側(cè)顱底惡性腫瘤手術(shù)[耳顯微外科2007版(五十七)]

王正敏

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側(cè)顱底惡性腫瘤手術(shù)[耳顯微外科2007版(五十七)]

王正敏

側(cè)顱底惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌居多。顳骨任何部位發(fā)生的鱗狀細(xì)胞癌在手術(shù)治療前，均應(yīng)先作放療。顳骨切除的手術(shù)有2種方式，一種是整塊顳骨連同腫瘤切除，另一種是分塊切除，以保存神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。歷史上曾僅靠作乳突根治術(shù)來(lái)治療顳骨惡性腫瘤，因療效差已被擴(kuò)大的顳骨切除手術(shù)替代。顳骨切除術(shù)經(jīng)數(shù)十年努力改進(jìn)，不斷擴(kuò)大切除范圍，療效有所提高，但結(jié)果仍不夠理想。其原因主要是局部復(fù)發(fā)。

Parsons和Lewis提倡的整塊顳骨切除實(shí)際上受巖骨內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈限制，頸內(nèi)動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)部分仍被留下而未達(dá)到整塊全切目標(biāo)。Sataloff和Moffat等認(rèn)為只有連同巖骨內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈一并切除才有可能切除整塊顳骨，但手術(shù)致殘性甚大，有腦卒中、腦神經(jīng)損害和其他顱內(nèi)并發(fā)癥等。

Kinney和Wood認(rèn)為顳骨癌腫的真正范圍很難界定，所謂整塊顳骨切除常常截腫瘤而過(guò)，留下部分仍需分塊切除。與其如此，還不如計(jì)劃好分塊取除、步步為進(jìn)的方式來(lái)手術(shù)。

上述2種手術(shù)類型的爭(zhēng)論至今尚未有定論。總體上顳骨切除手術(shù)方法可歸成：外側(cè)顳骨切除術(shù)，改良外側(cè)顳骨切除術(shù)、次全顳骨切除術(shù)和全顳骨切除術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 外側(cè)顳骨切除術(shù) 當(dāng)腫瘤只局限在外耳道骨段和軟骨段，未侵入鼓室內(nèi)，鼓環(huán)完整，可作外側(cè)顳骨切除術(shù)。

外側(cè)顳骨切除要求把外耳道連同鼓膜整體切下。手術(shù)方法如下：

作耳后切口，切斷外耳道耳甲處外耳道口，將耳廓翻向前方，顯露腮腺。為此，耳后切口要足夠長(zhǎng)(上至顳部，下至上頸部)。完成乳突切除術(shù)。由后鼓室入路進(jìn)入鼓室。以面神經(jīng)管作為切除內(nèi)側(cè)界線。磨去上鼓室和后鼓室全部外壁，在莖乳孔確認(rèn)面神經(jīng)并追蹤至腮腺。在頸靜脈孔外側(cè)磨斷外耳道下壁。沿顳線向前斷開(kāi)顴根。至此，僅外耳道前壁與鼓室在鼓溝處相連，可用中等大小咬骨鉗咬住后，施力使之骨折，可整體斷下外耳道，但保持?jǐn)嘞碌耐舛琅c其前方的腮腺接觸。在保留面神經(jīng)的前提下，完成腮腺次全切除，連同外耳道一并取下。

去除鼓室黏膜，保留咽鼓管開(kāi)口，但是必須盡量磨除管內(nèi)黏膜。將顳肌做成蒂部在前方的肌瓣，將其翻入術(shù)腔。在肌瓣表面鋪一層明膠海綿，用含抗生素的紗條填滿術(shù)腔，紗條的一端從耳道口引出。

術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有上頸淋巴結(jié)，應(yīng)取下作快速病理檢驗(yàn)。若證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)作上頸部頸淋巴廓清或頸大塊切除術(shù)。有人主張只要有>2 cm直徑的腫大淋巴結(jié)，就應(yīng)作頸淋巴清掃術(shù)。

2.2 改良外側(cè)顳骨切除術(shù) 癌腫不僅局限于外耳道，已進(jìn)入鼓室和乳突鼓竇及其周部分氣房。手術(shù)切除范圍應(yīng)擴(kuò)大至鼓室和乳突的天蓋、乳突全部和迷路。手術(shù)方法如下：

在完成外側(cè)顳骨切除術(shù)后，在橫竇與乙狀竇交接內(nèi)側(cè)去除顱后窩前骨壁，顯露硬腦膜，切除乳突天蓋及鼓室天蓋，顯露顱中窩腦膜。用電鉆作全迷路切除。若面神經(jīng)有癌腫侵入或其神經(jīng)外膜與癌腫有粘連，應(yīng)切除面神經(jīng)。面神經(jīng)切除應(yīng)足夠長(zhǎng)，以防止癌細(xì)胞沿神經(jīng)轉(zhuǎn)移，所切面神經(jīng)應(yīng)起自膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔外。必要時(shí)作神經(jīng)斷端術(shù)中快速病理檢驗(yàn)。

術(shù)中確認(rèn)迷路內(nèi)部有無(wú)癌腫入侵有一定難度。由于迷路有聽(tīng)覺(jué)和平衡功能，術(shù)中決定是否切除應(yīng)慎重。耳蝸內(nèi)鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)耳蝸基回和部分中回的情況。CT檢查示耳蝸或前庭半規(guī)管骨壁有無(wú)侵犯也可作參考。

術(shù)腔處理同外側(cè)顳骨切除術(shù)。但若切除迷路又作頸淋巴清掃，可能會(huì)出現(xiàn)腦脊液漏。為防止腦脊液漏，應(yīng)用骨蠟填塞去除迷路所留下的術(shù)腔和咽鼓管口。術(shù)腔填充取自腹壁的脂肪，并用可吸收線縫合外耳道口。放置橡皮引流條或負(fù)壓引流管。

作功能性(或選擇性)頸淋巴廓清術(shù)，保留頸內(nèi)靜脈，術(shù)中并發(fā)腦脊液漏的發(fā)生率會(huì)明顯下降。

2.3 次全顳骨切除術(shù) 當(dāng)腫瘤累及中耳和乳突諸壁時(shí)，應(yīng)作切除范圍更大的次全顳骨切除術(shù)。

次全顳骨切除術(shù)的切除內(nèi)界為巖部頸內(nèi)動(dòng)脈。要求巖部頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)的顳骨部分完全取除。若癌腫擴(kuò)展至乳突壁外，侵及顱中、后窩腦膜和(或)顳頜關(guān)節(jié)囊，應(yīng)補(bǔ)充切除腦膜和(或)下頜骨髁狀突(或升支)。手術(shù)方法如下：

手術(shù)切口同外側(cè)顳骨切除術(shù)，但更向上下延長(zhǎng)2～4 cm。先在頸部作頸淋巴廓清。若無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可不作根治性或功能性頸淋巴廓清術(shù)，但在上頸部必須充分顯露頸部主要血管和后組腦神經(jīng)。切開(kāi)顴骨并切去下頜骨髁狀突(或上1/3升支)，完成次全腮腺切除術(shù)。面神經(jīng)連同腮腺一并切除，但可保留面神經(jīng)下段與舌下神經(jīng)轉(zhuǎn)接。將二腹肌后腹和胸鎖乳突肌從乳突尖分離。切斷莖突，確認(rèn)其前緊靠的頸外動(dòng)脈。

從顳鱗部切開(kāi)，進(jìn)入顱中窩。用腦膜拉鉤稍稍抬起大腦顳葉，以顯露巖骨上平面。切除乳突，完成乙狀竇和頸靜脈球輪廓化，并繼續(xù)向前、向上磨去巖部頸動(dòng)脈骨管外側(cè)壁，暴露巖部頸內(nèi)動(dòng)脈升段和部分水平段。由上往下、由外及里在切除迷路后，切去內(nèi)聽(tīng)道骨壁，開(kāi)放內(nèi)聽(tīng)道硬膜，切斷第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)。

若腦膜有癌腫侵犯，應(yīng)將受侵襲腦膜剪去，留有足夠(5 mm)的安全邊緣。取顳肌筋膜(或闊筋膜)與健康腦膜邊緣相縫，修復(fù)腦膜缺失裂口。

術(shù)腔處理同外側(cè)顳骨切除術(shù)。

2.4 全顳骨切除術(shù) 全顳骨切除是次全顳骨切除加上頸內(nèi)動(dòng)脈切除。頸內(nèi)動(dòng)脈切除有可能帶來(lái)卒中等災(zāi)難性的后果。沒(méi)有術(shù)前頸動(dòng)脈暫時(shí)性阻斷試驗(yàn)的充分評(píng)估是不能任意切除或阻斷的。

傳統(tǒng)的全顳骨切除要求結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈在海綿竇的上段及頸部的下段，然后作2段之間的動(dòng)脈切除(在血管外科協(xié)作下，可同時(shí)完成大隱靜脈移植)。橫竇、乙狀竇和頸靜脈球也需切除。切除前作橫竇、巖上竇和頸部頸內(nèi)靜脈結(jié)扎。側(cè)顱底下面的第Ⅸ～Ⅺ腦神經(jīng)在上頸部顯露后予切斷。在卵圓孔下方同樣切斷三叉神經(jīng)下頜支，并結(jié)扎相鄰的腦膜中動(dòng)脈。按傳統(tǒng)作法，此時(shí)可用鑿子在巖部頸內(nèi)動(dòng)脈管切斷巖部。巖部可連同中耳、外耳道整塊取出。

全顳骨切除術(shù)的傳統(tǒng)做法未被今日耳外科認(rèn)可接受。事實(shí)上癌腫侵入巖部頸動(dòng)脈、海綿竇、顳下窩和莖突肌群時(shí)，手術(shù)已不可能或難以徹底切除癌腫。為保障患者安全，手術(shù)限于次全顳骨切除綜合放療。晚期顳骨惡性腫瘤的治療多是姑息性的。

(未完待續(xù))

(本文編輯 楊美琴)

QIU Ming-sheng，Email:2817359328@qq.com

(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2017,17: -)

1 手術(shù)類型

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.023

2017-01-13)