國際患者安全6項(xiàng)目標(biāo)在皮膚科的應(yīng)用展望

張志娟

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院，天津301500）

國際患者安全6項(xiàng)目標(biāo)在皮膚科的應(yīng)用展望

張志娟

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院，天津301500）

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)制定的美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審（JCI）標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定了醫(yī)院實(shí)施病人安全國際目標(biāo)，目的是推動(dòng)病人安全。隨著我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，JCI標(biāo)準(zhǔn)開始得到國內(nèi)醫(yī)院的認(rèn)可，為提升醫(yī)院管理水平的重要手段，在JCI認(rèn)證的過程中，在保證患者安全方面面臨著巨大的挑戰(zhàn)，本文通過我科在JCI認(rèn)證過程中的體會(huì)，初步提出了以患者安全為目標(biāo)的醫(yī)院質(zhì)量與管理手段和方法。

國際患者安全目標(biāo)；皮膚科；應(yīng)用展望

中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)新的歷史發(fā)展階段，為群眾提供安全、有效、方便的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高全民健康水平，將是我國今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的中心任務(wù)。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審（Joint Commission International，JCI）的國際部是世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)可的全球評(píng)估醫(yī)院品質(zhì)的權(quán)威評(píng)審機(jī)構(gòu)。JCI評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)由國際患者安全目標(biāo)、以患者為中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)3部分組成，包含14章節(jié)，329條標(biāo)準(zhǔn)條文，共1 159項(xiàng)。我院自2009年5月提出JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證構(gòu)想，并于2010年3月正式導(dǎo)入JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，并通過JCI認(rèn)證的臺(tái)灣彰基醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期輔導(dǎo)。于2012年1月16~20日正式接受了美國JCI總部的檢查，順利通過JCI認(rèn)證，并于2015年1月進(jìn)行復(fù)評(píng)審，順利通過。6項(xiàng)國際患者安全目標(biāo)既簡(jiǎn)單又明確，但其要求管理者真正致力于此，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員參與目標(biāo)的有效實(shí)施，形成持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)將國際患者安全目標(biāo)在皮膚科的應(yīng)用做一綜述，在今后工作中持續(xù)改進(jìn)。

1 正確識(shí)別患者

患者識(shí)別錯(cuò)誤幾乎在世界各地的診斷和治療中都有發(fā)生，每位醫(yī)生每天接診不同的病人，1例患者會(huì)接觸多名醫(yī)生，患者可能服用鎮(zhèn)靜劑，意識(shí)不清醒，或警惕性不高。他們可能在醫(yī)院中改變了床位、病房或位置。在患者接受用藥、血液／血液產(chǎn)品、臨床檢驗(yàn)或其它任何臨床治療之前，為增加辨識(shí)的正確性，必須確認(rèn)病人姓名+出生日期，以提醒特別注意[1]。要求患者主動(dòng)說出自己的姓名、出生日期。嬰幼兒或無法清楚表達(dá)的可請(qǐng)其親屬協(xié)助辨識(shí)病人姓名、出生日期。病人使用語言無法與醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)，須安排合適的翻譯人員，以協(xié)助病人溝通。姓名+出生日期這兩種識(shí)別標(biāo)志在患者在院期間應(yīng)當(dāng)保持一致，并用于所有與患者相關(guān)的文件與標(biāo)注。

監(jiān)督方法：采用FOCUS-PDCA循環(huán)，成立質(zhì)量改進(jìn)小組，規(guī)范患者身份辨識(shí)操作的正確做法。改進(jìn)小組設(shè)計(jì)患者身份辨識(shí)核查表，對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工在給患者提供診療服務(wù)過程中對(duì)患者身份進(jìn)行辨識(shí)的操作情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，每個(gè)月抽查10%的員工，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果：經(jīng)過為期3個(gè)月的PDCA循環(huán)，員工對(duì)患者進(jìn)行身份辨識(shí)操作的正確率有了明顯改善[2]。PDCA是一種對(duì)干預(yù)措施不斷改進(jìn)并應(yīng)用的循環(huán)過程，其在進(jìn)行干預(yù)實(shí)施的過程中對(duì)整體和細(xì)節(jié)進(jìn)行不斷總結(jié)分析，把執(zhí)行計(jì)劃中的成功經(jīng)驗(yàn)與失敗教訓(xùn)都納入醫(yī)療有關(guān)的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、制度中去，作為今后的指南或借鑒，使其工作在已有的基礎(chǔ)上不斷提高。因此，醫(yī)院對(duì)患者身份辨識(shí)操作流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，將行之有效的措施寫進(jìn)醫(yī)院制度中。同時(shí)，JCI要求醫(yī)院開展質(zhì)量改進(jìn)，并保持質(zhì)量改進(jìn)和患者安全方面的成效。給門診患者建立病歷號(hào)，取代傳統(tǒng)的數(shù)字相對(duì)較長(zhǎng)的門診號(hào)，是落實(shí)全院統(tǒng)一身份辨識(shí)方式中的難點(diǎn)，需要信息系統(tǒng)的大力支持，同時(shí)，設(shè)置專職崗位對(duì)患者唯一號(hào)進(jìn)行管理是值得嘗試的工作模式，是落實(shí)患者身份辨識(shí)的有效措施。

2 預(yù)防手術(shù)部位、手術(shù)過程和手術(shù)患者的差錯(cuò)

錯(cuò)誤的手術(shù)部位、錯(cuò)誤的手術(shù)操作和錯(cuò)誤的手術(shù)患者被視為不可原諒，并一直是聯(lián)合委員會(huì)警示事件數(shù)據(jù)庫中報(bào)告得最多的警示事件。錯(cuò)誤原因通常是手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間交流不足或無效、在標(biāo)記手術(shù)部位時(shí)患者沒有參與、沒有核實(shí)手術(shù)部位的程序。因此，國際患者安全目標(biāo)要求醫(yī)院及科室制定并實(shí)施以下措施：手術(shù)前須進(jìn)行3種確認(rèn)方式：①病人正確（姓名＋出生年月日）；②治療部位正確③手術(shù)名稱正確。手術(shù)前須進(jìn)行5次核對(duì)：①手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)時(shí)；②手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)；③進(jìn)入手術(shù)室開始麻醉前；④切皮前；⑤病人離開手術(shù)室前。標(biāo)記手術(shù)部位，按照規(guī)定標(biāo)記使用藍(lán)色和紫色油性記號(hào)筆，手術(shù)前由主管醫(yī)生在患者身體的手術(shù)部位做準(zhǔn)確的標(biāo)記，符號(hào)用“○”做好部位標(biāo)識(shí)。所畫出的標(biāo)記不易褪色，經(jīng)皮膚消毒后仍清晰可見。做標(biāo)記時(shí)通過詢問患者或請(qǐng)患者確認(rèn)等方法讓患者也參與這項(xiàng)工作。相關(guān)文件（比如術(shù)前評(píng)估和手術(shù)計(jì)劃、麻醉前評(píng)估、知情同意）和圖像及檢驗(yàn)結(jié)果等準(zhǔn)備到位，并確認(rèn)所有設(shè)備已經(jīng)到位、正確且有效。在手術(shù)正式開始之前，整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)停下手頭所做的一切操作，再次核實(shí)手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確，手術(shù)前暫停制度即“Time out”，這一“暫?！边^程應(yīng)當(dāng)記錄在醫(yī)療記錄之中[3]。

3 改進(jìn)有效的溝通

有效溝通能減少失誤，從而保證患者的安全。據(jù)JCI的報(bào)道，無效溝通是近70%的警訊時(shí)間的根本原因，是所有不良事件的首要原因。有效溝通是指溝通及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、毫不含糊、易于被對(duì)方明白。我科對(duì)照患者安全目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)科室安全管理，加強(qiáng)有效溝通的落實(shí)。更加有效地防止差錯(cuò)事故，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3.1 口頭醫(yī)囑制度3步曲寫下、復(fù)誦、確認(rèn)。只有在搶救病人、手術(shù)、無菌操作的緊急情況下醫(yī)師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑。護(hù)士必須復(fù)述一遍醫(yī)生所下達(dá)的口頭醫(yī)囑。經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)護(hù)士所復(fù)述的口頭醫(yī)囑內(nèi)容無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后30 min內(nèi)醫(yī)師要將口頭醫(yī)囑信息補(bǔ)錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）（醫(yī)囑的下達(dá)和執(zhí)行時(shí)間應(yīng)為實(shí)施搶救的實(shí)際時(shí)間），記錄口頭醫(yī)囑補(bǔ)錄入HIS的時(shí)間并簽名,口頭醫(yī)囑單放入病歷中存檔。

3.2 危急值管理制度3步曲寫下、復(fù)誦、確認(rèn)皮膚科工作人員接聽到超異常結(jié)果報(bào)告內(nèi)容后（例如:化驗(yàn)結(jié)果不在正常范圍內(nèi)），在《超異常結(jié)果報(bào)告記錄本》中詳細(xì)記錄，將記錄內(nèi)容清楚復(fù)述一遍給報(bào)告人，并得到報(bào)告人的確認(rèn)。作完記錄后必須即刻通知當(dāng)日值班醫(yī)生，并詳細(xì)記錄。醫(yī)生得到消息后應(yīng)當(dāng)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)點(diǎn)擊查看超異常結(jié)果報(bào)告，考慮結(jié)果是否與臨床癥狀相符，樣本留取是否有問題，如有必要應(yīng)立即重新采標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。若與臨床癥狀相符應(yīng)在30 min內(nèi)采取診治措施，將檢查結(jié)果和病人情況進(jìn)行分析、處理和記錄病程，并將檢查處理結(jié)果向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師有查看和處理意見，并記錄在病歷中。醫(yī)生在接到危急值匯報(bào)后須在30 min內(nèi)向檢驗(yàn)科室回報(bào)，如未于30 min內(nèi)回報(bào)，檢驗(yàn)科室電話追蹤或到科室訪查。

3.3 醫(yī)療工作電話溝通記錄管理制度3步曲寫下、復(fù)誦、確認(rèn)[5]。

打出電話的人員，要把電話內(nèi)容登記在“電話溝通記錄本”上，接通電話后，首先告訴對(duì)方自己的科室和姓名，再記錄接聽人的部門、姓名，將溝通的內(nèi)容告訴對(duì)方后，聽對(duì)方復(fù)誦一遍，確定復(fù)誦正確。如有錯(cuò)誤，必須及時(shí)糾正。

4 提高高警訊藥品的安全管理與使用

皮膚科有時(shí)會(huì)使用高警訊藥物，其中有些藥物一旦用錯(cuò)就造成嚴(yán)重后果，比如高濃度電解質(zhì)如：10%氯化鉀、濃度高于0.9%氯化鈉，50%硫酸鎂、肌肉松弛劑等，JCI將這類藥物稱為高警訊用藥。對(duì)員工進(jìn)行安全用藥的培訓(xùn)，使每個(gè)員工都知曉常用藥物的作用、安全劑量及常見的不良反應(yīng)。高警示藥物與其他藥物要分開存放，黃底紅字并帶有危險(xiǎn)記號(hào)的警示內(nèi)容作為高警訊藥品的警示標(biāo)示，以引起注意，防止無意中拿錯(cuò)；正確安全的保存藥物，將那些名稱或外形相似，容易發(fā)生混淆的藥物分開貯存，并向藥劑科建議盡量改換為不同的包裝，以防止藥物混淆引起的風(fēng)險(xiǎn)；藥師調(diào)劑、配液與輸液時(shí)的觀察:藥師調(diào)劑、護(hù)士配液時(shí)必須雙人核對(duì)并進(jìn)行個(gè)別用藥指導(dǎo)，增加警示交代內(nèi)容。輸液時(shí)至少1 h（重癥0.5 h）觀察1次輸液速度、注射部位情形和病人情況。政策規(guī)定每一種高警示用藥的確認(rèn)、位置、標(biāo)簽和存儲(chǔ)[6]。減少或消除這種錯(cuò)誤最有效的方法是制定高警示用藥的管理流程，并將濃縮電解質(zhì)溶液從病房移至藥房。

5 減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)

皮膚科作為醫(yī)院感染的高危科室，一直以來對(duì)感染控制都十分重視。醫(yī)務(wù)人員的手常常是交叉感染的傳播媒介，革蘭氏陽性菌常通過外源性途徑如醫(yī)務(wù)人員的手獲得。因此，洗手是阻斷接觸傳播、預(yù)防醫(yī)院感染的有效方法。我科各診室均配備感應(yīng)式水龍頭、一次性擦手紙。洗手示意圖貼在洗手池上方以利于推廣6步洗手法。因而，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行洗手5時(shí)機(jī)：①在接觸患者前后、在接觸患者黏膜、破潰皮膚或傷口前后；②在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；③穿脫隔離衣前后、摘手套后；④進(jìn)行無菌技術(shù)操作、接觸清潔、無菌物品之前；⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有傳染病或醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，組織實(shí)施，及時(shí)阻止趨勢(shì)發(fā)展。做好醫(yī)護(hù)人員、保潔員、陪護(hù)人員、探視者衛(wèi)生學(xué)管理，手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)科室環(huán)境衛(wèi)生管理，對(duì)科室環(huán)境要求每日進(jìn)行濕布拖地2次，桌椅一人一布擦拭，垃圾及時(shí)清掃，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生。一旦發(fā)現(xiàn)有院內(nèi)感染尤為多重耐藥菌感染時(shí)，及時(shí)落實(shí)隔離措施，并做好隔離標(biāo)記。每張?jiān)\桌、治療臺(tái)放置速干手消毒液。對(duì)采集的病原學(xué)標(biāo)本在運(yùn)送過程中需要使用防滲漏密閉容器盛裝。對(duì)產(chǎn)生的廢物及時(shí)處理，銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物按醫(yī)療垃圾管理分類分別放置雙層黃色垃圾袋中，貼上“感染性廢棄物”標(biāo)記并注明科室及日期，置入轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，規(guī)范運(yùn)送至醫(yī)院廢物暫存地。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，強(qiáng)化抗生素藥物的合理應(yīng)用，在應(yīng)用抗生素藥物時(shí)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，規(guī)范合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，盡早正確取分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理選擇藥物，以減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生[7]。

6 減少跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)

首先要對(duì)每個(gè)來科患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)初篩評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括患者的年齡、活動(dòng)度、意識(shí)狀態(tài)、走動(dòng)能力、過去跌倒史、目前用藥等情況引起的跌倒高危因素[8]。例如，年齡1～5歲、使用鎮(zhèn)靜、安眠、降血壓等藥物史、癲癇病史、骨折、年齡超過70歲的長(zhǎng)者、有多種合并癥的病人，如糖尿病、高血壓、有脊柱疾病的病人等均為高危因素。每個(gè)高危因素均賦予分值，評(píng)估時(shí)逐項(xiàng)打分。對(duì)有高危因素的患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估打分，當(dāng)?shù)癸L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥3分即為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，然后對(duì)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育并發(fā)放跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知單，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。在候診區(qū)墻壁上張貼預(yù)防跌倒措施宣教畫；保持地面清潔干燥，在開水房和廁所等易潮濕場(chǎng)所放置醒目的跌倒危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)牌[9]。

7 體會(huì)

JCI是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的系統(tǒng)工程，需要全體員工的共同努力。JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心是要確?！皩?duì)”的人在“對(duì)”的時(shí)間做“對(duì)”的事情。督促員工遵循JCI的標(biāo)準(zhǔn)從不自覺到自覺，從被動(dòng)到主動(dòng)，最終形成一種習(xí)慣。

工作中采用FOCUS-PDCA循環(huán)，成立質(zhì)量改進(jìn)小組，改進(jìn)小組設(shè)計(jì)核查表，對(duì)員工在給患者提供診療服務(wù)過程中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，每月抽查，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。①發(fā)現(xiàn)問題。②成立質(zhì)量改進(jìn)小組。改進(jìn)小組主要從加強(qiáng)對(duì)員工和患者的培訓(xùn)，設(shè)立專人管理等方面進(jìn)行改進(jìn)。設(shè)立監(jiān)控指標(biāo)，確定目標(biāo)值。改進(jìn)小組結(jié)合現(xiàn)狀，討論確定以提升基準(zhǔn)值的20%為目標(biāo)，遂設(shè)定操作正確率的首期目標(biāo)值。③選擇改進(jìn)方案。④落實(shí)改進(jìn)措施（Do）。改進(jìn)小組進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，對(duì)每1例患者診療環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)摸底檢查，并采用頭腦風(fēng)暴方法，繪制魚骨圖，從政策、人員、患者、工具4個(gè)方面進(jìn)行原因分析，找出主要原因及系統(tǒng)原因。⑤加強(qiáng)院內(nèi)宣傳與教育。通過科室培訓(xùn)機(jī)制，對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，糾正錯(cuò)誤方式。（1）利用科室周會(huì)培訓(xùn)平臺(tái)，對(duì)科室員工進(jìn)行培訓(xùn)。（2）開展制度專題培訓(xùn)課程，直接對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)。（3）對(duì)科室進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見習(xí)生進(jìn)行專題培訓(xùn)。⑥加強(qiáng)檢查及反饋力度。開展多層次多維度的檢查[10]。

安全是醫(yī)療工作的要求，更是JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心。50%的JCI標(biāo)準(zhǔn)直接與病人的安全有關(guān)。安全=質(zhì)量，質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)的基石，是醫(yī)院參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)療安全管理作為醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，已成為衡量醫(yī)療服務(wù)的重要質(zhì)量指標(biāo)。JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注過程管理，體現(xiàn)在病人醫(yī)療安全的防范措施制定與實(shí)施，并不斷完善，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的目的。筆者在執(zhí)行JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中深深體會(huì)到其人性化管理和病人至上的理念。通過JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和實(shí)施，使筆者醫(yī)療目標(biāo)更明確，工作流程更清晰和優(yōu)化，有力保證醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。

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