臨床診斷學(xué)教學(xué)改革實(shí)施中的新理念

李佳蓓 黃嵐 王江

·教學(xué)園地·

臨床診斷學(xué)教學(xué)改革實(shí)施中的新理念

李佳蓓 黃嵐 王江

診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁學(xué)科，目前現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展導(dǎo)致診斷學(xué)基本功練習(xí)的作用淡化，向臨床教學(xué)提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文針對(duì)近年來診斷學(xué)教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)提出初步建議，期望有助教、學(xué)互長(zhǎng)。盡管現(xiàn)目前診斷教學(xué)在理論-互練-見習(xí)模式下有一定效果，但診斷學(xué)教學(xué)的任務(wù)仍任重道遠(yuǎn)，以培養(yǎng)綜合型醫(yī)學(xué)人才為核心，在教學(xué)改革中一定要灌入新理念，適當(dāng)增加實(shí)踐練習(xí)的課時(shí)，合理化構(gòu)建教學(xué)團(tuán)隊(duì)，有效促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，開展并重視雙語性教學(xué)，充分利用臨床技能培訓(xùn)中心在診斷教學(xué)中的平臺(tái)作用，調(diào)整考核和考試形式，努力提高臨床醫(yī)學(xué)本科生臨床綜合診斷能力。

診斷學(xué)； 臨床醫(yī)學(xué)； 診斷技能； 雙語性教學(xué)； 新理念

“臨床醫(yī)學(xué)首重診斷”。診斷學(xué)(diagnostics)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁學(xué)科，主要教授如何正確地運(yùn)用診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本技能和臨床診斷思維，進(jìn)而對(duì)患者提出診斷。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，日新月異的醫(yī)療檢查和檢驗(yàn)設(shè)備層出不窮，加速臨床診治的同時(shí)也給診斷學(xué)教學(xué)帶來挑戰(zhàn)。初涉臨床的醫(yī)學(xué)生如見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生往往概念性記憶，過多地依賴檢查和檢驗(yàn)報(bào)告對(duì)疾病進(jìn)行診斷，忽視疾病本身的癥狀問診及系統(tǒng)查體，臨床診斷技能的作用進(jìn)而淡化。常見的基本診斷學(xué)知識(shí)和技能是每一位臨床醫(yī)師必須熟練掌握的基本功。我們長(zhǎng)期從事內(nèi)科臨床工作并連續(xù)數(shù)年參與診斷學(xué)教學(xué)。本文擬對(duì)臨床診斷學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀和改革進(jìn)行初步探討，提出新理念，期望推動(dòng)教、學(xué)互長(zhǎng)，為提高臨床醫(yī)學(xué)本科生診斷技能貢獻(xiàn)力量。

一、現(xiàn)有診斷學(xué)教學(xué)模式及效果

1. 臨床診斷學(xué)的帶教實(shí)施: 近3年第三軍醫(yī)大學(xué)診斷學(xué)教材選用的是《診斷學(xué)》第7版[1]，教學(xué)共計(jì)121學(xué)時(shí)，分別為理論大班課65學(xué)時(shí)，問診及查體互練小班課28學(xué)時(shí)，臨床見習(xí)小班課28學(xué)時(shí)。理論課主要由內(nèi)科學(xué)相關(guān)科選派臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的副教授以上的教員負(fù)責(zé)，以多媒體的形式，結(jié)合相關(guān)視頻講授。互練小班課抽調(diào)具有講師職稱以上的臨床醫(yī)師組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，每16～20人為1班，每2人為1組，醫(yī)師、患者角色切換，針對(duì)問診和各系統(tǒng)體格檢查在老師示范后進(jìn)行練習(xí)，4學(xué)時(shí)為1次互練。臨床見習(xí)課每次課由相關(guān)科室高級(jí)職稱和中級(jí)職稱分別擔(dān)任主講和補(bǔ)充，也以16～20人小班模式，每4人為1組，圍繞預(yù)先選好的各系統(tǒng)疾病代表性患者進(jìn)行問診和查體練習(xí)，開展病例討論。此外，教學(xué)期間每周安排兩次晚自習(xí)輔導(dǎo)，主要對(duì)于近期所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行答疑、互練和見習(xí)中的不足進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)習(xí)回顧。

2. 現(xiàn)有模式下的教學(xué)效果: 目前，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生而言，檢查學(xué)習(xí)效果的有效工具仍舊是考核或考試[2]。第三軍醫(yī)大學(xué)的診斷學(xué)考試成績(jī)包括綜合理論和技能兩部分。綜合理論考試在整個(gè)診斷教學(xué)結(jié)束后的1～2周內(nèi)實(shí)施，100分制，按60%的比值計(jì)入總成績(jī)。技能考核則通過操作考核和病歷書寫實(shí)施，前者以“抽簽”形式進(jìn)行，預(yù)先設(shè)定常用的25個(gè)體格檢查或診斷操作題目，逐一抽取并當(dāng)即考核，根據(jù)統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，100分制；病歷書寫則每4人1組，安排1例患者，對(duì)其癥狀進(jìn)行問診、系統(tǒng)查體，并詳細(xì)書寫病歷，100分制，技能考核兩部分總成績(jī)按40%的比值計(jì)入診斷學(xué)總成績(jī)。

上述考試考核模式的結(jié)果顯示，綜合理論成績(jī)單項(xiàng)總分明顯高于技能考試。其中，單純操作考核時(shí)學(xué)生的機(jī)械性記憶指導(dǎo)流程化操作，手法不熟練，欠缺理解。病歷考核中，綜合能力有待提高，醫(yī)患溝通、愛傷觀念體現(xiàn)不足；問診重點(diǎn)不突出，查體流于形式，不注意操作是否規(guī)范到位，主要癥狀和體征的掌握不完善，病歷總體格式寫作較好，但現(xiàn)病史敘述缺乏邏輯及鑒別診斷的根據(jù)，語言欠精煉。

通過診斷學(xué)理論教學(xué)-互練-見習(xí)系統(tǒng)培養(yǎng)模式，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)，診斷學(xué)理論知識(shí)掌握較牢固，查體基本流程掌握，但操作的規(guī)范性仍需要提高，實(shí)習(xí)帶教老師通常會(huì)再次示范相關(guān)系統(tǒng)查體，要求學(xué)生反復(fù)實(shí)踐并熟練操作[3]。因?yàn)樵\療相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查在理論教學(xué)中實(shí)屬死記硬背，在臨床實(shí)習(xí)中初步接觸時(shí)不清楚相關(guān)變化臨床意義，但通過實(shí)習(xí)親自管床病例的強(qiáng)化理解，學(xué)生通常會(huì)很快了解并理解所在科室常見疾病的相關(guān)檢查變化的臨床意義及發(fā)生機(jī)制。臨床診斷分析方面，第三軍醫(yī)大學(xué)實(shí)習(xí)同學(xué)分析問題很細(xì)致，病例討論積極主動(dòng)，但往往缺乏鑒別診斷的意識(shí)，癥狀、體征、檢查的一體化把握尚不全面，不擅長(zhǎng)解釋陽性或有臨床意義的陰性結(jié)果。

二、改革診斷教學(xué)中的初步設(shè)想

要實(shí)現(xiàn)達(dá)到教學(xué)效果的最優(yōu)化[4]，培養(yǎng)新一代理論和實(shí)踐能力均衡發(fā)展的綜合型醫(yī)學(xué)生，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)，對(duì)改進(jìn)診斷學(xué)教學(xué)方面也有幾點(diǎn)拙見。

1. 更新診斷學(xué)教學(xué)觀念：診斷學(xué)的教授課程內(nèi)容多，知識(shí)點(diǎn)廣，涉及多系統(tǒng)及多科室。以往以傳授理論知識(shí)為主，偏重課堂教學(xué)，淡化操作和技能培養(yǎng)。診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換到臨床醫(yī)學(xué)的第一門學(xué)科，建議以培養(yǎng)綜合型臨床醫(yī)師為目標(biāo)，從醫(yī)患接觸、理論知識(shí)樹梳理、技能強(qiáng)化練習(xí)、實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果結(jié)合病例等方面齊頭并進(jìn)，改變老師灌注、學(xué)生被動(dòng)接受的局面，提高臨床醫(yī)學(xué)生診斷技能和診斷思維能力[5]。

2. 教學(xué)課時(shí)的合理設(shè)置：目前，第三軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)安排中診斷學(xué)總課時(shí)偏少，仍以理論教學(xué)為主。教材的內(nèi)容并非完全覆蓋，而是擇重點(diǎn)、常見的知識(shí)點(diǎn)為主要講解。雖然近年來理論-互練-見習(xí)系統(tǒng)教學(xué)模式在診斷學(xué)教學(xué)中的效果明顯，但學(xué)生動(dòng)手能力、綜合診斷思維分析能力仍明顯不足，建議適量增加臨床見習(xí)查體的教學(xué)學(xué)時(shí)，使臨床醫(yī)學(xué)生熟練掌握機(jī)體各系統(tǒng)的重點(diǎn)查體內(nèi)容及常見疾病重要體征的檢查，結(jié)合輔助檢查及影像學(xué)進(jìn)行對(duì)疾病進(jìn)行正確診斷。

3. 教學(xué)梯隊(duì)的有效組合：臨床醫(yī)學(xué)生的知識(shí)獲取效率除自身因素外，帶教老師在指引和帶領(lǐng)中起舉足輕重的作用[6]。第三軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)療及科研等工作量很大，通常由多個(gè)老師輪班教學(xué)，每個(gè)老師的臨床經(jīng)驗(yàn)、技能規(guī)范性有不同程度的差異，影響導(dǎo)致學(xué)生知識(shí)點(diǎn)獲取的質(zhì)量。建議(1)理論-互練-見習(xí)各系統(tǒng)教學(xué)，由1名高級(jí)職稱的教員擔(dān)任組長(zhǎng)，下設(shè)組員若干臨床醫(yī)師，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的講師或住院醫(yī)師監(jiān)督互練、臨床見習(xí)的實(shí)施；(2)課前進(jìn)行集體備課1次，理清重點(diǎn)和難點(diǎn)，做好該系統(tǒng)教學(xué)設(shè)計(jì)；(3)理論課講授由組長(zhǎng)完成，參與該系統(tǒng)授課的所有教員旁聽，統(tǒng)一規(guī)范教學(xué)理論和技能操作手法。參加診斷學(xué)教學(xué)的教員一定要脫產(chǎn)，使教學(xué)精力更加集中，課前準(zhǔn)備、課后輔導(dǎo)會(huì)更加仔細(xì)、全面系統(tǒng)。

4. 發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性：診斷學(xué)的知識(shí)點(diǎn)記憶較多，講課方式和課程設(shè)計(jì)直接關(guān)系著學(xué)生對(duì)診斷學(xué)課程的興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性及能動(dòng)性[7]。通過親自帶教發(fā)現(xiàn)：(1)將雜亂繁多的知識(shí)點(diǎn)根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，用繪圖、知識(shí)樹、口訣等形式總結(jié)出來，學(xué)生們的接受性更佳；(2)初步涉及臨床的學(xué)生通常對(duì)臨床病例的興趣勝過條干性的知識(shí)點(diǎn)，傳統(tǒng)的病例為中心的學(xué)習(xí)(case-based learning)也不失為一種提高同學(xué)主觀能動(dòng)性的有效方法[8]。加大臨床典型陽性體征病例的查體練習(xí)，一定要求帶教老師仔細(xì)篩選好病例，課前工作量必定加大，深信教學(xué)效果也會(huì)加倍。

5. 調(diào)整開展雙語性教學(xué)：現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)主要還是起源于西方，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療發(fā)展肯定有待我國(guó)醫(yī)學(xué)界借鑒和學(xué)習(xí)之處，同時(shí)醫(yī)療協(xié)作也是未來診療疑難病例、大樣本臨床試驗(yàn)的重要途徑[9]。第三軍醫(yī)大學(xué)尚無英語教材應(yīng)用，但在教學(xué)要求上，老師針對(duì)常見的癥狀、體征、操作均會(huì)給出一些英語詞匯，讓同學(xué)記憶。五年制考試要求10%～20%的英語試題，通常以選擇或填空的方式出現(xiàn)。當(dāng)用英文擬定病例診斷題目時(shí)，50%以上的學(xué)生不能完全了解題目的內(nèi)容。在雙語性教學(xué)中可以做以下嘗試或改革(1)為學(xué)生訂購英文原版診斷學(xué)教材；(2)知識(shí)點(diǎn)教授不僅單個(gè)詞匯引用，建議重要定義、癥狀或體征描述可選擇專業(yè)英文教材；(3)互練中部分重點(diǎn)可雙語示范[10]，見習(xí)中病例查房適量增加英文內(nèi)容，讓患者接觸臨床英文病例時(shí)不茫然，學(xué)會(huì)抓住關(guān)鍵詞匯，便于分析理解[11]；(4)教員和學(xué)生分享各學(xué)科權(quán)威的英文網(wǎng)站[12]，并鼓勵(lì)學(xué)生閱讀英文原版疾病診斷指南等。

6. 充分應(yīng)用臨床技能中心：第三軍醫(yī)大學(xué)各附屬醫(yī)院都有臨床技能操作培訓(xùn)中心，擁有大批的診斷操作相關(guān)的模型及設(shè)備，并連續(xù)數(shù)年參加全國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽，獲得獎(jiǎng)項(xiàng)很多，具有豐富的臨床技能培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。但因?yàn)獒t(yī)學(xué)本科生人員較多、安排周轉(zhuǎn)快、空間和場(chǎng)地有限、設(shè)備損耗等因素，技能培訓(xùn)中心向醫(yī)學(xué)本科生開放學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)并不多。建議診斷教學(xué)充分利用這一平臺(tái)，使其成為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要場(chǎng)所及工具[13]，比如標(biāo)準(zhǔn)化模塊上面練習(xí)心肺聽診，四大穿刺模型練習(xí)操作，心電圖操作等，彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)生見習(xí)的不足[14]。

7. 調(diào)整改革考核考試模式：現(xiàn)有的理論考核考試方式僅有教學(xué)完畢后的大綜合考試，知識(shí)點(diǎn)涉及并不全面且不細(xì)致，特別是重要輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等要點(diǎn)面廣，且教學(xué)大綱要求分值很低，導(dǎo)致學(xué)生們選擇性復(fù)習(xí)分值比例高的內(nèi)容。因此，建議(1)將理論考核分為各系統(tǒng)考核和綜合考核，前者為各部分(內(nèi)容見理論授課)教學(xué)后進(jìn)行的小測(cè)試，后者完成于整個(gè)診斷學(xué)教學(xué)結(jié)束后，即現(xiàn)在的大綜合考試；(2)技能考試設(shè)置臨床場(chǎng)景，使用標(biāo)準(zhǔn)化患者或臨床住院患者為題目進(jìn)行查體考核，結(jié)合患者的感受進(jìn)行綜合評(píng)分[15-18]；(3)結(jié)合平時(shí)見習(xí)或?qū)嵙?xí)對(duì)知識(shí)和技能的掌握納入總評(píng)分，推動(dòng)學(xué)生將理論用于實(shí)踐的積極性，畢竟理論考核并非唯一重要的途徑。

三、臨床診斷教學(xué)新理念

根據(jù)近年來的診斷學(xué)教學(xué)感悟和建議，仍舊離不開三角形模型，即教學(xué)方式、學(xué)生、老師分別為頂點(diǎn)，每?jī)烧咧g息息相關(guān)，制約或促進(jìn)相互的成效。目前第三軍醫(yī)大學(xué)診斷教學(xué)在理論-互練-見習(xí)的模式下，取得了一定的教學(xué)效果，但仍暴露一些不足之處。承接既往經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)分析，我們提出臨床教學(xué)新理念：更新教學(xué)觀念、增強(qiáng)課時(shí)安排、合理建設(shè)教學(xué)梯隊(duì)、充分調(diào)動(dòng)學(xué)生能動(dòng)性，在教學(xué)過程中以新思路和新方案形式提升學(xué)生興趣及增強(qiáng)邏輯性記憶，使用并增加雙語性教學(xué)或英文病例討論，并發(fā)揮臨床技能培訓(xùn)中心在診斷教學(xué)中的作用，結(jié)合模型和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)例，培訓(xùn)學(xué)生的臨床技能，在合理有效的考核和考試方式下提升臨床醫(yī)學(xué)生綜合診斷能力，旨在為我國(guó)新一代臨床醫(yī)師的培養(yǎng)作出貢獻(xiàn)。

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(本文編輯：張大春)

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New Ideas in the Teaching of Clinical Diagnostics

LiJiabei,HuangLan,WangJiang.

InstituteofCardiovascularMedicine,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

WangJiang,Email： 1530579054@qq.com

The rapid development of modern medical technology leads to the dilution of the basic skills of diagnosis, and challenges the teaching of clinical medicine. A few of preliminary recommendations are given in this paper for deficiencies in diagnostic teaching, promotions of teaching and learning expected. Although the existing teaching in the theory-mutual training-trainee mode has some effect, but there is a long way to go for the teaching of diagnosis. It is proposed to cultivate comprehensive medical talents as the core, by injecting new ideas into the teaching reform, increasing the class hours of practical exercises, rationalizing the construction of teaching team, effectively promoting students′subjective initiative, attaching importance to bilingual teaching, making full use of clinical skills center in diagnosis teaching and adjusting the form of assessment, finally to improve clinical undergraduate comprehensive clinical diagnostic capacity.

Diagnostics; Clinical medicine; Diagnostic skills; Bilingual teaching; New ideas

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.034

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81470300)

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科

王江， Email： 1530579054@qq.com

R441，R443

B

2016-11-23)