《中國失眠障礙診斷和治療指南》解讀

劉帥 張斌

·標(biāo)準(zhǔn)與指南·

《中國失眠障礙診斷和治療指南》解讀

劉帥 張斌

2016年6月，中國睡眠研究會組織編制的《中國失眠障礙診斷和治療指南》正式出版，旨在為失眠障礙的診斷與治療提供規(guī)范化的臨床參考依據(jù)。指南采用循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，基于最新的睡眠障礙國際分類第3版，強調(diào)認知行為療法在治療中的地位，且增加和豐富對特殊人群的評價和干預(yù)。本文擬對指南編制過程和重點內(nèi)容進行詳細解釋和補充說明，以為臨床醫(yī)師更好地理解和運用指南提供必要的幫助和指導(dǎo)。

失眠癥； 指南； 綜述

失眠是最常見的睡眠問題，對個體和社會均構(gòu)成嚴重負擔(dān)。國內(nèi)外曾發(fā)表多項失眠相關(guān)診斷與治療指南，但時間相對陳舊，涵蓋人群和診斷與治療方法相對有限［1?2］。2015年10月，中國睡眠研究會（CSRS）在北京召開會議，邀請國內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜页闪⒅改现贫▽＜医M，以編制適合中國國情的臨床實用的失眠障礙診斷與治療指南。專家組經(jīng)過反復(fù)充分論證，結(jié)合臨床經(jīng)驗和國內(nèi)外最新研究成果，特別是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，歷時1年，完成《中國失眠障礙診斷和治療指南》（以下簡稱指南）［3］的撰寫。指南旨在為臨床醫(yī)護人員、藥劑師和心理學(xué)工作者，特別是睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人員提供規(guī)范化失眠障礙診斷與治療框架，主要特點是：（1）基于最新的睡眠障礙國際分類第3版（ICSD?3）標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）依據(jù)嚴格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（3）貼近臨床實際，強調(diào)失眠障礙共病觀點，提出失眠障礙的療程主要基于臨床癥狀，不再強調(diào)鎮(zhèn)靜催眠藥的治療時限。（4）增加或豐富特殊人群如兒童、妊娠期女性和老年人失眠障礙的診斷與治療。（5）強調(diào)認知行為療法（CBT）在失眠障礙治療中的地位，增加物理治療和中醫(yī)藥治療。本文擬對指南的編制過程和重點內(nèi)容進行解析。

一、指南的編制

1.制定還是改編 編制指南之初，首先考慮是“制定”全新指南，還是“改編”現(xiàn)有指南。改編的前提是既往有一個或多個高質(zhì)量指南。目前最具代表性的國外指南是2008年美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）制定的《成人慢性失眠評價和管理臨床指南》［以下簡稱AASM指南（2008）］［1］，并發(fā)表一系列臨床研究，即針對失眠每項具體臨床問題的指導(dǎo)性文獻，因此，AASM指南（2008）是在持續(xù)性工作基礎(chǔ)上形成的質(zhì)量較高、臨床實用性較強的指南。最具代表性的國內(nèi)指南是2012年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組制定的《中國成人失眠診斷與治療指南》［2］，與AASM指南（2008）相吻合。此外，根據(jù)《指南研究和評估第2版（AGREEⅡ）》［5］，AASM指南（2008）嚴謹性和透明性均較高，因此將該指南作為改編范本，但仍需大幅度修訂、更新和補充：（1）為回顧性文獻報道，一項指南平均3.60年后內(nèi)容陳舊，應(yīng)予以更新［6］。（2）2014年美國睡眠醫(yī)學(xué)會發(fā)布的 ICSD?3 標(biāo)準(zhǔn)［4］，與睡眠障礙國際分類第 2 版（ICSD?2）［7］相比，新分類標(biāo)準(zhǔn)對失眠障礙的定義、診斷和分類有明顯變化。（3）AASM指南（2008）僅針對成年人，不包括兒童，對老年人及妊娠期和產(chǎn)褥期女性的關(guān)注也較少。（4）作為中國本土化指南，應(yīng)增加中醫(yī)藥治療內(nèi)容。（5）近年來物理治療進展迅速，如光照療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、生物反饋治療等，已廣泛應(yīng)用于臨床，也應(yīng)納入指南。

2.編制原則和方法 指南的編制采用較為公認的基于循證醫(yī)學(xué)的ADAPTE法［8］。采用與AASM指南（2008）相同的文獻證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)（分為Ⅰ～Ⅴ類共5類），根據(jù)文獻證據(jù)類別將臨床概念或措施分為3級［1］：（1）標(biāo)準(zhǔn)，即廣為接受的策略，反映高等級臨床確定性，基本上臨床按照“標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行是無誤的；ICSD?3標(biāo)準(zhǔn)提出的失眠障礙定義、診斷和分類也可以作為標(biāo)準(zhǔn)，因其具有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。（2）指南，即具有中度等級臨床確定性的策略，基于Ⅱ類證據(jù)或有專家共識的Ⅲ類證據(jù)。（3）臨床建議，即臨床不確定的策略，源于不明確或有沖突的臨床證據(jù)或?qū)＜夜沧R，此部分內(nèi)容并非不可靠或方法不正確，僅是證據(jù)尚不充足。此外，部分內(nèi)容歸為專家共識，是由于某些臨床領(lǐng)域不太可能獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如臨床問診過程等。專家共識的確定采用修訂名義小組技術(shù)［1］，即獲得小組所有專家的同意，若有專家不同意，應(yīng)提出具體建議，然后小組根據(jù)建議修改后再討論，直至獲得所有專家的同意，方可以專家共識納入指南。

二、失眠障礙的定義和分類

1.定義 失眠障礙是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙［4］。失眠障礙還包括社會功能損害，與大多數(shù)精神障礙相似。失眠障礙既可以獨立存在，也可以與其他精神障礙共病。

2.分類 ICSD?3標(biāo)準(zhǔn)與ICSD?2標(biāo)準(zhǔn)對失眠障礙亞型的分類截然不同，ICSD?2標(biāo)準(zhǔn)以病因為導(dǎo)向，失眠可以分成急性失眠、心理生理性失眠、矛盾性失眠、特發(fā)性失眠、睡眠衛(wèi)生不良、兒童行為性失眠以及精神障礙、軀體疾病或藥物導(dǎo)致的失眠［7］；ICSD?3標(biāo)準(zhǔn)按照病程分類，失眠障礙可以分為短期失眠障礙和慢性失眠障礙，時間界限是3個月［4］，區(qū)分二者有助于臨床治療決策的制定。短期失眠障礙主要與患者素質(zhì)因素和應(yīng)激事件有關(guān)，應(yīng)及時處理應(yīng)激事件，防止出現(xiàn)不良應(yīng)對模式而導(dǎo)致失眠慢性化；慢性失眠障礙患者通常已無法回憶最初的應(yīng)激事件，已進展出不良應(yīng)對模式，如臥床時間過長、過度擔(dān)憂入睡困難等，是治療重點。值得注意的是，ICSD?3標(biāo)準(zhǔn)并不排斥病因分類，而是更強調(diào)以病程為主線進行分類，在此基礎(chǔ)上可進一步按照病因分類，故與ICSD?2標(biāo)準(zhǔn)并不矛盾。

三、失眠障礙的流行病學(xué)

1.患病率 指南給出的數(shù)據(jù)是各地區(qū)的失眠患病率，如果流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)不一致，如僅詢問失眠癥狀或嚴格執(zhí)行三階段評估（即量表、臨床訪談和睡眠實驗室評估），則患病率差異較大：僅詢問失眠癥狀時，患病率達50%以上；如果增加嚴格的睡眠實驗室評估，患病率可能降至5%［9］；如果根據(jù)失眠的主觀評價標(biāo)準(zhǔn)，不同國家和地區(qū)的失眠患病率主要集中于10%～15%［4］。

2.危險因素 （1）年齡：年齡越大、越易出現(xiàn)失眠［10］，與生活壓力和身體狀況有關(guān)，且隨著年齡的增長，睡眠調(diào)節(jié)中樞退化，睡眠穩(wěn)定性變差。（2）性別：女性較男性更易出現(xiàn)失眠（女性患病率是男性的1.41倍），且這種差異隨著年齡的增長而增大［9］，可能與多種因素有關(guān)，如女性特殊生理期較多，包括月經(jīng)期、妊娠期、圍產(chǎn)期、圍絕經(jīng)期等。（3）既往史：失眠具有波動性，既往曾發(fā)生失眠的患者，再次出現(xiàn)失眠的可能性明顯增加［11］。（4）遺傳因素：譜系研究顯示，失眠在家族中具有延續(xù)性［1］。有雙生子研究進行歸因分析后顯示，失眠遺傳率為30%～60%，包括睡眠調(diào)節(jié)中樞和個性的遺傳［1］。（5）對環(huán)境的失眠反應(yīng)性：該名稱源自福特應(yīng)激失眠反應(yīng)測驗（FIRST）［12］，即對新環(huán)境過于敏感，更換環(huán)境易發(fā)生失眠。（6）個性特征：神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、易焦慮和完美主義者易發(fā)生失眠。（7）精神障礙和軀體疾?。菏吲c此二類疾病相互影響，精神障礙或軀體疾病患者易發(fā)生失眠、反之亦然［13］，應(yīng)引起臨床各科室的高度關(guān)注。

3.不良影響 失眠與精神障礙和軀體疾病有多方面的關(guān)系，應(yīng)引起臨床各科室對失眠的高度重視。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究顯示，美國失眠患者消耗的醫(yī)療資源約為無失眠者的12倍［14］。此外，失眠患者工作和學(xué)習(xí)表現(xiàn)下降，失誤增加。

四、失眠障礙的發(fā)病機制和假說

目前有兩種較為公認的神經(jīng)生物學(xué)和認知行為學(xué)假說，分別是過度覺醒假說和3P假說，對我們理解臨床現(xiàn)象和制定治療方案有所裨益。

1.過度覺醒假說 過度覺醒假說指失眠患者出現(xiàn)覺醒度增高的現(xiàn)象，表現(xiàn)為：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)覺醒度增高或覺醒時間比例增加，睡眠期頻繁出現(xiàn)α和β快波，因此自覺經(jīng)過整夜睡眠并未得到很好休息；同時，交感神經(jīng)興奮性增高。（2）過度覺醒呈持續(xù)性，多數(shù)失眠患者不僅存在夜間睡眠不佳，而且白天入睡困難如午睡困難，表明過度覺醒是24小時存在的［15］。

2.3P假說 3P假說包含3項因素，即易感因素（predisposing factor）、促發(fā)因素（precipitating factor）和維持因素（perpetuating factor），其中，易感因素與睡眠調(diào)節(jié)中樞的發(fā)育和個性發(fā)展有關(guān)；促發(fā)因素指生活和工作中可能遇到的諸如疾病、生活事件之類的困擾，可以誘發(fā)急性失眠；維持因素主要包括臥床時間過長，導(dǎo)致警覺或不適感與床或臥室形成一定聯(lián)系，以及白天疲勞感，不愿出門，從而減少日照時間和日間活動，擾亂晝夜節(jié)律，進展為慢性失眠障礙［16］。3P假說是認知行為療法的基礎(chǔ)。

五、失眠障礙的臨床評價、診斷與鑒別診斷

1.臨床評價 （1）主訴：包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒或其他。（2）睡前心理和行為狀況：如睡前看手機，屏幕光照使褪黑素分泌延遲，影響入睡。（3）睡眠?覺醒節(jié)律：包括工作日和假期，對睡眠時相延遲的個體尤為重要。（4）日間活動和功能：睡眠與覺醒是相互交替的，日間活動充足，夜間方睡眠良好，反之可能影響睡眠。（5）其他病史：失眠與軀體疾病、精神障礙、其他睡眠障礙、應(yīng)激事件、生理期（月經(jīng)期、妊娠期、圍產(chǎn)期和圍絕經(jīng)期）、藥物治療等均相關(guān)。（6）體格檢查、實驗室檢查和神經(jīng)心理學(xué)測驗：即使未能查出明確問題，也是必要的，這是由于多數(shù)失眠源自軀體疾病或精神障礙。（7）應(yīng)采用主觀和客觀測驗工具進一步評價。

2.診斷 參照ICSD?3標(biāo)準(zhǔn)，慢性失眠障礙應(yīng)同時符合以下6項標(biāo)準(zhǔn)。（1）患者主訴或其父母和照料者觀察到下述現(xiàn)象中的一種或以上：①入睡困難。②睡眠維持困難。③覺醒時間比期望的早。④到睡眠時間仍不肯睡覺。⑤無父母或照料者干預(yù)難以入睡。（2）患者主訴或父母和照料者觀察到下述夜間睡眠困難相關(guān)現(xiàn)象中的一種或以上：①疲勞或萎靡不振。②注意力、專注力或記憶力下降。③社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)功能減退。④情緒不穩(wěn)或易激惹。⑤日間瞌睡。⑥行為問題，如活動過度、沖動或具有攻擊性。⑦動力、精力或工作主動性下降。⑧易犯錯或易出事故。⑨對自身睡眠質(zhì)量非常關(guān)注或不滿意。（3）上述睡眠?覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會（如充足的睡眠時間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適環(huán)境）解釋。（4）上述睡眠困難及相關(guān)日間癥狀每周至少出現(xiàn)3次。（5）上述睡眠困難及相關(guān)日間癥狀至少持續(xù)3個月。（6）上述睡眠困難及相關(guān)日間癥狀無法用其他睡眠障礙更好地解釋。短期失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)與慢性失眠障礙相似，但病程少于3個月，且無頻率的要求。

3.鑒別診斷 主要包括睡眠障礙、精神障礙、軀體疾病以及精神活性物質(zhì)和藥物使用。（1）睡眠障礙：除失眠障礙外的其他睡眠障礙，如睡眠呼吸障礙（SDB）、不寧腿綜合征（RLS）、周期性肢體運動障礙（PLMD）、晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠?覺醒障礙等均可出現(xiàn)失眠癥狀，同時也應(yīng)注意是否存在主觀性失眠、短睡眠、睡眠不足的可能，此對非睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師尤為重要，不應(yīng)忽視。（2）精神障礙：失眠障礙常與抑郁障礙、焦慮障礙、雙相情感障礙等多種精神障礙共病，尤其是慢性失眠障礙患者的共病情況更多，應(yīng)進行系統(tǒng)的精神科檢查和神經(jīng)心理學(xué)測驗，可資鑒別。（3）軀體疾病：幾乎各系統(tǒng)疾病均可以引起失眠，故詳細的病史詢問、體格檢查和相關(guān)實驗室檢查也是必要的。（4）精神活性物質(zhì)和藥物使用：抗抑郁藥、中樞興奮藥、心血管病藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、平喘藥等以及酒精和煙草等物質(zhì)均可以誘發(fā)失眠，故應(yīng)了解失眠患者生活方式、藥物使用史，有助于鑒別。因此，應(yīng)注意鑒別失眠是原發(fā)性還是繼發(fā)性，是其他共病的原因、結(jié)果還是合并癥，以進行針對性治療。

六、失眠障礙的治療

1.適應(yīng)證 （1）慢性失眠障礙：應(yīng)予規(guī)范性治療。（2）短期失眠障礙：首先應(yīng)尋找誘發(fā)因素，去除誘發(fā)因素后，多數(shù)患者可恢復(fù)正常睡眠，但仍有部分患者不可避免地出現(xiàn)失眠慢性化［4］。這是由于失眠本身具有慢性化和復(fù)發(fā)性特點，故短期失眠障礙也應(yīng)及時積極治療，適當(dāng)予心理治療或藥物治療，以預(yù)防失眠慢性化。

2.目標(biāo) （1）總體目標(biāo)：①增加有效睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量。②改善失眠相關(guān)日間損害。③避免自短期失眠障礙向慢性失眠障礙的演變。④減少失眠相關(guān)軀體疾病或精神障礙風(fēng)險。其中，關(guān)于失眠與軀體疾病的關(guān)系，根據(jù)過度覺醒假說［15］，失眠患者24小時持續(xù)存在交感神經(jīng)過度興奮可以使血壓升高、心率增快，長期處于此狀態(tài)顯著增加代謝性疾病風(fēng)險，應(yīng)予以及時處理。（2）具體目標(biāo)：去除誘發(fā)因素，期望睡眠達到具體目標(biāo)，如總睡眠時間（TST）超過6小時，并在床與睡眠之間建立明確聯(lián)系，減少日間損害，改善不良應(yīng)對模式。使用藥物時應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量減少或避免藥物不良反應(yīng)。

3.持續(xù)性評價 治療過程中應(yīng)每月評價1次；每6個月、病情復(fù)發(fā)或波動、療效欠佳或更換治療方法時，應(yīng)詳盡評估，包括病因篩查和共病情況等；治療終止6個月時應(yīng)重新評價，此時是失眠障礙復(fù)發(fā)的高峰期。采用上述方法評價藥物治療和認知行為療法等非藥物治療手段利大于弊時，可維持現(xiàn)有治療方案。

4.流程 （1）短期失眠障礙：首先進行睡眠衛(wèi)生教育，預(yù)防和糾正不良睡眠行為和觀念，同時處理誘發(fā)因素，必要時輔助藥物治療，僅對部分患者有效，仍有部分患者進展為慢性失眠障礙。（2）慢性失眠障礙：首先重新進行睡眠衛(wèi)生教育，評價不良睡眠行為和觀念；其次考慮治療方案的有效性和成本，以及患者意愿（愿意接受藥物治療還是非藥物治療），臨床醫(yī)師能否駕馭和把握非藥物治療等。應(yīng)強調(diào)的是，無論采用藥物治療還是認知行為療法等非藥物治療還是二者聯(lián)合應(yīng)用，對了解患者睡眠行為以及睡眠觀念和態(tài)度均不可或缺。

5.心理治療 （1）目的：主要明確使失眠慢性化的不適宜認知和行為，有助于患者重塑正確認知，消除其努力入睡與夜間覺醒次數(shù)增加之間的關(guān)系，減少覺醒后臥床時間，增加床、放松與睡眠之間的積極聯(lián)系，有助于患者形成規(guī)律的睡眠?覺醒周期和良好的日間活動。（2）方法：心理治療已經(jīng)成為失眠的首選方法，臨床最常應(yīng)用的是認知行為療法，其長期療效優(yōu)于藥物治療［17］。①睡眠衛(wèi)生教育，是所有治療方法的基礎(chǔ)，但單獨應(yīng)用無效。②認知療法，糾正不適宜認知、重塑正確認知。③睡眠限制，減少臥床時間，增強睡眠驅(qū)動力，加強床、放松與睡眠之間的積極聯(lián)系，形成積極的條件反射。④松弛療法，部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認為該療法無效，亦有多項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實該療法有效。⑤其他，亦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實矛盾意向、多模式、音樂、催眠等療法有效。

6.藥物治療 （1）目的：改善睡眠質(zhì)量，增加睡眠數(shù)量。增加睡眠數(shù)量即增加有效睡眠時間，使其盡快入睡并減少夜間覺醒時間；完全避免藥物不良反應(yīng)是不現(xiàn)實的，但應(yīng)注意療效與不良反應(yīng)之間的平衡；增加主觀滿意度，患者的主觀體驗十分重要，主訴睡眠欠佳，往往存在睡眠問題，臨床診斷與治療中不應(yīng)頻繁使用“主觀性失眠”概念；最終提高社會功能，改善生活質(zhì)量。（2）原則：應(yīng)遵循按需、間斷、足量原則，同時兼顧個體化，從小劑量開始，到達有效劑量后不輕易調(diào)整劑量。小劑量指治療有效的最低劑量。按需、間斷指無需持續(xù)用藥，可間斷給藥，療程小于4周可持續(xù)用藥；超過4周需重新評價；每6個月或者病情復(fù)發(fā)或波動時應(yīng)重新全面評價；更換治療方案時也應(yīng)重新全面評價。利大于弊時，持續(xù)用藥；反之，可考慮其他藥物或其他治療方法，并非一定4或8周后停藥。（3）藥物治療順序：①苯二氮類受體激動劑（如唑吡坦、右佐匹克?。┖屯屎谒厥荏w激動劑（國內(nèi)尚未上市）。②其他苯二氮受體激動劑。③具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥。④聯(lián)合應(yīng)用苯二氮受體激動劑和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥。⑤某些抗癲藥物（AEDs）和抗精神病藥僅適用于特殊情況和人群。⑥巴比妥類藥和水合氯醛雖經(jīng)美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療失眠障礙，但臨床并不推薦。⑦非處方藥如抗組胺藥，常用于患者的自行處理，臨床亦不推薦［1］。⑧Hypocretin（Hcrt）/Orexin受體拮抗劑已經(jīng)美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，但目前尚未在國內(nèi)上市。（4）藥物調(diào)整：更換藥物指征是推薦的治療劑量無效，或?qū)λ幬锂a(chǎn)生耐受性或嚴重不良反應(yīng)，或與治療其他軀體疾病的藥物產(chǎn)生相互作用，或出現(xiàn)藥物成癮。應(yīng)逐步更換藥物，首選苯二氮受體激動劑或褪黑素受體激動劑，逐漸添加新的藥物并增加劑量，于2周內(nèi)完成更換藥物過程。常用藥物減量方法一種是減少藥物劑量，一種是減少用藥次數(shù)，即持續(xù)給藥變?yōu)殚g斷給藥。（5）藥物治療終止：如果患者自覺能夠控制睡眠，且合并的軀體疾病或事件消除后，可逐漸減少藥物劑量或用藥次數(shù)，但不能立即停藥。

7.物理治療 物理治療是一種輔助治療方法。作為指南推薦的是光照療法［18］、生物反饋治療［19］和電療法［20］，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是臨床建議［21］，而超聲波、音樂、電磁波、紫外線、激光等治療方法并非效果不佳，而是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分。

8.中醫(yī)治療 中醫(yī)治療失眠在國內(nèi)臨床應(yīng)用廣泛。指南中的中醫(yī)藥治療、針灸療法、電針療法均有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［22?24］。

9.綜合治療 綜合治療是由于單一治療方法效果不佳或效果不持久而進行的治療，包括藥物治療聯(lián)合心理治療。由于國內(nèi)尚未上市褪黑素受體激動劑，故指南推薦的綜合治療方案是認知行為療法聯(lián)合非苯二氮類藥。建議臨床實踐中長期保持非藥物治療，如認知行為療法，而藥物治療可考慮間斷用藥［2，25］。

七、特殊人群

1.妊娠期女性 美國食品與藥品管理局制定的妊娠期藥物安全性等級為，苯二氮類藥安全性分級為D級；非苯二氮類藥和抗抑郁藥均為C級，但二者聯(lián)合應(yīng)用可能導(dǎo)致早產(chǎn)、低血糖、呼吸相關(guān)風(fēng)險增加［26］；抗組胺藥苯海拉明為B級，但療效不穩(wěn)定。因此，實際工作中更多應(yīng)用非苯二氮類藥和抗抑郁藥。值得注意的是，沒有任何一種藥物對妊娠期女性是絕對安全的，原則上由患者及其家屬抉擇是否選擇藥物治療，并簽署知情同意書。

2.老年人 也應(yīng)關(guān)注老年患者。由于老年患者身體狀況較差，且可能同時應(yīng)用多種藥物，故首選以認知行為療法為代表的心理治療，其次才考慮藥物治療。認知行為療法和睡眠限制?睡眠壓縮療法均有效［27］，藥物治療建議首選非苯二氮類藥［28］。

3.兒童 對于兒童失眠患者，應(yīng)首選作為標(biāo)準(zhǔn)的認知行為療法［29］，包括建立良好生活習(xí)慣、標(biāo)準(zhǔn)和漸進的消退、建立定時喚醒程序、對患兒父母進行睡眠衛(wèi)生教育、重塑患兒正確認知、松弛療法等。不宜選擇藥物治療，因為美國食品與藥品管理局未批準(zhǔn)任何一種藥物用于16歲以下患兒。若必須藥物治療，僅用于部分慢性失眠障礙患兒。藥物治療弊端較多、影響較大，應(yīng)權(quán)衡利弊。臨床醫(yī)師只有在與患兒家屬簽署知情同意書的情況下方可選擇適宜藥物。

八、總結(jié)與展望

指南旨在為失眠障礙的診斷與治療提供規(guī)范化臨床參考依據(jù)，僅反映截至目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識。中國睡眠研究會還將在條件成熟時進一步修訂、補充和更新指南，從而更好地指導(dǎo)臨床實踐。

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Interpretation ofquot;Guidelines for the diagnosis and treatment of insomnia disorder in Chinaquot;

LIU Shuai,ZHANGBin
Department of Psychiatry,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,China
Corresponding author:ZHANGBin(Email:zhang73bin@hotmail.com)

In June 2016,in order to provide a standardized clinical reference for the diagnosis and treatment of insomnia,quot;Guidelines for the diagnosis and treatment of insomnia disorder in Chinaquot;compiled by Chinese Sleep Research Society(CSRS)was published.The guideline was compiled according to the standards of evidence?based medicine and the latest International Classification of Sleep Disorders Third Edition(ICSD?3).It emphasized the role of cognitive behavioral treatment(CBT)in the treatment of insomnia,and enriched the assessment and interventions for special populations.This paper intends to provide an explanation and supplement to the compiling process and key elements of the guideline in details,in order to offer some help and guidance for clinicians for better understanding and application of the guideline.

Insomnia;Guidelines;Review

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.09.002

廣東省科技計劃項目（項目編號：2014A020212563）

510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院精神心理科

張斌（Email：zhang73bin@hotmail.com）

This study was supported by Science and Technology Plan Project of Guangdong Province,China(No.2014A020212563).

2017?08?09）