痰濕，日久郁而化熱則使氣滯、血瘀、濕熱、瘀毒互結(jié)，邪毒留滯體內(nèi)，漸積而成癌毒，則成為肝癌形成的主要原因。正如李東垣《脾胃論》指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。二則憂思過度，易損傷脾氣，導(dǎo)致氣滯或氣結(jié)，致使脾胃運(yùn)化失職，脾氣不升，胃氣不降，則易出現(xiàn)不思飲食，從而導(dǎo)致后天之本生化無源。

1.2 肝郁酒食不潔或情志不暢致肝氣郁結(jié)。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》所言：“司疏泄者肝也”，即肝主疏泄，具有調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，推動血液運(yùn)行及調(diào)暢情志的作用。肝喜條達(dá)而惡抑郁，當(dāng)七情過激或長期抑郁時，則會出現(xiàn)肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，臟腑陰陽氣血失調(diào)而發(fā)病，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)或肝氣上逆，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“暴怒傷陰，暴喜傷陽，厥氣上行，滿脈去形，喜怒不節(jié)，寒暑過度，生乃不固”，然肝為剛臟，體陰而用陽，故柴老師認(rèn)為暴怒傷肝之陰血，導(dǎo)致肝的疏泄功能異常，氣血運(yùn)行受阻，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，即所謂“肝體愈虛，肝用愈強(qiáng)”。且肝木疏土，助其運(yùn)化，當(dāng)患者情志不暢，導(dǎo)致肝郁氣滯則橫逆侮脾，進(jìn)而影響脾的運(yùn)化功能，脾失健運(yùn)，水谷津液不能運(yùn)化，聚為內(nèi)濕，從而加重痰毒互結(jié)，加快病程的進(jìn)展，所以情志致病與肝癌的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。

1.3 腎虛脾虛肝郁日久致腎陰陽俱虛。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“腎者主蜇，封藏之本，精之處也”，即腎主藏精，影響機(jī)體生長、發(fā)育和生殖功能，故腎為先天之本。腎為先天之本，脾為后天之本，先天與后天，相互資生，相互促進(jìn)；肝主藏血，腎主藏精，精血互滋互生，陰陽互滋互制，即所謂“肝腎同源?！辈窭蠋熣J(rèn)為，腎水生肝木、子病及母，肝陰虧虛，會導(dǎo)致腎陰不足；脾虛易生痰濕，痰濕困脾，脾陽被遏導(dǎo)致腎陽虛損，所以肝郁脾虛日久，最終會致肝脾腎俱虛，此時運(yùn)行蒸化水濕的功能變差，則會出現(xiàn)氣滯、水停、血瘀等。脾腎陽虛，易生濕痰，肝腎陰虛，則邪從化熱煎灼津液，化生痰毒，而瘀毒與痰濕互結(jié)，終至積聚而成為肝癌。正如朱震亨《丹溪心法·積聚痞塊》篇曰：“塊乃有形之物也,痰與食積死血而成也”。

2 治療原則

柴老師認(rèn)為，肝癌屬本虛標(biāo)實(shí)，毒邪內(nèi)侵為實(shí)，正氣內(nèi)虛為本，多為肝、脾、腎俱虛。故治療上從“脾腎”著手，以健脾理氣，補(bǔ)益肝腎為大法，佐以調(diào)暢情志。早期以脾虛氣滯為主，治以健脾益氣，疏肝理氣為治則；中期則出現(xiàn)濕熱、氣滯、血瘀、痰毒等癥，此時則以清熱利濕解毒，活血祛瘀為治則；晚期則氣血俱虛，耗傷五臟之氣，累及腎陰不足，治以養(yǎng)陰柔肝，滋補(bǔ)肝腎為主。

2.1 健脾理氣，固護(hù)正氣柴老師認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源。飲食不節(jié)或癌毒侵襲，易阻礙脾胃之運(yùn)化功能，則會影響食物的消化和水谷精微的吸收，患者易出現(xiàn)食少納呆、腹脹、消瘦乏力等癥。后天生化無源，則易出現(xiàn)正氣虛而邪氣盛，加快肝癌的發(fā)展。且脾喜燥惡濕，為“生痰之源”，脾氣虛，則濕濁內(nèi)生，聚液成痰，痰濕積聚成腫塊，腫瘤患者剛接受手術(shù)或放化療治療，此時正氣受損，人體虛弱。故柴老師以四君子湯（太子參、茯苓、白術(shù)、甘草）為基礎(chǔ)，方中太子參甘、微苦而平，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾，生津潤肺之功，且太子參作用平和，為平補(bǔ)之品，具有補(bǔ)而不滯之功。白術(shù)苦溫，入脾經(jīng)，既可補(bǔ)氣健脾又能燥濕利水，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力。茯苓性味甘、淡、平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾寧心之功，苓、術(shù)相配，增強(qiáng)健脾祛濕之功效。佐以甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。加以熟地、當(dāng)歸、川芎、芍藥等益氣養(yǎng)血、扶正培元，提高患者自身免疫力，改善腫瘤微環(huán)境，減輕放化療的毒副反應(yīng)。且柴老師認(rèn)為，癌癥為惡性消耗性疾病，易損傷胃氣，正所謂“存得一分胃氣,便得一分生機(jī)”，所以在治療時不忘時時固護(hù)胃氣。如患者出現(xiàn)呃逆不止，加旋覆花、代赭石；若有嘔吐，加入姜半夏；若胃納不佳，加入雞內(nèi)金、砂仁；若胃氣不升者，加入炒谷麥芽，使得脾胃功能得以正常發(fā)揮。正如何任教授倡導(dǎo)治療腫瘤的原則為“不斷扶正，適時祛邪，隨癥治之”[1]。柴老師正是通過固護(hù)脾胃之氣，使得后天生化源源不斷，通過鼓舞正氣而驅(qū)邪外出，達(dá)到驅(qū)邪而不傷正的目的。

2.2 疏肝行氣，調(diào)暢氣機(jī)肝氣條達(dá)則五臟六腑之氣通順，氣、血、津液運(yùn)行無暢；肝失疏泄則五臟六腑之氣阻滯而易致血凝痰聚、濕生飲停，繼而化火生毒。腫瘤患者往往會出現(xiàn)情志不暢，肝氣郁滯，則會出現(xiàn)右脅部脹痛，胸悶不舒，善太息等癥，且情志不舒者，最宜肝郁克土，肝失疏泄，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，日久則脾胃虛弱。因此，柴老師認(rèn)為疏肝乃理氣之根本，治療時應(yīng)以疏肝理氣為主，在益氣健脾的同時加入柴胡、川楝子、香附、佛手、青皮、陳皮等疏肝行氣之藥；且柴老師認(rèn)為，情志是“免疫調(diào)節(jié)劑”，情志致病，情志亦治病[2]；人的七情過于強(qiáng)烈或者持久，易影響肝氣的調(diào)暢，誘發(fā)疾病的發(fā)生[3]。在疏肝的同時選用百合、郁金、玫瑰、預(yù)知子、合歡皮等行氣解郁之品，可緩解患者焦慮緊張情緒，減輕患者對疾病的恐懼，使全身之氣得以舒暢，血液運(yùn)行通暢，提高患者生存質(zhì)量。

2.3 益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎柴老師認(rèn)為，肝癌病位雖在肝，其本在腎，“肝腎同源”決定了肝腎在病理與生理上相互為用，相互影響。肝癌晚期，氣血耗傷，肝陰血虧虛，日久必導(dǎo)致腎陰虛，腎陰虛則水不涵木，以至肝陰愈虛；且腎為先天之本，五臟陰陽之根本，故在治療上以補(bǔ)腎為主；脾氣漸漸虧虛則會致脾陽虧虛，日久亦會引起腎陽虛；故柴老師在益氣健脾以資后天之源的同時，加入鹿角、龜板等峻補(bǔ)陰陽以資先天之本。若患者出現(xiàn)脅肋部疼痛、腰膝酸軟、低熱或五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢等癥，則加入女貞子、墨旱蓮、枸杞子、生地、天冬、麥冬，炙龜甲、炙鱉甲等藥滋補(bǔ)肝腎；若患者有畏冷肢涼、全身水腫等癥，則加入山藥、菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)脾腎；同時加入附子、肉桂、干姜等溫陽通絡(luò)以散寒防變，陽氣得以溫補(bǔ)，氣血得以溫煦。最終達(dá)到先天、后天相互資生，精血同源、陰陽平和的目的，抑制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2.4 清熱解毒，化痰祛瘀《瘍科心得集》指出:“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成”，闡述癌瘤的形成與五臟之瘀、痰有關(guān)。柴老師認(rèn)為“痰”的產(chǎn)生主要是由于脾、肺、腎三臟功能失調(diào)，體內(nèi)津液輸布障礙,氣化不利，水液代謝障礙，水濕凝聚而成。同時“痰”為病理因素，隨氣流行，外至肌膚、經(jīng)絡(luò)、筋骨，內(nèi)達(dá)五臟六腑，全身上下內(nèi)外無處不到，從而產(chǎn)生不同疾病。朱丹溪亦稱“凡人身上中下有塊者多是痰”、“痰之為物,隨氣升降,無處不到”。由于宿痰凝聚而影響臟腑氣血的運(yùn)行,導(dǎo)致氣滯血瘀,脈絡(luò)痹阻，久之則積聚成腫塊。故柴老師在扶正培本的同時，兼以清熱解毒，化痰祛瘀。若熱毒較盛者，以白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、黃芩等清熱解毒；若以痰濕為主者，加入陳皮、半夏、瓜蔞皮、膽南星、桑白皮、桔梗、葶藶子、魚腥草、杏仁等化痰祛濕之品；若兼有血瘀者，治以活血破瘀散結(jié)，采用膈下逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減，藥用當(dāng)歸、郁金、桃仁、丹參、八月札、赤芍、穿山甲、莪術(shù)、土鱉蟲、乳香、沒藥等。痰去濕化，氣血通暢，脈絡(luò)通利，利于氣血的正常運(yùn)行，減輕毒邪的累積，縮小或穩(wěn)定瘤體，延長患者的生存期。

2.5 病癥結(jié)合，合理用藥柴老師在腫瘤的診療過程中，根據(jù)腫瘤生發(fā)展不同階段的特點(diǎn)，善于病證結(jié)合，靈活用藥。如有身黃、目黃、小便黃者加入茵陳、虎杖、金錢草等利濕退黃；若大便不暢者，加入大黃、枳實(shí)等通腑泄熱；若腹大脹滿伴下肢水腫者，加入澤瀉、豬苓、地骷髏等利水滲濕；若有出血者，則加入側(cè)柏葉、白茅根等清熱涼血止血；若脅下腫塊者，加入莪術(shù)、桃仁等破血消癥；若咳嗽咳痰者，加入地龍、膽南星等清熱化痰；若納呆食少者，加入神曲、谷麥芽等健脾開胃。力求做到抗癌治療與姑息治療密切配合，改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

3 驗(yàn)案舉隅

患者沈某，男，65歲，初診時中醫(yī)四診：面色晦暗，神疲乏力，腹脹略感不適，睡眠欠佳，小便色黃，大便溏（3～4次/日），舌質(zhì)紅少苔，脈緩微弦。追問病史，患者2011年B超提示肝臟占位，后行肝癌切除術(shù)，提示肝細(xì)胞肝癌。2013年復(fù)查時發(fā)現(xiàn)AFP持續(xù)升高，于2013年至2015年行TACE術(shù)3次，術(shù)后患者仍感乏力明顯，食欲欠佳，生活質(zhì)量明顯下降，特來柴老師門診予中醫(yī)藥治療。柴老師辨證此患者屬肝郁脾虛兼有肝陰虛，治以疏肝健脾，養(yǎng)陰柔肝，方用四君子湯加味：太子參30g，茯苓15g，白術(shù)12g，甘草3g，半夏12g，當(dāng)歸30g，玉米須30g，薏苡仁30g，神曲12g，柴胡12g，丹參30g，杞子、女貞子各15g，天冬、麥冬各12g。經(jīng)過3周的治療，乏力、大便溏及陰虛的癥狀明顯改善。考慮患者年紀(jì)偏大，故在延用前方基礎(chǔ)上，加用滋補(bǔ)肝腎之品，太子參30g，淫羊藿15g，甘草3g，肉桂6g，豬苓12g，茯苓15g，柴胡12g，五味子、補(bǔ)骨脂15g，絞股藍(lán)12g，杞子15g等。此后，在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，患者服藥3個月后，復(fù)查AFP16.64ng/mL，基本維持正常水平，自感食欲增加，體力恢復(fù)，生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥治療肝癌能減輕肝癌患者癥狀，提高其生存質(zhì)量、延長生存期。柴老師提倡中醫(yī)藥聯(lián)合多種手段（手術(shù)、射頻消融、肝動脈介入治療等）治療肝癌，通過對肝癌的辨證論治，以整體觀為出發(fā)點(diǎn)，從“脾腎”著手，以健脾理氣，補(bǔ)益肝腎為大法，重視調(diào)暢情志，采用病證結(jié)合等多種手法綜合診治。將腫瘤疾病視為“慢性病”，以提高患者的生存質(zhì)量和延長生存期為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)帶瘤生存或控瘤生存。

［1］何任.扶正祛邪說腫瘤［J］.天津中醫(yī)藥，2004，21（5）：353-355.

［2］徐國暑，陳嘉斌，柴可群.柴可群扶正氣祛痰毒調(diào)情志防治腫瘤經(jīng)驗(yàn)擷菁［J］.浙江中醫(yī)雜志：2014，49（10）：703-705.

［3］陳彩云，張繼東.中醫(yī)情志理論在腫瘤護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)臨床研究：2014，6（20）：138-139.

（收稿：2016-08-28修回：2016-10-31）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科（杭州310012）

柴可群，Tel：0571-89972001；E-mail：ckq3301@aliyun.com