牙齦生物型的測量方法及應(yīng)用進(jìn)展

鄒新明 黃 娜 王遠(yuǎn)勤 李志鵬 綜述，唐尤超 審校

(1.暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 廣東 廣州 510000；2.暨南大學(xué)附屬惠州口腔醫(yī)院種植科 廣東 惠州 516000；3.中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院 附屬口腔醫(yī)院種植科 廣東 廣州 510055)

牙齦生物型最初的概念來自于牙周生物型，主要反映牙齦的厚度及角化齦的寬度，沒有提及其他。Malhotra等[1]認(rèn)為牙齦生物型與牙齦乳頭面積、牙冠長度及牙槽骨形態(tài)等有關(guān)。根據(jù)Ochsenbien和Ross[2]1969年提出的牙齦生物型，共分為兩型：薄扇型及厚平板型。Claffey等[3]提出牙齦厚度＜1.5mm為薄齦型，牙齦厚度≥2mm為厚齦型。此后，Kan等[4]提出自己的見解，將牙齦厚度≤1mm稱之為薄型，而牙齦厚度＞1mm稱之為厚齦型。Rouck等[5]結(jié)合牙冠形態(tài)提出三型分類結(jié)果：薄-扇形、厚-平板型以及厚-細(xì)長型。而在臨床工作中根據(jù)牙齦厚度普遍使用薄齦型及厚齦型簡單二型分類法。牙齦的形態(tài)取決以下幾個(gè)因素：牙槽突及牙齒的形態(tài)、牙齒萌出過程中及最終完全萌出位置的傾斜度。Kolte等[6]在120名受試者中發(fā)現(xiàn)年輕組牙齦較厚且寬度較窄，女性比男性牙齦薄且寬度窄，下頜弓比上頜牙弓牙齦厚且寬度窄。Manjunath等[7]評估了336例患者同樣發(fā)現(xiàn)牙齦生物型在不同性別中具有顯著區(qū)別，男性厚齦型占76.9%，而女性僅占13.3%。Villar等[8]報(bào)道吸煙者牙齦厚度比未吸煙者要厚。Eghbali等[9]及Kan等[4]報(bào)道單純視覺判斷牙齦是薄齦型還是厚齦型誤差較大，影響臨床工作的準(zhǔn)確性。目前，對各種牙齦生物型的測量方法及應(yīng)用暫無明確定義，對于臨床工作也產(chǎn)生了較大的影響。本文根據(jù)以往研究者的文獻(xiàn)，對各種牙齦生物型的測量方法及應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)。

1 牙齦生物型的測量方法

1.1 直接法：用帶標(biāo)記的K銼刺入牙齦，直視下可簡單、有效地測量出不同位點(diǎn)處牙齦厚度。但由于其有創(chuàng)性、刺入角度及測量的方向難確定等客觀性因素，嚴(yán)重影響測量的準(zhǔn)確性，給臨床工作帶來較大影響。

1.2 翻瓣后卡尺測量法：需切開所需測量處的牙齦后再用卡尺測量，又名艾萬森測量儀法。Sharma等[10]報(bào)道了數(shù)字游標(biāo)卡尺和超音波檢查均能準(zhǔn)確測量牙齦厚度并具有同等精度。此法最大的優(yōu)勢，體現(xiàn)在需同期行結(jié)締組織移植術(shù)改善牙齦厚度的病例中可直視下準(zhǔn)確測量所需轉(zhuǎn)移組織量。其缺陷是牙齦翻瓣術(shù)的有創(chuàng)性，增加牙齦退縮、牙槽骨吸收以及感染的風(fēng)險(xiǎn)，在薄齦生物型合并唇側(cè)骨板較薄的即刻拔牙即刻種植術(shù)后可能造成前牙美學(xué)區(qū)修復(fù)軟硬組織不足，嚴(yán)重影響患者的美觀及功能效果。

1.3 超聲測量：超聲可有效測量牙齦厚度，操作簡單。其原理是超聲信號穿透進(jìn)入人體組織，在人體組織中傳播所遇到的聲阻抗率不同，進(jìn)而影響產(chǎn)生的回波信號。Eger等[11]將超聲應(yīng)用于測量牙齦厚度，但仍有自己的局限性，其超聲探頭大，不能精準(zhǔn)定位，而且要求所測量處牙齦表面平坦?？谇痪植坑泄峭患坝搽裉庪耨妨㈦癜欞?，均影響超聲探頭準(zhǔn)確就位而無法進(jìn)行準(zhǔn)確測量。Muller等[11]發(fā)現(xiàn)超聲波在不同的牙位測量牙齦厚度誤差不一致，上頜及下頜第二及第三磨牙所測數(shù)據(jù)最不可靠。而在上頜尖牙及第一前磨牙，下前牙及前磨牙誤差較小。

1.4 牙周探針齦溝透視法：牙周探針插入齦溝內(nèi)，若可見探針的輪廓?jiǎng)t為薄型牙齦，不可見牙周探針則為厚型牙齦。Rouck等[5]檢查了100例牙周健康的志愿者，發(fā)現(xiàn)此法判斷牙齦生物型簡單且可重復(fù)，并可結(jié)合牙冠形態(tài)得出三型結(jié)果：薄-扇形，厚-平板型，厚-細(xì)長型。Le等[12]應(yīng)用CBCT從14名志愿者共66個(gè)上頜前牙釉牙骨質(zhì)交界處所測量的牙齦厚度與牙周探診評估牙齦厚度結(jié)果一致，認(rèn)為牙周探診評估牙齦生物型是一種簡單、相對客觀的、適用于臨床的檢查方法。Patil等[13]質(zhì)疑此法判斷牙齦生物型較為人為主觀，而牙冠的形態(tài)大小相對于牙齦更為定量客觀，將來可能是一個(gè)可以成為規(guī)范植入物和預(yù)測外科手術(shù)結(jié)果的更好辦法。Stein等[14]也認(rèn)為冠寬與冠長率(CW/CL)可作為替代參數(shù)預(yù)測釉牙骨質(zhì)界處牙齦及唇側(cè)牙槽骨的厚度，而牙周探診法測量牙齦厚度對美學(xué)修復(fù)的預(yù)后價(jià)值有限。由于牙周探針透視法使用簡便且創(chuàng)傷小，目前廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷牙齦生物型的重要標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 錐形束CT：CBCT對牙槽骨硬組織顯影及聯(lián)合唇側(cè)牙齦表面涂布顯影材料或放置帶放射顯影材料的導(dǎo)板間接測量牙齦厚度，Borges等[15]應(yīng)用CBCT及放射導(dǎo)板準(zhǔn)確測量牙周軟組織。Lau等[16]在豬頜骨模型上也證實(shí)了CBCT測量牙齦厚度與直接法測量牙齦厚度無顯著差異。

1.6 CBCT聯(lián)合數(shù)字化印模：數(shù)字化印模是在臨床中應(yīng)用口內(nèi)掃描儀測量牙齦輪廓及體積的一種技術(shù)[17]。CBCT對牙槽骨硬組織的顯影效果確切，對牙齦軟組織顯影效果不確切，主要用于測量牙體及牙槽骨硬組織[18]。CBCT聯(lián)合放射導(dǎo)板測量牙齦厚度其制作復(fù)雜耗時(shí)，導(dǎo)板精度可能無法準(zhǔn)確復(fù)制或在拍攝CBCT時(shí)無法精準(zhǔn)就位，同時(shí)顯影材料或者標(biāo)記材料以及導(dǎo)板與牙齦接觸時(shí)所產(chǎn)生的靜壓力導(dǎo)致牙齦變形或移位也影響準(zhǔn)確度。Marti等[19]利用3shape掃描系統(tǒng)掃描前牙區(qū)口內(nèi)牙體及附著齦，取得了準(zhǔn)確的掃描影像，此影像與CBCT掃描取得的牙體及牙槽骨影像數(shù)據(jù)，同時(shí)導(dǎo)入種植導(dǎo)板制作處理軟件合并，測量牙齦表面至牙槽骨或者牙體表面的距離即為牙齦厚度。另有新的超聲波3D掃描技術(shù)掃描牙齦，比基于光學(xué)原理的數(shù)字化掃描技術(shù)在非清潔及非干燥的牙齦表面更具優(yōu)勢[20]。

2 牙齦生物型的應(yīng)用

牙齦生物型的確立是鑒于牙齦厚薄不同，對口腔治療反應(yīng)不一。因此，確定牙齦生物型的所屬類別可用于指導(dǎo)有關(guān)牙齦的口腔疾病治療準(zhǔn)則[1]。

2.1 種植中的應(yīng)用：Kao等[21]認(rèn)為牙齦生物型的厚薄是種植治療計(jì)劃的關(guān)鍵決定因素。前牙美學(xué)區(qū)牙齦的厚度對種植術(shù)特別是即刻種植美學(xué)效果的遠(yuǎn)期預(yù)后具有指導(dǎo)意義。薄齦生物型相對厚齦生物型更容易在前牙美學(xué)區(qū)種植術(shù)后出現(xiàn)牙齦退縮及牙槽骨吸收而表現(xiàn)出高危的修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。種植手術(shù)過程中的牙齦翻瓣可能影響組織內(nèi)新血管生成及阻礙上置法植骨區(qū)血供[24],牙齦厚度與唇側(cè)骨板厚度是否具體相關(guān)性還具有爭議。Frost等[25]發(fā)現(xiàn)牙齦生物型與唇側(cè)骨板厚度具有正相關(guān)，薄齦生物型對應(yīng)唇側(cè)牙槽骨板相對較薄。Nikiforidou等[26]也證實(shí)了釉牙骨質(zhì)界（CEJ）處對應(yīng)的牙齦厚度與唇側(cè)牙槽骨厚度具有正相關(guān)性，因此,牙齦厚度在即刻拔牙、即刻種植的適應(yīng)證選擇中常作為重要參考指標(biāo)。而La Rocca等[27]對180顆前牙進(jìn)行臨床和CBCT測量,觀察發(fā)現(xiàn)牙齦厚度與唇側(cè)骨板厚度無相關(guān)性；最近Kim等[28]也認(rèn)為頰骨厚度和軟組織厚度之間的相關(guān)性一般不顯著；Mallikarjun等[29]利用RVG和CBCT研究上頜前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨與牙齦厚度之間未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性，由此可見唇側(cè)骨板與牙齦厚度是否具有相關(guān)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Anderegg等[30]發(fā)現(xiàn)牙齦厚度影響引導(dǎo)組織再生的術(shù)后萎縮量，牙齦越厚,萎縮越小。Maroso等[31]也報(bào)道了牙齦厚度與牙齦退縮呈弱負(fù)相關(guān)，牙齦越薄，越容易出現(xiàn)牙齦退縮。為預(yù)防牙齦退縮可同期行軟組織增量術(shù)，Grover等[32]對薄齦型牙齦進(jìn)行結(jié)締組織移植，使其改變成為厚齦型，經(jīng)過1年多隨訪研究發(fā)現(xiàn)牙根覆蓋未見改變，證實(shí)了厚齦型可以預(yù)防牙齦退縮。Romeo等[33]發(fā)現(xiàn)種植齦乳頭的存在率由種植牙與鄰牙的距離(inter-implant-tooth distance,ITD) 以及鄰接點(diǎn)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x(inter-dental bone,CPB)決定，當(dāng)2.5mm≤ITD≤4mm 、CPB≤7mm時(shí)，齦乳頭存在率更高。Choquet等[34]觀察到鄰接點(diǎn)到牙槽嵴頂距離小于5mm時(shí)齦乳頭充盈率接近100%。由于薄齦型牙齦較易出現(xiàn)牙齦退縮，更需合理控制鄰接點(diǎn)至牙槽嵴距離以保證牙齦乳頭的存在。Aimetti等[35]發(fā)現(xiàn)上頜竇粘膜厚度與牙齦厚度具有相關(guān)性，此研究結(jié)果可以指導(dǎo)種植術(shù)中在上后牙牙槽骨量不足而需采用牙槽嵴經(jīng)上頜竇底內(nèi)提升術(shù)，降低上頜竇底粘膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。Yilmaz等[36]也報(bào)道了牙齦表型（GP）,剩余牙槽嵴高度（RRH），膜厚度（MT）可能是上頜竇穿孔的重要因素。

2.2 固定修復(fù)中的應(yīng)用：Orkin等[37]對423例冠修復(fù)體邊緣進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)齦下邊緣較齦上邊緣更容易出現(xiàn)牙齦出血及牙齦退縮。冠邊緣位于齦下比齦上易出現(xiàn)牙周組織炎癥[38]。薄齦型較厚齦型更易出現(xiàn)牙齦退縮，為減少牙齦退縮量，薄齦型牙齦應(yīng)盡量設(shè)計(jì)修復(fù)體邊緣位置位于齦緣上。

2.3 正畸矯治中的應(yīng)用：矯治過程可能出現(xiàn)牙槽骨開窗或者骨開裂，進(jìn)而出現(xiàn)牙齦退縮[39]。牙齦退縮的量與牙齦厚度呈負(fù)相關(guān)，薄齦型牙齦生物型比厚齦型更易出現(xiàn)牙齦退縮[31]，正畸患者因菌斑滯留易發(fā)生厚齦型牙齦炎癥，厚齦型易出現(xiàn)牙齦增生及牙周袋，因此矯正治療方案設(shè)計(jì)之前應(yīng)該考慮到所屬牙齦生物型。Slutzkey等[40]也發(fā)現(xiàn)矯正后可能出現(xiàn)骨開裂或骨開窗以及牙齦退縮，影響矯治效果。正畸矯治是否會導(dǎo)致牙齦退縮具有爭議，Johal等[41]認(rèn)為正畸治療引起牙齦衰退還有一定的薄弱證據(jù)。

2.4 牙周治療中的應(yīng)用：術(shù)前評估治療風(fēng)險(xiǎn)，決定術(shù)式及治療方案。Kao與Pasquinelli[42]報(bào)道了厚齦組織能更好地應(yīng)對炎癥、修復(fù)創(chuàng)傷和功能異常，牙周手術(shù)治療后的齦緣位置也更易預(yù)測。在冠延長術(shù)中因薄齦型易于萎縮，難以預(yù)測最終齦緣位置而增加操作難度。

3 小結(jié)

綜上所述，牙齦生物型目前在分類上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但更多人傾向于薄齦型及厚齦型兩種，牙齦厚度的確定方法也很多，致使測量的結(jié)果不一定具有同等可比性而產(chǎn)生眾多矛盾的結(jié)論。雖說牙周探針齦溝透視法是臨床上判定牙齦生物型的主要方法，但可視與不可視的牙齦厚度的分界標(biāo)準(zhǔn)的人為主觀性較強(qiáng)，誤差大，沒有一個(gè)確切客觀的數(shù)據(jù)，不同膚色人種牙齦厚度分界標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定也需區(qū)別對待。

眾多文獻(xiàn)已表明，牙齦生物型在種植方面術(shù)前美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評估發(fā)揮重要作用，如對唇側(cè)骨板厚度評估[25-26]、牙齦萎縮程度[30,32]、術(shù)后美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)[22-23]等；在固定修復(fù)方面正確設(shè)計(jì)冠邊緣位置預(yù)防牙齦炎癥[38]、降低美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)[37]；在正畸方面評估矯正術(shù)后牙齦退縮[31]；在牙周治療前預(yù)測術(shù)后牙齦位置[42]，保證美學(xué)效果。因此臨床中發(fā)現(xiàn)一種準(zhǔn)確且操作便利的牙齦厚度測量方法較為迫切。隨著CBCT在口腔中的使用越來越普遍，發(fā)明一種涂布于牙齦表面且能清楚顯影的材料，牙齦厚度的測量會變得更為簡單且準(zhǔn)確。數(shù)字化印模技術(shù)聯(lián)合CBCT在分析牙齦形態(tài)具有明顯的優(yōu)勢，在牙齦厚度測量應(yīng)用中值得進(jìn)一步探索。

牙齦生物型作為影響口腔治療成功重要因素，為實(shí)現(xiàn)更可預(yù)測的種植及修復(fù)效果，術(shù)前正確評估測量牙齦生物型及采用恰當(dāng)方案改善牙齦生物型顯得尤為重要。目前，針對牙齦生物型的改善方法有牙齦移植術(shù)[43]、上皮下結(jié)締組織移植術(shù)[44]、引導(dǎo)組織再生術(shù)[45]、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)[46]等。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)牙齦翻瓣的選擇方法會造成牙齦生物型的改變，梯形瓣術(shù)后牙齦厚度的改變較大，三角瓣次之，齦溝內(nèi)翻瓣較小。建議手術(shù)盡可能采用微創(chuàng)切口，縮短操作時(shí)間，盡量減少牙齦厚度的改變，如美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較大可行牙齦移植術(shù)或上皮下結(jié)締組織移植術(shù)等方式進(jìn)行牙齦軟組織增量。

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