中藥內(nèi)服外用對(duì)脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者預(yù)后的影響

朱海群黃凱

中藥內(nèi)服外用對(duì)脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者預(yù)后的影響

朱海群黃凱

創(chuàng)傷性骨髓炎；中藥；內(nèi)服外用；療效

因小腿前內(nèi)側(cè)“皮包骨”的解剖特點(diǎn)及小腿開放性外傷多發(fā)的情況，創(chuàng)傷性骨髓炎好發(fā)于脛骨[1]。創(chuàng)傷性脛骨髓炎由于其組織缺損、竇道死骨形成、流膿不止，有病程長、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，是臨床棘手難題[2]。目前一期清創(chuàng)、載抗生素人工骨植骨及皮瓣移植是治療該疾病的主流方式，該術(shù)式明顯提高了治愈率，但仍存在一定的感染復(fù)發(fā)率[3-4]。我院修復(fù)重建中心多年來運(yùn)用該術(shù)式治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥口服及外用治療，對(duì)患者骨髓炎的復(fù)發(fā)率，膝、踝關(guān)節(jié)功能改善均有一定影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2010年5月—2014年5月我科就診創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎患者140例，均有脛骨骨折史，開放性骨折64例，其中46例行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，7例行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，10例行外固定支架固定術(shù)，1例行石膏外固定；閉合性骨折76例，其中67例行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，2例行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，5例行外固定支架固定術(shù)，2例行石膏外固定。骨髓炎病程3個(gè)月～4.5年，平均（14.45±5.2）個(gè)月。在外院已行清創(chuàng)術(shù)45例，但骨髓炎未得到控制。根據(jù)入院次序進(jìn)行1～140編號(hào)，奇數(shù)組70例為對(duì)照組，男46例，女24例，年齡21～65歲，平均（38.5±3.4）歲，病程3個(gè)月～4.3年，平均（13.7±5.3）個(gè)月；抗生素使用時(shí)間4～5.5周，平均（4.9±0.3）周；偶數(shù)組70例為治療組，男43例，女27例，年齡19～68歲，平均（39.3±3.2）歲，病程3.2個(gè)月～4.4年，平均（14.1±5.4）個(gè)月；抗生素使用時(shí)間4～6周，平均（4.8±0.5）周。兩組性別、年齡、病程、手術(shù)方式及抗生素使用時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]（1）既往有開放性骨折病史或者骨折手術(shù)史；（2）持續(xù)或間斷低熱、局部腫痛；可有經(jīng)久不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā)的竇道，竇道不斷排膿，可排出小死骨；患肢增粗變形，皮膚色暗、薄而易破或形成潰瘍；（3）影像學(xué)檢查可見骨質(zhì)增厚、骨彎曲畸形、硬化、不規(guī)則骨腔和大小不等的密度增高的死骨。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組入院后完善相關(guān)檢查，一期行清創(chuàng)、載抗生素人工骨植骨及皮瓣移植，術(shù)后靜滴敏感抗生素4～6周，達(dá)到骨髓炎治愈標(biāo)準(zhǔn)[6]后出院。出院后每隔1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、白蛋白等指標(biāo)，每隔2個(gè)月復(fù)查X線，指導(dǎo)患者功能鍛煉，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及肌肉收縮。

2.2 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后加服中藥五味消毒飲：野菊花、金銀花、蒲公英各30g，紫背天葵、紫花地丁各15g，1天1劑，水煎服，早晚各1次。同時(shí)進(jìn)行中藥方熏洗：伸筋草、艾葉、透骨草各20g，桑枝、桂枝、乳香、沒藥、羌活、獨(dú)活、川牛膝、川木瓜、海桐皮、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、川續(xù)斷、威靈仙各15g，川紅花、川萆解、秦艽各12g。將藥物置于鍋或盆中加水約3000mL，浸泡約1h后煮沸10min。先利用藥液蒸汽熏蒸，以溫?zé)峄蚋杏X舒服為度（注意避免燙傷皮膚）。采用毛巾浸濕后趁熱濕敷膝、踝關(guān)節(jié)周圍，1天2次，每次持續(xù)30min，熏洗后進(jìn)行功能鍛煉，2周為1個(gè)療程，內(nèi)服外用2個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo)（1）觀察兩組患者2年內(nèi)骨髓炎復(fù)發(fā)率及治愈率。根據(jù)Mckee等[6]骨髓炎治愈標(biāo)準(zhǔn)：修復(fù)區(qū)域無滲出及潰瘍、竇道形成，C反應(yīng)蛋白及血沉測(cè)定值正常，影像學(xué)檢查未見骨質(zhì)硬化及死骨形成，即為治愈。（2）參照美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（Knee Society Score，KSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]，觀察治療前和治療后、術(shù)后兩年兩組患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分，包括疼痛、功能和活動(dòng)度，滿分為100分。（3）踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)：治療前和治療后兩年對(duì)患者進(jìn)行Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分[8]。包括疼痛、功能和活動(dòng)度，滿分為100分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，兩組組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)（1）骨髓炎治愈標(biāo)準(zhǔn)[6]，治愈：修復(fù)區(qū)域無滲出及潰瘍、竇道形成，C反應(yīng)蛋白及血沉測(cè)定值正常，影像學(xué)檢查未見骨質(zhì)硬化及死骨形成。（2）膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]，85～100分為優(yōu)，70～84分為良,60～69分為可，＜60分為差。（3）踝關(guān)節(jié)評(píng)分，85～100分為優(yōu)，75～84分為良,73～74分為可，＜70分為差。

3.2 兩組患者骨髓炎治愈及復(fù)發(fā)比較兩組出院時(shí)骨髓炎均治愈。出院后隨訪對(duì)照組70例1年內(nèi)復(fù)發(fā)7例，～2年復(fù)發(fā)10例，2年治愈率75.7%，復(fù)發(fā)率24.3%；治療組70例，1年內(nèi)復(fù)發(fā)2例，～2年復(fù)發(fā)3例，2年治愈率92.9%，復(fù)發(fā)率7.1%。治療組2年內(nèi)骨髓炎治愈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分及功能比較治療前對(duì)照組KSS評(píng)分53～92分，平均（75.2±4.1）分，其中優(yōu)7例，良16例，可30例，差17例，優(yōu)良率32.9%；治療前治療組評(píng)分50～90分，平均（75.5±3.9）分，其中優(yōu)9例，良12例，可34例，差15例，優(yōu)良率30.0%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后對(duì)照組KSS評(píng)分62～90分，平均（81.2±4.2）分，其中優(yōu)22例，良35例，可10例，差3例，優(yōu)良率81.4%；治療后治療組評(píng)分76～94分，平均（87.9±4.4）分，其中優(yōu)26例，良39例，可4例，差1例，優(yōu)良率92.3%。術(shù)后2年對(duì)照組KSS評(píng)分68～94分，平均（78.9±4.8）分，其中優(yōu)20例，良34例，可12例，差4例，優(yōu)良率77.1%；術(shù)后2年治療組評(píng)分75～95分，平均（88.3± 4.5）分，其中優(yōu)27例，良37例，可5例，差1例，優(yōu)良率91.4%。兩組治療后及2年隨訪時(shí)KSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后及2年隨訪，治療組KSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分及功能比較術(shù)前對(duì)照組Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分51～89分，平均（72.3 ±5.1）分，其中優(yōu)3例，良17例，可18例，差32例，優(yōu)良率28.6%；術(shù)前治療組評(píng)分53～87分，平均（71.2± 5.5）分，其中優(yōu)3例，良18例，可17例，差32例，優(yōu)良率30.0%；兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2年對(duì)照組Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分70～95分，平均（80.2±4.0）分，其中優(yōu)8例，良31例，可30例，差1例，優(yōu)良率57.1%；術(shù)后2年治療組評(píng)分72～93分，平均（87.3±3.6）分，其中優(yōu)15例，良36例，可17例，差2例，優(yōu)良率72.9%。兩組術(shù)后2年Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分及優(yōu)良率均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組術(shù)后2年Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分及踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

4 討論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）的應(yīng)用及顯微外科技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)傷性骨髓炎的治愈率有了顯著的提高，但骨髓炎的復(fù)發(fā)仍然時(shí)有發(fā)生[9-11]。創(chuàng)傷性骨髓炎屬于中醫(yī)“附骨疽”范疇，多因跌打損傷，筋斷骨裂，繼而感染毒邪，以致血瘀絡(luò)阻，筋脈不通，而成病。治療上主要以清熱解毒、化瘀除濕為治法。五味消毒飲出自清代名著《醫(yī)宗金鑒》，方中野菊花肝經(jīng)，專清肝膽之火，金銀花入肺胃，可解中上焦之熱毒，兩藥相配，善清氣分熱結(jié)；蒲公英與紫花地丁均具有清熱解毒之功，為治療癰瘡疔毒之要藥；紫背天葵則能入三焦，善消三焦之火。五藥合用，氣血同清，三焦共治，兼能利水消腫，是歷代中醫(yī)治療火毒結(jié)聚而引起癰瘡癤腫的首選方劑。藥理研究顯示，該方治療后外周血Th17細(xì)胞及其效應(yīng)因子IL-17明顯降低，顯示其具有抑制炎癥的作用[12]。此外該方對(duì)金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等普遍具有抗菌作用。

中藥熏洗具有理療和藥物治療的雙重作用[13]，首先通過溫?zé)岽碳?，開放皮膚腠理，邪隨汗而出，同時(shí)皮膚溫度升高，可導(dǎo)致皮膚微小血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，發(fā)揮抗炎消腫功能[14]。其次可以將藥物直接作用到關(guān)節(jié)周圍的組織中，經(jīng)體表逐漸滲透、吸收，在局部保持較高濃度并且維持較長的作用時(shí)間。蔣渭仙[15]將中藥熏洗治療骨關(guān)節(jié)病的機(jī)制歸納為藥物的“滲透”作用和蒸汽的熱作用。本熏洗方劑中桂枝溫通肢體經(jīng)脈；紅花、川芎活血化瘀止痛；乳香、沒藥活血行氣當(dāng)歸補(bǔ)血活血、除濕止痛；續(xù)斷接骨續(xù)筋、補(bǔ)益肝腎；牛膝引藥下行；海桐皮祛風(fēng)除濕消腫；艾葉溫經(jīng)祛風(fēng)。

本組結(jié)果顯示，中藥口服、外用在降低脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎復(fù)發(fā)率、促進(jìn)患肢功能恢復(fù)等方面效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

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（收稿：2016-06-21修回：2016-10-05）

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項(xiàng)目（No.2016ZA005）

浙江省立同德醫(yī)院骨傷科（杭州310012）

黃凱，Tel：13588177533；Email：zjhzhuangkai@163.com