白彥萍教授對銀屑病的認(rèn)識、思考與治療

楊皓瑜，張麗雯

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

白彥萍教授對銀屑病的認(rèn)識、思考與治療

楊皓瑜1，張麗雯2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

銀屑?。粚＜医?jīng)驗(yàn)；辨證分型；以血論治

銀屑病是一種以紅斑鱗屑為主要表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性皮膚病。不同國家發(fā)病率不同，其中馬來西亞較高，為5.5%，而澳大利亞土著人患病率幾乎為0，我國發(fā)病率約0.47%[1]。

該病易診難治頑固不愈，屬中醫(yī)優(yōu)勢病種。隨著社會的進(jìn)步，生活方式的變化，發(fā)病模式有所變化，為提高療效，需要不斷承古創(chuàng)新，不斷認(rèn)識、思考以提升療效。本文擬介紹白彥萍教授在多年臨床并以銀屑病為主攻方向的基礎(chǔ)上對銀屑病的認(rèn)識和思考與同道交流分享。

1 病名的認(rèn)識

銀屑病，中醫(yī)學(xué)稱之為“白疕”，又有“松癬”、“干癬”、“風(fēng)癬”、“松皮癬”、“蛇風(fēng)”、“蛇虱”、“白殼瘡”、“銀錢瘋”等病名，以《外科大成》中“膚如疹疥，色白而癢，搔起白皮”得名[2]。白彥萍教授認(rèn)為“疕”，從其字形結(jié)構(gòu)上看，是病字頭加上匕首的匕，如同匕首刺入皮膚一樣，以形容其病情的頑固性以及本病對人體身心傷害。此外從《諸病源侯論》開始描述為“干癬”，白教授認(rèn)為此處“干”對應(yīng)有糜爛滲出的“濕癬”類的疾病而言，在銀屑病的發(fā)病過程中“干”既代表臨床表現(xiàn)為皮膚干燥脫屑，又代表病機(jī)上的津液干，血干，血少，臟腑干。

2 病因病機(jī)的認(rèn)識

銀屑病的中醫(yī)病因病機(jī)為內(nèi)外因共同致病。白彥萍教授認(rèn)為銀屑病的發(fā)生，外因可單因素可多因素，內(nèi)因可單因素可多因素，錯綜復(fù)雜。六淫之中，風(fēng)、寒、濕、燥、火邪與本病的關(guān)系更為密切。外感不同邪氣，皮損特點(diǎn)也各有不同。如風(fēng)邪致病，風(fēng)性輕揚(yáng)，善行而數(shù)變，風(fēng)邪發(fā)病常發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)，發(fā)病快，可由點(diǎn)滴狀、錢幣狀迅速蔓延至全身成片狀，但用藥后容易消退；寒邪致病，寒屬陰邪皮損顏色較淡，寒邪阻于關(guān)節(jié)，伴發(fā)關(guān)節(jié)癥狀；濕邪致病，多發(fā)下部、外陰，時而紅腫，遷延不愈；燥邪致病，皮損紅色不明顯，干燥而脫屑較多，伴口咽干燥、大便燥結(jié)，秋冬季節(jié)多見；火熱之邪致病，易侵襲頭面部，病情發(fā)展迅速，皮損顏色鮮紅，瘙癢劇烈。內(nèi)因多以心肝氣郁、脾胃濕熱、內(nèi)熱體實(shí)、氣血虛損為主要因素。如心肝氣郁者，與情志有關(guān)，皮損多沿肝經(jīng)分布；脾胃濕熱者，皮損多分布在腹部或全身；內(nèi)熱體實(shí)者，多見于年輕人，氣血雍盛；氣血虛損者，皮損顏色淡紅或暗紅。

白彥萍教授認(rèn)為，冬季陰寒凜冽，氣血得寒則凝，蘊(yùn)久化熱是本病冬季加重的主要原因。

3 辨證分型的認(rèn)識

白教授認(rèn)為可出現(xiàn)傳統(tǒng)的血熱、血燥、血瘀3種經(jīng)典辨證分型以外的很多分型，目前脾虛有濕，血熱夾濕等情況尤其需要關(guān)注。辨證還應(yīng)該從以下幾方面著手。

3.1 宏觀與微觀結(jié)合宏觀即中醫(yī)四診“望、聞、問、切”，不借助任何儀器，僅通過眼看、耳聞、詢問、手觸對患者進(jìn)行檢查和分析。

微觀指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對機(jī)體更細(xì)微層次的檢查，包括組織病理、血液分析及神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)等幾個方面。白教授結(jié)合同道的研究結(jié)果認(rèn)為尋常型銀屑病組織病理表現(xiàn)為表皮層可見Munros微膿腫，顆粒層變薄或消失，棘層肥厚，真皮乳頭部毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張充血、管壁輕度增厚，真皮淺層血管周圍主要為單一核細(xì)胞浸潤，其中紅細(xì)胞外溢明顯的可以認(rèn)為相當(dāng)于熱迫血行，毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張充血明顯，表皮增生明顯的可認(rèn)為可能與血瘀有關(guān)。其次，血常規(guī)可見平均紅細(xì)胞體積、紅細(xì)胞體積分配寬度、平均血小板體積、血小板體積分配寬度均升高，血生化可見膽固醇、甘油三酯升高，以血瘀證居多。第三，神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)方面[3]，β-內(nèi)啡肽、神經(jīng)生長因子、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥基吲哚乙酸及P物質(zhì)也均有所升高，產(chǎn)生自身免疫性炎癥反應(yīng)，以辨證為血燥者居多。

3.2 整體與局部結(jié)合整體同樣指四診合參，對人體的整體探查和把握，即患者本身的體質(zhì)情況——寒熱、陰陽、虛實(shí)等。局部則指皮損辨證，通過對皮損的顏色、大小、厚薄、脫屑、分布、皮溫、壓之是否褪色等情況獲取病理信息，進(jìn)行判斷。整體辨證與局部辨證可以相互補(bǔ)充、相互佐證，從而更加全面、準(zhǔn)確地辨證論治。當(dāng)整體辨證與局部辨證不一致時，如急性期皮損表現(xiàn)為鮮紅，辨證為血熱，但診舌脈可能為舌淡脈沉，為虛證，此時應(yīng)以皮損辨證為主，先清血熱，待銀屑病急性期控制住后再適當(dāng)予以補(bǔ)虛治療。

3.3 癥狀與體質(zhì)結(jié)合癥狀是指疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列機(jī)能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的病人主觀上的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變。體質(zhì)是人體生命過程中先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)生理機(jī)能和心理狀態(tài)方面綜合的相對穩(wěn)定的固有特性。白教授認(rèn)為如同拍照一樣，體質(zhì)是背景、癥狀是物體，在體質(zhì)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的癥狀才是“證”。研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)為濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)的尋常型銀屑病患者更易表現(xiàn)為血熱型，體質(zhì)為氣虛質(zhì)的發(fā)病時多表現(xiàn)為血熱證，痰濕體質(zhì)則多表現(xiàn)為濕熱證[4]。在臨床診療中，如果能夠通過對病人的體質(zhì)類型進(jìn)行辨別分析，再結(jié)合癥狀特點(diǎn)和癥狀表現(xiàn)，就能夠?yàn)榕袛嗉膊〉牟∫蛐再|(zhì)預(yù)后轉(zhuǎn)歸等提供更好的依據(jù)。

3.4 經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證結(jié)合人體是由臟腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋脈骨等組成，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)則溝通貫徹機(jī)體的表里內(nèi)外上下，使得各部分的功能活動共同組成有機(jī)的整體活動，從而使機(jī)體內(nèi)外上下保持協(xié)調(diào)統(tǒng)一狀態(tài)。白教授認(rèn)為在銀屑病的診治過程中經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證是密不可分的。

3.5 衛(wèi)氣營血和氣血津液的結(jié)合目前被廣泛認(rèn)可的銀屑病“以血論治”的“血”是“衛(wèi)氣營血”的“血”還是“氣血津液”的“血”呢？白彥萍教授認(rèn)為應(yīng)將兩者結(jié)合起來。單純從皮損來看，銀屑病有毛細(xì)血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞外溢的病理表現(xiàn)，蓋熱迫血行，溢于脈外，或瘀血阻絡(luò)，血行脈外，當(dāng)屬氣血津液辨證中血熱、血瘀證范疇。但綜合患者其他主訴及舌脈，從整體辨證當(dāng)屬衛(wèi)氣營血范疇。因此，兩種辨證要結(jié)合起來。例如患者皮損色紅，有出血點(diǎn)，當(dāng)屬氣血津液辨證之血分證；而患者舌淡紅、苔薄白，并無衛(wèi)氣營血辨證中血分證之熱象，因此整體辨證可辨為衛(wèi)分證。以此類推。

3.6 溫病與傷寒結(jié)合另外一個困擾醫(yī)者們的問題是銀屑病是姓“溫”還是姓“寒”呢？白彥萍教授認(rèn)為《傷寒》與《溫病》本無明確界線，銀屑病皮損多有出血，血液妄行癥狀，有季節(jié)性，多用寒涼藥有效，故傾向于《溫病》，但具體到某個患者的癥狀，也不除外《傷寒》征象，因此需兩者相結(jié)合，個體化辨證論治。

4 治療

中醫(yī)治療銀屑病有以下幾點(diǎn)特點(diǎn)：①整體調(diào)節(jié)：中醫(yī)治療銀屑病，辨證與辨病相結(jié)合，調(diào)節(jié)氣血陰陽。其中調(diào)血是關(guān)鍵，殊途同歸，最后都要用上涼血，活血，養(yǎng)血等；②辨證論治：即個體化治療，根據(jù)每個人病情不同，可以同病異治，在基礎(chǔ)方上加減藥味，達(dá)到個體化治療的效果；③減少不良反應(yīng)：服用中藥可減輕西藥不良反應(yīng)，增加患者耐受力；④降低復(fù)發(fā)：降低復(fù)發(fā)頻率，減輕復(fù)發(fā)癥狀；⑤豐富的內(nèi)外治方法：除口服中藥外還可以輔以火針、刮痧、拔罐等輔助治療，可收到一定效果。也正因?yàn)橐陨蠋c(diǎn)，中醫(yī)的銀屑病治療保留至今。

白彥萍教授在治療銀屑病時采用經(jīng)典治療、經(jīng)方治療，重視特殊部位的治療，同時在用藥時結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和藥物成分分析及現(xiàn)代藥理作用。

經(jīng)典治療就是目前大家常用的“以血論治”，將銀屑病分為血熱、血燥、血瘀3型，分別采用涼血解毒、養(yǎng)血潤燥、活血解毒的方法，同時結(jié)合當(dāng)今社會人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，白教授也注意到脾濕和濕熱的夾雜問題。經(jīng)方治療主要是應(yīng)用《傷寒論》和《溫病》里的方劑，如犀角地黃湯、三石湯、三仁湯、大承氣湯以及龍膽瀉肝湯等。用時嚴(yán)格把握原方主癥，結(jié)合皮損特點(diǎn)應(yīng)用，每獲良效。頭部皮損急性起病者，皮損顏色紅，起病快，多為火毒上攻，白教授認(rèn)為應(yīng)注意清心、肝火，黃連解毒湯加減，亦可重用琥珀、羚羊角、水牛角。慢性遷延者，可用通竅活血湯。循肝經(jīng)的皮損多為反轉(zhuǎn)型銀屑病，治應(yīng)清肝瀉火涼血，多龍膽瀉肝湯加減。更年期銀屑病，多為陰虛火旺，治則清心清肝養(yǎng)血和血。腎虛患者皮損顏色暗淡，治以知柏地黃丸輔以補(bǔ)腎活血藥加減。

白彥萍教授通過循證醫(yī)學(xué)研究[5]發(fā)現(xiàn)，治療尋常型銀屑病用藥頻率最多的前12味中藥排名如下：生地（171次），土茯苓（122次）、赤芍（116次）、丹參（110次）、當(dāng)歸（108次）、甘草（105次）、紫草（98次）、丹皮（97次）、白蘚皮（93次）、白花蛇舌草（78次）、金銀花（77次）、雞血藤（67次）。而治療血熱型銀屑病用藥頻率數(shù)最多的前11味中藥排序如下：生地（96次）、紫草（70次）、丹皮（66次）、赤芍（61次）、土茯苓（57次）、甘草（48次）、白花蛇舌草（48次）、白蘚皮（48次）、丹參（46次）、白茅根（44次）、金銀花（44次）。

通過對上述常用中藥進(jìn)行深入研究，白彥萍教授團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)紫草中的左旋紫草素和丹皮中的丹皮酚可以抑制HaCat細(xì)胞增殖[6]。并可能通過抑制JNK2MAPK信號通路的活化，下調(diào)HBD-2的表達(dá)，從而發(fā)揮其治療銀屑病的作用[7]。

基于對經(jīng)方的理解及現(xiàn)代研究成果，白彥萍教授自擬清熱涼血方治療尋常型銀屑病，組成如下：蛇莓、白英、土茯苓、白花蛇舌草、生地、丹皮、赤芍、紫草。研究證實(shí)，清熱涼血方含藥血清可以抑制HaCat細(xì)胞增殖[8]。通過超高效液相色譜-飛行時間質(zhì)譜聯(lián)用（LC—ESI—QTOF MS）技術(shù)初步檢測到清熱涼血方水煎劑中化合物30種[9]，包括丹皮酚、芍藥苷等。因此臨床上白教授多注意參考這些。

4.1 外治白彥萍教授臨床應(yīng)用中藥藥浴、刮痧、拔罐、火針、刺絡(luò)放血等中醫(yī)特色外治法[10]治療銀屑病常取得滿意的療效。并通過多中心大樣本隨機(jī)研究證實(shí)了火針治療銀屑病的療效[11]。

4.2 預(yù)防及調(diào)護(hù)預(yù)防應(yīng)該注重內(nèi)在的調(diào)理，白彥萍教授主張“發(fā)病治病，未病調(diào)體”。在皮損消失，疾病控制時，應(yīng)根據(jù)需要調(diào)理患者體質(zhì)。白彥萍教授認(rèn)為男性銀屑病患者易耗傷陰津，故以滋陰為主；女性患者易損耗陰血，應(yīng)以養(yǎng)血為主。

總之中醫(yī)藥對銀屑病的認(rèn)識有優(yōu)勢，治療方法繁多，只要不斷挖據(jù)加以實(shí)踐，定會提升診療水平。在此與同道分享，期望對大家有所幫助！

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