行走不穩(wěn)四肢無力3個月

李潔 毛晨暉 萬新華 彭斌 崔麗英

·臨床病理（例）討論·

行走不穩(wěn)四肢無力3個月

李潔 毛晨暉 萬新華 彭斌 崔麗英

肺腫瘤； 癌，小細(xì)胞； 副腫瘤綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)； 副腫瘤性小腦變性； 郎伯綜合征； 病例報告

病歷摘要

患者 男性，38歲，農(nóng)民，因行走不穩(wěn)、四肢無力3月余，于2017年1月25日入院?；颊?月余前（2016年10月3日）無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、行走不穩(wěn)、四肢無力，伴言語不清，尚可行走，無頭疼、惡心、嘔吐、飲水嗆咳、復(fù)視等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查（2016年10月22日）顯示，右側(cè)肺門處結(jié)節(jié)影（性質(zhì)待定），右肺中葉、雙肺下葉少許炎癥性改變；腰椎穿刺腦脊液檢查常規(guī)和生化均于正常值范圍；臨床診斷為“急性小腦共濟(jì)失調(diào)”，予地塞米松10 mg/d靜脈滴注7 d后序貫減量（具體劑量不詳），自覺行走不穩(wěn)、四肢無力癥狀較前好轉(zhuǎn)。1月余前（2016年12月18日）感冒后行走不穩(wěn)、四肢無力逐漸加重，行走緩慢，無明顯晨輕暮重現(xiàn)象，伴言語不清，無復(fù)視、眼瞼下垂等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肌電圖檢查（2016年12月24日）顯示，雙側(cè)面神經(jīng)、左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)、左側(cè)腓總神經(jīng)重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）低頻刺激遞減，左側(cè)脛神經(jīng)低頻刺激可疑遞減，右側(cè)尺神經(jīng)、右側(cè)腓總神經(jīng)、右側(cè)脛神經(jīng)高頻刺激遞增；胸部CT檢查（2016年12月25日）顯示，右側(cè)肺門處結(jié)節(jié)影較前有所增大（待排除占位性病變或結(jié)核），縱隔淋巴結(jié)腫大；頭部MRI檢查（2016年12月27日）未見明顯異常；纖維支氣管鏡檢查（2017年1月5日）顯示，右肺下葉前基底段支氣管黏膜改變；于該處行支氣管肺泡灌洗，細(xì)菌涂片和培養(yǎng)及真菌涂片陰性，抗酸桿菌涂片陰性，腫瘤細(xì)胞陰性；臨床考慮“肌無力”，予地塞米松10 mg/d靜脈滴注7 d后序貫減量（具體劑量不詳），自覺癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診斷與治療，遂至我院就診?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重較前增加約3 kg。

既往史、個人史及家族史 患者平素身體狀況一般，于10年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病、傷寒、瘧疾等傳染病病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷和輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史隨社會。平時接觸農(nóng)藥，無毒物接觸史。吸煙史30年、約40支/d，少量飲酒。余個人史及家族史無特殊。

入院后體格檢查 體溫36.2℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓102/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏血氧飽和度（SpO2）0.99（0.90～1.00）；發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，步入病房，查體欠合作；皮膚、黏膜無黃染和皮下出血，全身淺表淋巴結(jié)無腫大；心、肺、腹部檢查未見明顯異常，雙下肢無水腫；頸部血管聽診區(qū)未聞及血管雜音，雙側(cè)橈動脈搏動對稱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，語言欠流利，對答切題，高級智能粗測正常；雙眼視力、視野粗測正常，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約為3 mm，直接和間接對光反射靈敏，各向眼動充分，無復(fù)視和眼震，雙側(cè)眼裂對稱，無上瞼下垂，雙瞼閉合有力，雙側(cè)角膜反射存在；雙側(cè)額紋和面紋對稱，懸雍垂居中，伸舌居中，舌肌無纖顫和萎縮；雙側(cè)軟腭上抬對稱，雙側(cè)咽反射存在，咀嚼有力；轉(zhuǎn)頸聳肩有力，頸部柔軟，Kernig征和Brudzinski征均呈陰性；四肢無肌萎縮，雙側(cè)上臂、前臂肌力5級，雙手握力、對指、分并指肌力5-級，雙下肢近端肌力5-級、遠(yuǎn)端5級，四肢肌張力均正常；雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射對稱引出；雙側(cè)病理反射未引出；深淺感覺未見異常；雙側(cè)快復(fù)輪替動作穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)指鼻試驗、跟?膝?脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陽性，雙側(cè)反擊征陽性；行走不穩(wěn)，直線行走不能，呈醉酒步態(tài)。

圖1 胸部CT檢查所見 1a 橫斷面CT平掃（肺窗）顯示，右側(cè)肺門處腫大淋巴結(jié)，大小約為30.50 mm×23.00 mm（箭頭所示） 1b 橫斷面CT平掃（縱隔窗）顯示，右側(cè)肺門處腫大淋巴結(jié)（箭頭所示） 1c 橫斷面CT增強(qiáng)掃描顯示，病灶呈不均勻強(qiáng)化（箭頭所示）Figure 1 Chest CT findings Axial CT scan(pulmonary window)showed lymph node tumefaction at the right hilum with 30.50 mm×23.00 mm(arrow indicates,Panel 1a).Axial CT scan(mediastinal window)showed lymph node tumefaction at the right hilum(arrow indicates,Panel 1b).Axial enhanced CT scan showed inhomogeneous reinforcement lesion(arrow indicates,Panel 1c).

輔助檢查 實驗室檢查血尿便常規(guī)、超敏C?反應(yīng)蛋白（hs?CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）均于正常值范圍；肝腎功能試驗，補(bǔ)體C3、C4，IgG、IgA和IgM均于正常值范圍；男性腫瘤標(biāo)志物篩查癌胚抗原（CEA）5.19 ng/ml（0～5 ng/ml），胃泌素釋放肽前體（ProGRP）289.90 pg/ml（0～50 pg/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18.10 ng/ml（0～16.30 ng/ml），鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原1.60 ng/ml（0～ 1.50 ng/ml）；抗核抗體（ANA）譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ACNA）譜均于正常值范圍。腰椎穿刺腦脊液檢查壓力、常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、寡克隆區(qū)帶（OB）和副腫瘤相關(guān)免疫學(xué)（抗Hu、Yo、Ri抗體等）指標(biāo)均于正常值范圍。甲狀腺和頸部淋巴結(jié)、腹部、泌尿系統(tǒng)和前列腺超聲均未見明顯異常。胸部高分辨CT顯示，雙肺散發(fā)小結(jié)節(jié)影，右肺下葉多發(fā)淡片影，右肺中葉和左肺下葉索條影，右側(cè)肺門處類圓形軟組織影，最大橫截面約為30.50 mm×23.00 mm，右側(cè)肺門和隆突下淋巴結(jié)腫大，少量心包積液，雙側(cè)胸膜不均勻略增厚；增強(qiáng)掃描右側(cè)肺門處類圓形軟組織影呈輕度強(qiáng)化，信號欠均勻（圖1）。腹部CT增強(qiáng)掃描顯示，膽囊壁略增厚，提示慢性膽囊炎；雙腎小囊腫。放射性核素骨顯像顯示，左眶上緣外側(cè)異常聚集，考慮良性病變；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)異常聚集，考慮炎癥性病變。重復(fù)神經(jīng)電刺激可見低頻刺激遞減、高頻刺激遞增現(xiàn)象，波幅遞增大于100%。針極肌電圖呈現(xiàn)肌源性損害。左側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）大致正常，右側(cè)正常。單纖維肌電圖（SFEMG）顯示，左側(cè)伸指總肌未見纖維密度（FD）增高，可見顫抖（jitter）值增寬和阻滯。神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）顯示上肢和下肢運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度波幅降低。呼吸科會診后考慮肺部惡性病變可能性大，遂在實時超聲引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA），可見凝血中少量異形細(xì)胞（圖2），免疫組織化學(xué)染色可見廣譜細(xì)胞角蛋白（PCK，圖3a）、CD56、嗜鉻素A（CgA）、突觸素（Syn，圖3b）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子?1（TTF?1，圖3c）、細(xì)胞角蛋白19（CK19）呈陽性，白細(xì)胞共同抗原（LCA）、CD5、P63呈陰性，Ki?67抗原標(biāo)記指數(shù)＞50%（圖3d），考慮小細(xì)胞肺癌。

診斷與治療經(jīng)過 臨床明確診斷小細(xì)胞肺癌（T2aN2M0，ⅢA期，局限期）合并副腫瘤性小腦變性和Lambert?Eaton肌無力綜合征。遂轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，繼續(xù)藥物化療，采用CE方案：第1療程卡鉑50 mg/d（第1～3天）、依托泊苷100 mg/d（第1～5天），第2療程卡鉑450 mg/d（第1天）、依托泊苷170 mg/d（第1～3天），患者精神和體力逐漸好轉(zhuǎn)。治療期間監(jiān)測血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)降至3.26×109/L［（3.50～9.50）×109/L］，中性粒細(xì)胞計數(shù)0.86×109/L［（2.00～7.50）×109/L］，骨髓細(xì)胞學(xué)呈Ⅲ度骨髓抑制，予以皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子150μg/d（×2 d）后好轉(zhuǎn)。建議同步行放射治療，但患者及其家屬因經(jīng)濟(jì)條件拒絕?；颊吖沧≡?5 d，出院后因經(jīng)濟(jì)條件回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)放射治療和藥物化療，已失訪。

臨床討論

圖2 光學(xué)顯微鏡觀察可見肺癌細(xì)胞 HE染色 ×200圖3 光學(xué)顯微鏡觀察所見 免疫組織化學(xué)染色（EnVison二步法） 3a 腫瘤細(xì)胞胞膜表達(dá)PCK ×100 3b 腫瘤細(xì)胞胞膜表達(dá)Syn ×400 3c 腫瘤細(xì)胞胞核TTF?1呈陽性 ×100 3d Ki?67抗原標(biāo)記指數(shù)＞50% ×100Figure 2 Optical microscopy showed lung cancer cells.HE staining ×200 Figure 3 Optical microscopy findings Immunohistochemical staining (EnVison)Reaction for PCK in tumor cell membrane was positive(Panel 3a). ×100 Reaction for Syn in tumor cell membrane was positive(Panel 3b). ×400 Reaction for TTF?1 in tumor cell nucleus was positive(Panel 3c). ×100 Ki?67 labeling index was over 50%(Panel 3d). × 100

神經(jīng)科主治醫(yī)師患者青年男性，亞急性發(fā)病，總病程3月余；臨床以頭暈、行走不穩(wěn)、四肢無力、構(gòu)音障礙為首發(fā)癥狀，呈亞急性進(jìn)展，免疫調(diào)節(jié)治療部分有效，但效果不持續(xù)；病程中無大小便障礙等自主神經(jīng)功能障礙。既往有長期吸煙史，其余無特殊。體格檢查：神志清楚，構(gòu)音障礙，咽反射存在，余腦神經(jīng)檢查未見異常，雙側(cè)上臂、前臂肌力5級，雙手握力、對指、分并指肌力5-級，雙下肢近端肌力5-級、遠(yuǎn)端5級，四肢肌張力均正常，病理征未引出，感覺系統(tǒng)正常，雙側(cè)快復(fù)輪替動作穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)指鼻試驗、跟?膝?脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陽性，雙側(cè)反擊征陽性，行走不穩(wěn)，直線行走不能，呈醉酒步態(tài)。定位診斷：臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、共濟(jì)運(yùn)動笨拙，體格檢查可見醉酒步態(tài)，雙側(cè)指鼻試驗、跟?膝?脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)反擊征陽性，Romberg征陽性，定位于小腦及其聯(lián)系纖維；四肢無力，雙手握力、對指、分并指肌力5-級，雙下肢近端肌力5-級，重復(fù)神經(jīng)電刺激可見低頻刺激遞減、高頻刺激遞增現(xiàn)象，定位于神經(jīng)?肌肉接頭，突觸前膜受累。定性診斷：患者青年男性，亞急性發(fā)病，病情進(jìn)展較快，臨床表現(xiàn)為行走不穩(wěn)和四肢無力，結(jié)合輔助檢查同時存在小腦共濟(jì)失調(diào)和肌無力綜合征。病因方面考慮：（1）神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征。通常由腫瘤相關(guān)抗神經(jīng)元自身抗體介導(dǎo)，臨床表現(xiàn)為小腦共濟(jì)失調(diào)，累及四肢和軀干，表現(xiàn)為意向性震顫、水平眼震，可伴飲水嗆咳、吞咽困難等，常見腫瘤為小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、乳腺癌和淋巴瘤，典型患者抗Yo抗體陽性。Lambert?Eaton肌無力綜合征也是常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征之一，自身抗體累及突觸前膜為其發(fā)病機(jī)制，最常見于小細(xì)胞肺癌，臨床表現(xiàn)為肢體無力，下肢近端受累顯著，癥狀呈波動性，一般不伴肌萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征多呈急性或亞急性發(fā)病，進(jìn)行性進(jìn)展，可見于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的任意階段，約半數(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀出現(xiàn)于原發(fā)腫瘤診斷前。該例患者呈急性發(fā)病，腰椎穿刺腦脊液檢查細(xì)胞學(xué)正常，胸部CT可見右側(cè)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，纖維支氣管鏡顯示右肺下葉前基底段支氣管黏膜病變，考慮神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征可能性大。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征相互之間可重疊出現(xiàn)，但相對少見，且癥狀重疊時可能導(dǎo)致漏診。（2）其他免疫性疾病。系統(tǒng)性自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）、白塞?。˙D）、結(jié)節(jié)病等可以累及神經(jīng)系統(tǒng)多部位，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、肢體無力等表現(xiàn)，但患者無相關(guān)免疫色彩，血清免疫學(xué)指標(biāo)均于正常值范圍，影像學(xué)未見明確病灶，證據(jù)不足。部分肌無力綜合征也可由非腫瘤性自身免疫抗體介導(dǎo)，多為抗電壓門控性鈣離子通道（VGCC）抗體，免疫調(diào)節(jié)治療效果較佳，必要時應(yīng)完善抗VGCC抗體檢測。（3）代謝性疾病、中毒。常見如酒精相關(guān)以及維生素B1、維生素B12、維生素E代謝異常等，均可以引起共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)，但該例患者無酗酒史，飲食營養(yǎng)均衡，血清維生素B12水平正常，影像學(xué)未見小腦萎縮以及乳頭體、中腦和第四腦室旁異常信號，故不予考慮。橋本腦病亦可以出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)異常、眼震、舞蹈樣動作，但通常呈急性或亞急性病程，多伴認(rèn)知功能障礙，該例患者無突眼，認(rèn)知功能正常，為不支持點。（4）感染性疾病?；颊咂鸩〖斌E，病程短，進(jìn)展快，應(yīng)考慮感染性病變?nèi)绮《靖腥?、特殊?xì)菌感染等，但腦脊液檢查未見感染表現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院激素治療部分有效，影像學(xué)未見感染征象，暫不予考慮。

呼吸科醫(yī)師患者青年男性，臨床主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)和四肢無力，既往無明確結(jié)核病等感染性疾病病史，病程中無發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸部疼痛，無聲音嘶啞、痰中帶血。胸部CT可見右側(cè)肺門腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)掃描病變呈不均勻強(qiáng)化。支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)呈陰性。在實時超聲引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)可見細(xì)胞異型性增加；免疫組織化學(xué)染色可見腫瘤細(xì)胞PCK、Syn和TTF?1陽性，Ki?67抗原標(biāo)記指數(shù)＞50%。結(jié)合病史和相關(guān)實驗室檢查，小細(xì)胞肺癌診斷明確，同時結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、小腦癥狀和肢體無力進(jìn)展較快，神經(jīng)電生理學(xué)檢查符合神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征典型表現(xiàn)。治療方面，建議同步放射治療和藥物化療，患者目前一般情況較差，應(yīng)注意放射治療和藥物化療不良反應(yīng)。

神經(jīng)科教授患者青年男性，亞急性發(fā)病，病情進(jìn)展快，主要表現(xiàn)為小腦共濟(jì)失調(diào)和四肢無力，無自主神經(jīng)功能障礙，無大小便障礙等，結(jié)合肌電圖，定位于小腦和神經(jīng)?肌肉接頭。亞急性進(jìn)展的共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)首先考慮神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征，副腫瘤性小腦變性是小腦共濟(jì)失調(diào)中進(jìn)展較快的亞型。胸部CT可見明顯占位征象，支持該診斷。進(jìn)展較快的共濟(jì)失調(diào)還應(yīng)考慮感染性疾病，但患者無感染征象，無明確結(jié)核病等接觸史，腦脊液和頭部MRI檢查均未提示感染，暫不予考慮。系統(tǒng)性自身免疫性疾病可以累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)，但影像學(xué)無明確病灶，既往無免疫相關(guān)癥狀和病史，暫不予考慮。遺傳性神經(jīng)變性病通常病程較長，隱匿起病，多有家族史，考慮可能性小。該例患者臨床表現(xiàn)為亞急性進(jìn)展的小腦共濟(jì)失調(diào)和四肢無力，小細(xì)胞肺癌診斷明確，結(jié)合相關(guān)神經(jīng)電生理學(xué)檢查，明確診斷為小細(xì)胞肺癌合并副腫瘤性小腦變性和Lambert?Eaton肌無力綜合征。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征相互之間可以重疊存在，但相對少見，詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在表現(xiàn)，避免漏診。治療方面，應(yīng)以治療原發(fā)腫瘤為重點；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善考慮靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換療法等。

討 論

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤性綜合征（PNS）系惡性腫瘤致遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)系統(tǒng)損害的一組綜合征，與腫瘤直接侵犯、腫瘤轉(zhuǎn)移、代謝和營養(yǎng)缺陷、感染、抗腫瘤治療不良反應(yīng)無關(guān)聯(lián)性［1］。具體發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，大多數(shù)患者血清和腦脊液中可檢出抗神經(jīng)元抗體，現(xiàn)有研究顯示，神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征系由于機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤所表達(dá)的神經(jīng)元抗體，破壞神經(jīng)系統(tǒng)所致［2?3］。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征可以累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，臨床表現(xiàn)形式多樣，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可早于原發(fā)腫瘤。其中，副腫瘤性小腦變性（PCD）是神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的經(jīng)典類型，以亞急性小腦共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)，抗Yo抗體是特征性抗體［1，4］。Lambert?Eaton肌無力綜合征（LEMS）亦稱類重癥肌無力綜合征，是另一種較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征，具有特征性肌電圖表現(xiàn)，抗P/Q型VGCC抗體與Lambert?Eaton 肌無力綜合征密切相關(guān)［5?6］。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征發(fā)病率極低，有文獻(xiàn)報道其發(fā)病率約為0.01%［4］。同時合并兩種神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的病例更少見，但副腫瘤性小腦變性合并Lambert?Eaton肌無力綜合征是其中較常見類型［7?9］。

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征可以累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，包括大腦皮質(zhì)、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)?肌肉接頭和肌肉等，臨床表現(xiàn)形式多樣，缺乏特異性。此外，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可早于、同時或晚于原發(fā)腫瘤，因此，難以明確診斷，易誤診和漏診。由于部分神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征出現(xiàn)于原發(fā)腫瘤之前，故明確診斷神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征對早期發(fā)現(xiàn)和及時治療原發(fā)腫瘤有重大意義。

副腫瘤性小腦變性是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征亞型，可伴發(fā)于任何腫瘤，尤以肺癌常見，特別是小細(xì)胞肺癌，以及婦科腫瘤、乳腺癌和非霍奇金淋巴瘤（NHL）［1，8，10］。通常有前驅(qū)癥狀，如流感樣癥狀以及前庭神經(jīng)相關(guān)頭暈、惡心、嘔吐［11］，此后出現(xiàn)行走不穩(wěn)，呈急性或亞急性進(jìn)展，進(jìn)展為共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、構(gòu)音障礙和吞咽困難。大多數(shù)副腫瘤性小腦變性患者早期頭部MRI無異常征象，僅18F?脫氧葡萄糖（18F?FDG）PET顯像提示小腦葡萄糖高代謝［12］。隨著病情進(jìn)展，MRI可見小腦萎縮，18F?FDG PET顯像提示小腦葡萄糖低代謝［13］。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。臨床經(jīng)驗提示對原發(fā)腫瘤的治療是必要的，也可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換療法和免疫抑制治療，但尚無充分證據(jù)顯示免疫抑制治療對患者預(yù)后有改善作用［14?15］。副腫瘤性小腦變性的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，Anderson等［16］發(fā)現(xiàn)其特征性病理改變?yōu)樾∧X浦肯野細(xì)胞嚴(yán)重缺失和相關(guān)受累部位炎性細(xì)胞浸潤。Trotter等［17］于1976年率先在副腫瘤性小腦變性患者中發(fā)現(xiàn)與小腦浦肯野細(xì)胞反應(yīng)的抗體，隨后多項研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多種副腫瘤性小腦變性相關(guān)抗神經(jīng)元抗體，尤與抗Yo抗體最為相關(guān)［10］。

Lambert?Eaton肌無力綜合征是另一種較為典型的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征，臨床主要表現(xiàn)為以四肢近端為主的肌無力，伴自主神經(jīng)系統(tǒng)受累和腱反射減退。Lambert?Eaton肌無力綜合征合并腫瘤的概率較高，達(dá)50%～60%［18］，最為常見的腫瘤為小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌和淋巴瘤等，其中絕大多數(shù)合并小細(xì)胞肺癌［6］。有85%～90%的Lambert?Eaton肌無力綜合征患者血清中可檢出抗P/Q型VGCC 抗體，認(rèn)為與 Lambert?Eaton 肌無力綜合征有關(guān)［19?22］。小細(xì)胞肺癌表面和神經(jīng)?肌肉接頭均存在VGCC，表面抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)免疫反應(yīng)，從而抑制突觸前膜乙酰膽堿釋放，使神經(jīng)?肌肉接頭出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激時誘發(fā)電位波幅下降，高頻刺激時鈣離子聚集、誘發(fā)電位波幅升高，故有94%～98%患者表現(xiàn)為低頻刺激遞減、高頻刺激遞增現(xiàn)象［23?24］。但是由于重癥肌無力（MG）患者也表現(xiàn)為低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激波幅遞減，低頻刺激特異性較差；高頻刺激均呈現(xiàn)波幅遞增，且敏感性和特異性較高，靈敏度84%～96%，特異度近100%［23?25］。因此，抗VGCC抗體檢測及重復(fù)神經(jīng)電刺激對診斷Lambert?Eaton肌無力綜合征有重大意義。根據(jù)2011年發(fā)表于Lancet Neurol的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，即結(jié)合患者臨床癥狀與體征，同時檢出血清抗VGCC抗體或肌電圖符合Lambert?Eaton肌無力綜合征特征性重復(fù)神經(jīng)電刺激低頻遞減、高頻遞增特點，即可明確診斷。

同時合并兩種神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的病例并不少見，國內(nèi)外已有多例報道［8?10］，其中以副腫瘤性小腦變性合并Lambert?Eaton肌無力綜合征最為常見。通過對本文患者和已報道病例進(jìn)行總結(jié)，副腫瘤性小腦變性患者表現(xiàn)出的共濟(jì)失調(diào)常在一定程度上掩蓋雙下肢無力癥狀，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對Lambert?Eaton肌無力綜合征診斷延誤。因此，對于神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，并酌情進(jìn)行其他相關(guān)輔助檢查是極其重要的。

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Lung neoplasms; Carcinoma,small cell; Paraneoplastic syndromes,nervous system; Paraneoplastic cerebellar degeneration;Lambert?Eaton myasthenic syndrome;Case reports

Unsteady gait and weakness of limbs for three months

LI Jie1,MAO Chen?hui1,WAN Xin?hua1,PENGBin1,CUI Li?ying1,2

1Department of Neurology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

2Neurosciences Center,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China

Corresponding author:CUI Li?ying(Email:pumchcuily@sina.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.09.014

100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科（李潔，毛晨暉，萬新華，彭斌，崔麗英）；100730北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)中心（崔麗英）

崔麗英（Email：pumchcuily@sina.com）

2017?08?22）