肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶的外科治療

任志國 李川,2 夏麗紅 玄云鵬 矯文捷

·短篇論著·

肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶的外科治療

任志國1李川1,2夏麗紅1玄云鵬1矯文捷1

支氣管肺癌； 結(jié)節(jié)； 外科； 預(yù)后

肺癌目前已經(jīng)成為全球和國內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1-2]。臨床上，肺癌并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)性病灶的病例并不少見，若為多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，轉(zhuǎn)移癌可能性較大；單發(fā)小結(jié)節(jié)，良惡性質(zhì)在手術(shù)前并不容易判斷，其中系同期多原發(fā)肺癌者也有所增加。而小結(jié)節(jié)病灶的性質(zhì)，和腫瘤分期、治療策略以及預(yù)后密切相關(guān)。因此，臨床上對(duì)肺癌并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)性病灶的診治越來越重視[3-5]。但是，對(duì)于肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶的臨床治療的研究報(bào)告還不多，其外科治療策略的選擇并無定論，需根據(jù)臨床病情進(jìn)行個(gè)體化治療[6]。本文總結(jié)我們2013年1月至12月間同期手術(shù)治療的30例肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶病例，報(bào)道如下。

資料和方法

一、 一般資料

本組患者共30例，男11例，女19例，年齡35～70歲，平均53.5±6.4歲。術(shù)前常規(guī)行胸部CT或增強(qiáng)CT、顱腦MR、頸部超生波、上腹部CT、全身骨放射性核素掃描、纖維支氣管鏡、肺功能等檢查，部分患者行PET-CT全身掃描檢查。原發(fā)肺癌術(shù)前分期及手術(shù)指征依據(jù)2011年第一版非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南(中國版)[7]。術(shù)前評(píng)估患者有明確手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥，患者同意同期手術(shù)治療原發(fā)肺癌和不同肺葉結(jié)節(jié)病灶，簽署手術(shù)知情同意書。參考文獻(xiàn)資料[3，8]，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶入選標(biāo)準(zhǔn)為：與原發(fā)肺癌在不同肺葉，單發(fā)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)，直徑≤2 cm。

二、 手術(shù)方式

本組30例原發(fā)性肺癌，均行根治性肺癌切除，肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，VATS手術(shù)28例，常規(guī)開胸手術(shù)2例。不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶的同期處理：結(jié)節(jié)所在肺葉切除術(shù)3例，肺楔形切除術(shù)25例，結(jié)節(jié)摘除術(shù)2例。同側(cè)胸部手術(shù)26例，同期雙側(cè)胸部手術(shù)4例。手術(shù)標(biāo)本均送快速病理學(xué)檢查及常規(guī)病理學(xué)檢查。

結(jié) 果

30例單發(fā)小結(jié)節(jié)術(shù)后病理學(xué)診斷：轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)14例，炎性病變10例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例，結(jié)核球2例，原發(fā)性肺腺癌2例。肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶同期手術(shù)30例，術(shù)后胸腔引流量平均為430±89 ml，術(shù)后胸引管平均置管時(shí)間為4.4±2.1 d，平均住院日為7.0±2.9 d。術(shù)后并發(fā)癥：房顫1例，肺不張1例，均對(duì)癥治療治愈，所有病例均治愈出院。

討 論

臨床上，肺癌并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶的病例越來越多見。臨床中16%～28% 的NSCLC 患者術(shù)前CT 發(fā)現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)伴有肺內(nèi)結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)可能是良性結(jié)節(jié)，也可能是轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)或者第二原發(fā)癌，同期多原發(fā)性肺癌與肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的預(yù)后明顯不同[6，9-10]。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶的性質(zhì)在術(shù)前鑒別非常困難，從而影響肺癌的準(zhǔn)確分期，進(jìn)而影響治療策略的選擇。如果是肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，轉(zhuǎn)移癌可能性較大；而單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，良惡性質(zhì)在取得病理學(xué)依據(jù)前較難判斷。肺癌患者的臨床分期、肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)位置、原發(fā)灶同一葉內(nèi)的結(jié)節(jié)距原發(fā)灶的距離遠(yuǎn)近與結(jié)節(jié)性質(zhì)均有一定關(guān)系，距原發(fā)灶2 cm以內(nèi)的小結(jié)節(jié)高度提示為惡性[3，6]。文獻(xiàn)報(bào)告，同期多原發(fā)性肺癌也有所增加，病理類型以腺癌為主，發(fā)病率約占同期原發(fā)性肺癌的1.6%，病理類型相同者約占86%[11]。

2007 年美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)( ACCP) 制定了肺部孤立性小結(jié)節(jié)的診療指南，對(duì)于小結(jié)節(jié)良惡性的鑒別主要基于兩個(gè)因素：患者罹患惡性腫瘤的危險(xiǎn)性( 高齡、既往惡性腫瘤病史和吸煙史是惡性結(jié)節(jié)的高危因素) 以及肺部結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)特征( 包括大小、形態(tài)和倍增速度) 。該指南規(guī)范了危險(xiǎn)因素的分層化、影像學(xué)檢查方法的選擇、影像學(xué)隨訪的頻率以及外科干預(yù)的時(shí)機(jī)[12-15]。2009年中國抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)提出了孤立性肺結(jié)節(jié)處理之中國共識(shí)，基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，制定臨床治療策略[16-18]。按照目前肺癌臨床實(shí)踐指南，肺癌伴同側(cè)肺葉結(jié)節(jié)，不論結(jié)節(jié)良惡性，是否與原發(fā)腫瘤在同一肺葉，均有手術(shù)指征。如果肺癌伴對(duì)側(cè)肺葉內(nèi)小結(jié)節(jié)，若小結(jié)節(jié)系轉(zhuǎn)移癌，則臨床分期為晚期(Ⅳ期，M1a)，無手術(shù)指征；若小結(jié)節(jié)系良性病變，則原發(fā)肺癌仍有手術(shù)指征。但對(duì)側(cè)小結(jié)節(jié)在術(shù)前獲得病理學(xué)診斷有時(shí)候并不容易，不能因?yàn)閷?duì)側(cè)小結(jié)節(jié)而輕易放棄肺癌切除術(shù)，如果對(duì)側(cè)小結(jié)節(jié)未同期或分期切除，應(yīng)密切隨訪?？梢酝谙刃袑?duì)側(cè)小結(jié)節(jié)胸腔鏡下切除活檢術(shù)，待快速病理結(jié)果回報(bào)后，進(jìn)一步進(jìn)行腫瘤臨床再分期，決定是否同期行原發(fā)腫瘤根治性切除術(shù)。

本組同期手術(shù)治療肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病例30例，原發(fā)肺癌均行根治性手術(shù)切除，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)分別行肺葉切除、楔形切除、摘除術(shù)予以同期手術(shù)切除。30例肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶，原發(fā)性肺腺癌2例，炎性結(jié)節(jié)10例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例，結(jié)核球2例，轉(zhuǎn)移性肺癌結(jié)節(jié)14例。手術(shù)標(biāo)本均送術(shù)中快速病理學(xué)檢查，以指導(dǎo)進(jìn)一步的手術(shù)方案。對(duì)于術(shù)前診斷不明確的外周小結(jié)節(jié)病灶，位于對(duì)側(cè)肺葉的，可以先行胸腔鏡下楔形切除術(shù)活檢。如果是雙原發(fā)肺癌，且患者能夠耐受雙肺葉切除，則按照肺癌根治原則，均行根治性切除術(shù)。肺被膜下小結(jié)節(jié)，邊界光滑清楚，有較好移動(dòng)度，或有小鈣化點(diǎn)，考慮良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)瘤可能性大的，可以切開肺被膜，完整摘除腫瘤。所有病例均治愈，近期療效滿意?？偨Y(jié)我們的初步經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，依據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中探查情況，遵循規(guī)范化、個(gè)體化的治療原則，選擇合適的外科處理策略，可使患者最大獲益。

1 李羲, 錢桂生. 肺癌臨床的罕見表現(xiàn)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(1): 4-7.

2 錢桂生. 肺癌不同病理類型發(fā)病率的變化情況及其原因[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2011, 4(1): 1-5.

3 張文玉, 黃勇, 申洪明, 等. 肺癌伴肺內(nèi)單發(fā)性小結(jié)節(jié)的良惡性研究[J]. 放射學(xué)實(shí)踐, 2012, 27(8): 852-855.

4 馮飛躍, 張德超, 劉向陽, 等. 31例同期雙原發(fā)肺癌的手術(shù)方式和患者生存狀況分析[J]. 癌癥, 2005, 24(2): 215-218.

5 郭俊唐, 梁朝陽, 周乃康, 等. 可切除肺癌伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)的診斷與外科治療[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 33(5): 454-456.

6 郭俊唐, 梁朝陽, 周乃康, 等. 可切除肺癌伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)的診斷與外科治療[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 33(5): 454-456.

7 非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南(中國版)專家組. 非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南(中國版). 2011年第一版.

8 Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice: the solitary pulmonary nodule[J]. N Engl J Med, 2003, 348: 2535-2542.

9 Finley DJ, Yoshizawa A, Travis W, et al. Predictors of outcomes after surgical treatment of synchronous primary lung cancers[J]. J Thorac Oncol, 2010, 5(2): 197-205.

10 張文玉, 黃勇, 申洪明, 等. 肺癌患者肺內(nèi)小結(jié)節(jié)良惡性的CT診斷價(jià)值[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2011, 30(11): 1604-1608.

11 何萍, 顧霞, 關(guān)玉寶, 等. 同時(shí)性多中心原發(fā)性肺癌37例臨床病理分析[J]. 中華腫瘤防治雜志，2013，20(5)：357-360.

12 Bach PB, Silvestri GA, Hanger M, et al. Screening for lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd Edition) [J]. Chest, 2007, 132(3S): 69S-77S.

13 陳海泉. 肺部孤立性結(jié)節(jié)診治進(jìn)展[J]. 癌癥進(jìn)展, 2011, 9(5): 472-478.

14 于曉偉, 于觀平. 多層螺旋CT對(duì)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的診斷及其鑒別診斷價(jià)值[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2014, 21(1): 143-145.

15 張慶, 徐愛暉. 242例肺部孤立性結(jié)節(jié)的性質(zhì)及影像學(xué)分析[J]. 臨床肺科雜志, 2014, 19(6)：997-999.

16 吳一龍, 蔣國墚, 廖美琳, 等. 孤立性肺結(jié)節(jié)的處理[J]. 循證醫(yī)學(xué), 2009, 9(4): 244-246.

17 王強(qiáng), 羅勇. 孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷與處理[J]. 臨床薈萃, 2015, 30(10): 1197-1200.

18 李釗, 許斌斌, 劉思達(dá), 等. 孤立性肺結(jié)節(jié)診療進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)刊, 2015, 50(4): 29-34.

(本文編輯：王亞南)

任志國，李川，夏麗紅，等. 肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶的外科治療[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 71-72.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.016

青島地區(qū)非小細(xì)胞肺癌早期診斷， 規(guī)范化與個(gè)體化治療多中心研究 青島市科技局 2012-1-3-(10)-nsh

266007 青島，解放軍第401醫(yī)院呼吸科1266003 青島，青島大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科2

R734.2

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2016-08-04)