腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻再次手術(shù)的臨床分析

(附12例報告)

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腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻再次手術(shù)的臨床分析

(附12例報告)

常華 石川 曾暢 孟若兮 楊明

回顧性分析河南省鄭州市第六人民醫(yī)院2013年12月至2016年8月收治的腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻，進(jìn)行二次手術(shù)治療的12例患者的臨床資料。12例患者中，男7例，女5例，年齡16～63歲，中位年齡32歲；均在術(shù)中或術(shù)后病理檢查證實(shí)為腸結(jié)核。12例患者再次手術(shù)的原因及術(shù)式包括：發(fā)生完全性腸梗阻6例，其中行開腹腸粘連松解術(shù)4例，腸管部分切除一期吻合術(shù)2例；發(fā)生腹腔或盆腔膿腫無局限傾向而引起腹膜炎2例，均行開腹膿腫清除、腹腔引流術(shù)；出現(xiàn)腸穿孔4例，其中行腸管切除一期吻合術(shù)3例，腹壁雙口造瘺、機(jī)體好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)1例。12例患者術(shù)后均給予規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，隨訪6個月均未再次出現(xiàn)腸梗阻。筆者認(rèn)為，選擇合理的手術(shù)方式及手術(shù)前后正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療是治愈結(jié)核性腸梗阻的關(guān)鍵。

結(jié)核，胃腸； 腸梗阻； 再手術(shù)； 結(jié)果與過程評價(衛(wèi)生保健)

腸結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵犯腸管而引起的慢性特異性感染[1]，其中腸梗阻是腸結(jié)核最常見的并發(fā)癥[2]。結(jié)核性腸梗阻以全身抗結(jié)核藥物治療為主，只有在出現(xiàn)腸道壞死、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥時，才考慮手術(shù)治療，但術(shù)后仍有部分患者因再次出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而行二次甚至多次手術(shù)才能治愈。本研究通過回顧性分析鄭州市第六人民醫(yī)院收治的12例患者臨床資料，旨在探討結(jié)核性腸梗阻術(shù)后因嚴(yán)重并發(fā)癥行二次手術(shù)的原因及治療措施。

資料和方法

一、一般資料

2013年12月至2016年8月，河南省鄭州市第六人民醫(yī)院行結(jié)核性腸梗阻手術(shù)治療的52例患者中，12例實(shí)施了二次手術(shù)治療；其中8例患者首次手術(shù)在我院實(shí)施，4例患者首次手術(shù)在外院實(shí)施。12例患者中，男7例，女5例，年齡16～63歲，中位年齡32歲。12例患者術(shù)中或術(shù)后病理檢查均證實(shí)為腸結(jié)核。

首次術(shù)式：行腸粘連松解、漿膜層破損修補(bǔ)、膿腫清除和(或)小腸排列術(shù)7例，右半結(jié)腸切除術(shù)3例，小腸部分切除并行一期吻合術(shù)2例。術(shù)中盆腔或腸腔吻合口旁留置引流管10例，未留置引流管2例，引流管拔除時間3～9 d(中位時間5 d)。術(shù)后所有患者行規(guī)律抗結(jié)核藥物治療及營養(yǎng)支持療法。

12例患者中，第一次術(shù)前伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀者10例；并發(fā)肺結(jié)核者9例，7例曾接受過抗結(jié)核藥物治療，但未規(guī)律服藥；有腹部包塊者4例，其中2例術(shù)前診斷為右半結(jié)腸癌；8例PPD試驗(yàn)陽性；9例伴有貧血；長期便秘、腹部隱痛8例，腸鏡檢查均發(fā)現(xiàn)腸腔有不同程度的狹窄。12例患者第一次術(shù)前均進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，同時給予禁食禁水、胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)液、解痙、灌腸等保守治療；本組12例均為經(jīng)保守治療3 d以上仍舊無效的完全性腸梗阻患者，且持續(xù)腹痛、病情發(fā)展迅速，均及時進(jìn)行了第一次手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變僅限于回盲部6例，病灶位于回盲部并同時侵犯小腸4例，侵及大部分小腸及全結(jié)腸2例，累及子宮及附件1例，2例并發(fā)腸瘺，4例并發(fā)腹腔及盆腔多發(fā)膿腫。

二、再次手術(shù)的適應(yīng)證

(1)首次手術(shù)已明確診斷為結(jié)核性腸梗阻；(2)再次手術(shù)前復(fù)發(fā)完全性腸梗阻乃至穿孔，經(jīng)保守治療(抗結(jié)核藥物治療)3 d以上癥狀仍不能緩解或持續(xù)加重者；(3)需要再次進(jìn)入腹腔行手術(shù)治療者。

三、再次手術(shù)的治愈標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程抗結(jié)核藥物治療，治療方案為2～4H-R-E-Z/8～10H-R(耐多藥患者加用敏感的二線抗結(jié)核藥物治療)，同時進(jìn)行保肝治療。所有患者需要隨訪6個月以上。將臨床癥狀消失、腸鏡及腹部CT檢查顯示病灶消失者判定為治愈；臨床癥狀減輕、腸鏡及腹部CT檢查顯示病灶消失者判定為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀減輕或消失，但結(jié)核病灶(非陳舊性)依然存在判定為無效[3]。

結(jié) 果

一、再次手術(shù)的原因及術(shù)式

再次手術(shù)距離首次手術(shù)的時間為3～12 d(中位時間5 d)。術(shù)前常規(guī)給予禁食禁水、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、灌腸治療，以及抗炎、抗結(jié)核、保肝等藥物治療，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療3 d以上，腹部癥狀無明顯改善且持續(xù)腹痛、腹脹持續(xù)加重，行二次手術(shù)治療。

12例患者再次手術(shù)的原因及術(shù)式包括：(1)再次發(fā)生完全性腸梗阻6例，其中行開腹腸粘連松解術(shù)4例，腸管部分切除一期吻合術(shù)2例；(2)發(fā)生腹腔或盆腔膿腫無局限傾向而引起腹膜炎2例，均行開腹膿腫清除、腹腔引流術(shù)；(3)出現(xiàn)腸穿孔4例，其中行腸管切除一期吻合術(shù)3例，腹壁雙口造瘺、機(jī)體好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)1例。

二、治療結(jié)果

再次手術(shù)的12例患者，1例術(shù)后證實(shí)為耐多藥患者(通過結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定證實(shí))，加用丙硫異煙胺、阿米卡星及對氨基水楊酸等二線抗結(jié)核藥物治療；其余11例繼續(xù)采用2～4H-R-E-Z/8～10H-R抗結(jié)核治療方案；無圍手術(shù)期死亡和并發(fā)癥發(fā)生。12例患者隨訪6個月均無異常情況發(fā)生，均判斷為治愈。目前仍處于隨訪中。

討 論

一、腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻再次手術(shù)的原因

腸結(jié)核好發(fā)于回盲部[1]，起病隱匿，因淋巴增生和大量的干酪樣壞死組織導(dǎo)致腸梗阻，其癥狀與克羅恩病、結(jié)腸腫瘤等相似，臨床易于誤診[4]，本組患者中的2例因右下腹部包塊在第一次手術(shù)前被誤診為結(jié)腸癌，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)為腸結(jié)核，因再次發(fā)生完全性腸梗阻而轉(zhuǎn)入我院再次手術(shù)。與一般腸梗阻比較，結(jié)核性腸梗阻具有以下特征：(1)腸粘連較廣泛，手術(shù)時廣泛剝離更易發(fā)生二次梗阻；(2)病變腸管較長；(3)常并發(fā)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核性膿腫；(4)腸瘺發(fā)生率高，結(jié)核性腹膜炎可引起麻痹性腸梗阻或粘連性腸梗阻；(5)腸系膜淋巴結(jié)腫大壓迫腸管及腸管本身增生等導(dǎo)致腸管瘢痕性狹窄，進(jìn)食高纖維食物或易導(dǎo)致產(chǎn)氣的豆?jié){、牛奶等可造成狹窄處腸管梗阻[5]。因此，對于腸結(jié)核除了采取有效的抗結(jié)核藥物治療外，腸結(jié)核患者一般要求進(jìn)食少渣、半流質(zhì)飲食或軟食，并由少到多、少食多餐，忌暴飲暴食，否則容易誘發(fā)完全性腸梗阻、腸道穿孔、出血甚至竇道形成，女性患者還可侵犯周圍子宮附件等鄰近臟器，從而導(dǎo)致再次手術(shù)。第一次術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲出、出血、膿腫等如未得到有效引流，則更易發(fā)生腸粘連及腹膜炎，本組2例均因第一次手術(shù)中未放置引流管，導(dǎo)致術(shù)后腹腔、盆腔積液積膿而再次手術(shù)。

對于需要進(jìn)行手術(shù)治療的結(jié)核性疾病，非急診患者因結(jié)核病程長、體質(zhì)處于慢性消耗性狀態(tài)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全身的抗結(jié)核藥物治療4～6周，以穩(wěn)定結(jié)核病情[6]，減輕結(jié)核中毒癥狀及防止結(jié)核擴(kuò)散等并發(fā)癥，術(shù)后繼續(xù)常規(guī)給予規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療；而對于急診患者，除了精細(xì)手術(shù)操作、避免圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥外，術(shù)后也需盡早行規(guī)律抗結(jié)核藥物治療，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。本組12例患者，雖有7例第一次術(shù)前因肺結(jié)核行抗結(jié)核藥物治療，但肺結(jié)核趨于好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后停藥，從而可能忽視了腸結(jié)核的存在，進(jìn)而誘發(fā)結(jié)核性腸梗阻。如第一次術(shù)后仍未采取規(guī)律有效的抗結(jié)核藥物治療，加之術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)后炎性滲出等因素，則易再次發(fā)生腸梗阻、出血或穿孔，而被迫選擇二次手術(shù)。

二、防治腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻再次手術(shù)的對策

針對結(jié)核性腸梗阻的特殊性，需要對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，了解腸梗阻患者有無肺結(jié)核治療史，以免誤診。對確已發(fā)生不完全性結(jié)核性腸梗阻的患者，力求在聯(lián)合、足量、規(guī)律抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行保守治療，注重飲食護(hù)理，少食多餐，食物宜選擇少渣的半流食，以避免發(fā)生完全性腸梗阻。對于保守治療無效、病情進(jìn)一步加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)根據(jù)探查的具體情況采取“個體化”術(shù)式，其基本原則是給予充分營養(yǎng)支持及抗結(jié)核藥物治療后手術(shù)；術(shù)中盡量采用“少創(chuàng)”的方法，減少滲出與創(chuàng)傷；切除或清除干酪樣壞死的淋巴結(jié)或組織；穿孔的腸段宜充分切除而不宜行單純的穿孔修補(bǔ)；在腹腔或盆腔內(nèi)適當(dāng)?shù)奈恢梅胖靡鞴?，便于術(shù)后的引流和觀察。同時，鑒于多數(shù)結(jié)核性腸梗阻患者長期的體質(zhì)消耗，術(shù)后腹壁切口不易愈合，除了加強(qiáng)營養(yǎng)支持，術(shù)中常規(guī)的減張縫合可以有效防止術(shù)后傷口哆開、促進(jìn)傷口早期愈合；手術(shù)僅僅是解決暫時性的問題，而根本的治療措施仍在于術(shù)后的規(guī)律抗結(jié)核藥物治療。

總之，隨著腸結(jié)核引起的腸梗阻及其并發(fā)癥越來越受到人們的重視，作為一種特殊的慢性感染性疾病，早期診斷、早期規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療是治愈的關(guān)鍵，即便出現(xiàn)并發(fā)癥，也需慎重選擇手術(shù)治療；一般的擇期手術(shù)在規(guī)律抗結(jié)核藥物治療4～6周后實(shí)施較為安全，而對于結(jié)核性腸梗阻出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)3 d以上內(nèi)科保守治療無法緩解甚至加重者，宜果斷采取急診手術(shù)。對于結(jié)核性腸梗阻，手術(shù)僅僅是一種重要的應(yīng)急措施，手術(shù)前、后規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療才是防止腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻再次手術(shù)的關(guān)鍵。

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(本文編輯：郭萌)

Analysis of 12 cases undergoing reoperation for intestinal tuberculosis combined with obstruction

CHANGHua,SHIChuan,ZENGChang,MENGRuo-xi,YANGMing.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theSixthPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450003,China

CHANGHua,Email：chczm@163.com

The clinical date of 12 cases, who received reoperations due to intestinal tuberculosis (TB) combined with obstruction from December 2013 to August 2016 in the Sixth People’s Hospital of Zhengzhou, were retrospectively analyzed. In the 12 cases, 7 cases were male while 5 cases were female. The range of the age was 16-63 years old and the median age was 32 years old. All cases were confirmed to be intestinal TB by the results of postoperative pathology. The causes that the 12 cases received reoperations respectively included: tuberculous intestinal obstruction (enterolysis in 4 cases and partial resection of intestine with primary anastomosis in 2 cases), tuberculous peritonitis resulted from celiac or pelvic abscess (abscess clearance and abdominal drainage in 2 cases), tuberculous intestinal perforation (partial resection of intestine with primary anastomosis in 3 cases, double-barrel enterostomy and the second-stage surgical trentment after physical fitness in 1 case). Individualized treatment were performed in the reoperations and all the 12 patients received the standard anti-TB therapy after the reoperation. All cases were successfully cured without further intestinal obstruction happened during the 6-month follow-up. In author’s opinion, the optimal surgical treatment and the standard anti-TB therapy before and after the operation are the key to cure the patients with intestinal TB combined with obstruction.

Tuberculosis, gastrointestinal; Intestinal obstruction; Reoperation; Outcome and process assessment(health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.024

450003 鄭州市第六人民醫(yī)院肝膽外科

常華，Email：chczm@163.com

2016-12-27)