發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病一例

丁巖 尹娜 詹淑琴 黃朝陽(yáng) 李寧 侯月 王黎

·病例報(bào)告·

發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病一例

丁巖 尹娜 詹淑琴 黃朝陽(yáng) 李寧 侯月 王黎

發(fā)作性睡病； 精神分裂癥； 病例報(bào)告

患兒 女性，15歲，主因日間睡眠增多3年，精神行為異常10個(gè)月，于2014年8月5日入院?；純?年前開始出現(xiàn)日間發(fā)作性不可抑制瞌睡，上課時(shí)瞌睡，可被他人喚醒或自行覺(jué)醒，大笑時(shí)自覺(jué)雙下肢發(fā)軟，但無(wú)跌倒，無(wú)睡眠麻痹，無(wú)入睡前恐懼和幻覺(jué)，日常生活懶散，少動(dòng)，貪吃，體重增加（具體不詳），能繼續(xù)上學(xué)，但學(xué)習(xí)成績(jī)下降；10個(gè)月前出現(xiàn)精神行為異常，住校期間打電話要求回家，曾于凌晨4時(shí)未穿衣服“夢(mèng)游”至老師房間，有時(shí)哭鬧，被母親接回家后出現(xiàn)發(fā)呆，稱自己談戀愛(ài)了（后經(jīng)證實(shí)無(wú)此事），時(shí)哭時(shí)笑，脾氣暴躁，自言自語(yǔ)，睡眠質(zhì)量較差，可見獨(dú)自躺在某處自言自語(yǔ)“走開”、“不要臉”，詢問(wèn)時(shí)不解釋，發(fā)脾氣，多呈坐位或臥位，嗜睡，貪吃，有時(shí)看手機(jī)。外院行3次多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT），2次平均睡眠潛伏期（SL）縮短，2次出現(xiàn)睡眠始發(fā)的快速眼動(dòng)睡眠（SOREMP）；根據(jù)臨床癥狀和多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)結(jié)果，先后診斷為睡眠障礙，精神分裂癥；間斷服用中樞興奮藥和抗精神病藥（具體方案不詳），但患兒依從性差，治療效果欠佳。為求進(jìn)一步診斷與治療，至我院就診。患兒自發(fā)病以來(lái)，睡眠質(zhì)量較差，飲食尚可，大小便正常，體重由76 kg增至91 kg。既往曾因體重指數(shù)（BMI）為37.80 kg/m2（18.50～23.90 kg/m2，＞28 kg/m2定義為肥胖）診斷為肥胖癥，予節(jié)食、運(yùn)動(dòng)和二甲雙胍治療，個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院后神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，語(yǔ)言清晰，表情淡漠，腦神經(jīng)檢查未見明顯異常，四肢肌力5級(jí)、肌張力正常，腱反射對(duì)稱存在，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血糖、甲狀腺功能試驗(yàn)、性激素均于正常值范圍。影像學(xué)檢查：頭部MRI顯示垂體飽滿，余未見明顯異常。盆腔超聲未見異常。多次行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)，未見特異性改變。行陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)價(jià)，陰性癥狀量表未見明顯陰性癥狀；陽(yáng)性癥狀量表提示常出現(xiàn)幻覺(jué)，主要為幻聽，多為議論或談戀愛(ài)內(nèi)容，思維內(nèi)容常有猜疑或疑被人偷窺，情緒不穩(wěn)，易激惹，鐘情妄想明顯。根據(jù)臨床表現(xiàn)和MSLT試驗(yàn)結(jié)果，參照睡眠障礙國(guó)際分類第3版（ICSD?3）［1］發(fā)作性睡病和中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD?3）［2］精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病。遂予鹽酸哌甲酯控釋片（專注達(dá)）18 mg/d口服治療發(fā)作性睡??；鹽酸氟西?。ò賾n解）10 mg/d，后增加劑量至20 mg/d口服抗焦慮和抑郁；奧氮平2.50 mg/晚，后增加劑量至5 mg/晚口服抗精神病。因考慮體重增加停用奧氮平，改為齊拉西酮20 mg/d和托吡酯（妥泰）25 mg/d口服治療?；純鹤≡?0 d，出院后繼續(xù)上述藥物治療3個(gè)月后隨訪，發(fā)作性睡病癥狀和精神行為異常明顯改善，可以正常上學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)有所提高，人際關(guān)系改善。

討 論

發(fā)作性睡病臨床少見，主要表現(xiàn)為白天過(guò)度嗜睡（EDS）、猝倒、睡眠麻痹和入睡前幻覺(jué)［3］，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、MSLT試驗(yàn)和人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因分型［3］。發(fā)作性睡病患者常伴精神癥狀，甚至以精神癥狀為突出表現(xiàn)，通常于青少年期發(fā)病，部分患者與精神分裂癥相似［4?5］，臨床診斷困難。有文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者的發(fā)作性睡病與精神疾病如精神分裂癥可先后出現(xiàn)［6?7］，最終診斷為發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病，與本文患兒相一致。

發(fā)作性睡病患者常存在入睡前幻覺(jué)，這些幻覺(jué)經(jīng)歷多數(shù)是不愉快的，常伴恐懼和威脅，導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、焦慮癥狀和抑郁癥狀，甚至表現(xiàn)為異常行為，因此易與精神分裂癥相混淆［8］。也有發(fā)作性睡病誤診為精神分裂癥的個(gè)案報(bào)道［7］。雖然目前尚無(wú)大樣本研究，但早在1884年即已有發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病的病例報(bào)道［9］。

本文患兒以白天過(guò)度嗜睡發(fā)病，未接受中樞興奮藥治療，約2年后出現(xiàn)明顯精神癥狀，結(jié)合MSLT試驗(yàn)和精神分裂癥相關(guān)量表測(cè)驗(yàn)，發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病診斷明確，同時(shí)予中樞興奮藥和抗精神病藥，臨床癥狀明顯改善。

發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病，二者之間是否存在某種聯(lián)系？目前對(duì)此有3種假說(shuō)：（1）二者可能是兩種不同疾病，并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性，僅是偶然發(fā)生于某例患者。然而，一項(xiàng)小樣本臨床研究顯示，精神分裂癥患者發(fā)作性睡病發(fā)生率明顯高于正常人群［10］，故不能用偶然發(fā)生解釋。（2）某些發(fā)作性睡病患者精神癥狀較為突出，易誤診為合并精神分裂癥。此觀點(diǎn)的提出基于臨床觀察到部分發(fā)作性睡病患者精神癥狀可于利他林治療后完全緩解［8］。但上述現(xiàn)象僅見于部分患者。研究顯示，發(fā)作性睡病患者精神癥狀雖然表現(xiàn)為各種幻覺(jué)，但多為幻視，而精神分裂癥常出現(xiàn)幻聽，同時(shí)發(fā)作性睡病妄想相對(duì)少見［8］，二者臨床癥狀仍有一定差異，可資鑒別。（3）精神分裂癥可能是發(fā)作性睡病治療藥物——中樞興奮藥如利他林、安非他命等的不良反應(yīng)［11］，常于停藥后癥狀好轉(zhuǎn)或消失。但部分患者先出現(xiàn)精神分裂癥再出現(xiàn)發(fā)作性睡病癥狀［6］，故無(wú)法解釋二者之間的聯(lián)系。因此我們推測(cè)，發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病，二者之間可能存在某種特殊的聯(lián)系。

目前已經(jīng)明確在免疫調(diào)節(jié)方面發(fā)揮重要作用的HLA DQB1*0602基因與發(fā)作性睡病的發(fā)生密切相關(guān)。HLA DQB1*0602基因在正常人群中陽(yáng)性率為12%～38%，而在1型發(fā)作性睡?。ò殁У梗┗颊咧懈哌_(dá)85%［12］。但Nimgaonkar等［13］認(rèn)為，精神分裂癥患者HLA DQB1*0602基因陽(yáng)性率低于正常人群，表明HLA DQB1*0602基因是精神分裂癥的保護(hù)因素。約85%的發(fā)作性睡病患者攜帶精神分裂癥的保護(hù)性基因，因此推測(cè)發(fā)作性睡病患者精神分裂癥發(fā)生率極低，但此推測(cè)與多項(xiàng)研究結(jié)果不符［14?15］。2014年，Huang等［16］的研究納入發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病患者、精神分裂癥患者和正常對(duì)照者，結(jié)果顯示，發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病患者HLA DQB1*0301/0602基因陽(yáng)性率明顯高于精神分裂癥患者和正常對(duì)照者。因此我們認(rèn)為，發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病，二者之間可能存在某種聯(lián)系，但這一假設(shè)尚待更多研究證實(shí)。

目前，發(fā)作性睡病與精神分裂癥共病的治療藥物主要是中樞興奮藥和抗精神病藥，但單純應(yīng)用中樞興奮藥可能引起甚至加重精神癥狀，單純應(yīng)用抗精神病藥亦療效欠佳［17?20］，本文患兒聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物有一定療效，若能明確發(fā)作性睡病與精神分裂癥之間的聯(lián)系和共病的潛在機(jī)制，將為此類患者的治療提供新的方向。結(jié)合本文患兒的藥物治療反應(yīng)，中樞興奮藥和抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用可能使此類患者獲益，尚待更多大樣本臨床研究證實(shí)。

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Narcolepsy;Schizophrenia; Case reports

Comorbidity of narcolepsy and schizophrenia:one case report

DINGYan,YIN Na,ZHAN Shu?qin,HUANG Zhao?yang,LI Ning,HOU Yue,WANGLi
Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University;Beijing Key Laboratory of Neuromodulation,Beijing 100053,China
Corresponding author:ZHAN Shu?qin(Email:shqzhan@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.09.009

100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市神經(jīng)調(diào)控重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

詹淑琴（Email：shqzhan@hotmail.com）

2017?08?07）