大病醫(yī)保全覆蓋，創(chuàng)新探索與潛在壓力

付曉英

大病醫(yī)保制度目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，有創(chuàng)新的探索，也有潛在的壓力。

2012年，大病醫(yī)保開始試點(diǎn)，到2016年年底已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合人口的全覆蓋。在制度設(shè)計(jì)上，大病醫(yī)保有創(chuàng)新之舉，而在推行過程中，大病醫(yī)保也面臨著資金籌集、支出等方面的壓力。這不僅是大病醫(yī)保面臨的問題，也是中國整個(gè)社保制度需要面對的問題。為此，我們采訪了南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授、中央財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院講師彭曉博，對相關(guān)問題進(jìn)行探討。

大病醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)

三聯(lián)生活周刊：大病保險(xiǎn)從2012年開始試點(diǎn)，主要面向城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合人口，這個(gè)群體規(guī)模有多大？為什么會(huì)針對這一部分人群推出大病保險(xiǎn)？

彭曉博：我國的基本醫(yī)療系統(tǒng)分三部分，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合。城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)里一般都搭載了大病保險(xiǎn)，因?yàn)橥ǔＧ闆r下工作單位會(huì)給職工再上一個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，可以二次報(bào)銷。而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合人口的保障水平相對比較低，在推行大病保險(xiǎn)之前，報(bào)銷比例大概只有50%到60%，同時(shí)這部分人群的收入低且不穩(wěn)定，一旦發(fā)生大病，災(zāi)難性的醫(yī)療支出對家庭是巨大的負(fù)擔(dān)，所以針對這部分人群實(shí)施大病醫(yī)保政策，提高他們的醫(yī)療保障水平，能夠促進(jìn)醫(yī)療保障的公平性，避免因病致貧、因病返貧，改善民生。

目前，除了城鎮(zhèn)職工，大病保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)全覆蓋中國10億多的城鄉(xiāng)居民。公開的數(shù)據(jù)顯示，2016年中央財(cái)政安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金160億元，增長9.6%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的財(cái)政補(bǔ)助由每人每年380元提高到420元。2016年1月到9月，大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了13.85%。

三聯(lián)生活周刊：與我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，大病醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)是怎樣的？

朱銘來：從本質(zhì)上講，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)展和延伸。它并不是單獨(dú)籌資，而是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例作為相對獨(dú)立的大病保險(xiǎn)資金。

它有兩項(xiàng)核心的制度設(shè)計(jì)。一是，當(dāng)患者看病自費(fèi)的比例超過一定金額時(shí)，大病保險(xiǎn)基金會(huì)在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上額外報(bào)銷一部分，它提升了醫(yī)?；鸬闹Ц端?；第二，大病醫(yī)保最大的創(chuàng)新在于，它是單獨(dú)劃出來交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，相當(dāng)于政府購買服務(wù)，將其委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營。這里有一個(gè)“保本微利”的原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)一定的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，如果入不敷出，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)虧損；同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司不能對這部分基金收取太高的管理費(fèi)用，也不能有過高的利潤。比如，3000萬元的資金規(guī)模，給商業(yè)保險(xiǎn)公司的成本管理費(fèi)一般要控制在3%到5%以內(nèi)，如果基金結(jié)余的利潤多，可以拿出一部分給保險(xiǎn)公司作為獎(jiǎng)勵(lì)，但大部分資金還是要投入基金繼續(xù)使用。全國各地基本上都采取這種政府主導(dǎo)、市場化運(yùn)作的新型模式。目前，全國有16家保險(xiǎn)公司在31個(gè)省市自治區(qū)承辦了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋人群占全國城鄉(xiāng)居民的87.6%。

三聯(lián)生活周刊：大病保險(xiǎn)在支付額度上有怎樣的限制？

朱銘來：所謂“高額醫(yī)療費(fèi)用”曾有過明確的規(guī)定：以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。它并沒有設(shè)定大病保險(xiǎn)的最高支付限額目標(biāo)水平，各地區(qū)可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，就是否設(shè)置封頂線，以及封頂線的高低進(jìn)行更為靈活的處理。而“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”是指在大病保險(xiǎn)的支付范圍，一般控制在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”以內(nèi)，即通常所稱政策范圍內(nèi)報(bào)銷。

三聯(lián)生活周刊：大病保險(xiǎn)從2012年開始試點(diǎn)到2016年年底實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，從試點(diǎn)到全面鋪開，中間是否經(jīng)歷了哪些調(diào)整和改變？

朱銘來：2015年7月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，要求在全國范圍內(nèi)推開大病保險(xiǎn)，并要求在2015年年底前，對所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群實(shí)現(xiàn)政策性全覆蓋。據(jù)我了解，整個(gè)過程沒有什么太大的變化，只是不同地區(qū)的制度規(guī)范更加細(xì)化和明確。各地依據(jù)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的概率及費(fèi)用水平情況、基本醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況、大病保障水平的預(yù)期目標(biāo)等因素確定籌資區(qū)間和標(biāo)準(zhǔn)。

此前，各試點(diǎn)地區(qū)規(guī)定的大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)多為每人15元到40元，最高不超過人均50元；或者大約為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資總額的5%，最高不超過10%，一般城鎮(zhèn)居民人均籌資水平略高于農(nóng)村居民。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委、人社部的相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，2014年大病保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)平均每個(gè)人籌資是20塊錢左右。2015年的基本醫(yī)?；I資和2014年相比有很大幅度增長，政府給城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均補(bǔ)助從320元增加到380元。相應(yīng)個(gè)人繳費(fèi)也有所增加，2014年平均個(gè)人繳費(fèi)是90元，2015年要求增加到120元。由于基本醫(yī)?？偦I資規(guī)模的增加，按相應(yīng)比例提取的大病保險(xiǎn)人均籌資也會(huì)有所增加。據(jù)人社部測算，2015年全面實(shí)施大病保險(xiǎn)人均籌資約需30元左右。

模式創(chuàng)新與市場化改革探索

三聯(lián)生活周刊：將大病醫(yī)保交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來運(yùn)作，這是大病醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上的創(chuàng)新，為什么會(huì)采取這種運(yùn)作方式？

朱銘來：2012年大病醫(yī)保制度開始試點(diǎn)時(shí)，考慮到社會(huì)保險(xiǎn)在經(jīng)辦管理上雖然有很多經(jīng)驗(yàn)，但因?yàn)槭钦芾?，相對來說比較粗放，人員有限，不可能對醫(yī)院的每一項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行核查。交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，可以充分調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司的資源，做服務(wù)性的基礎(chǔ)工作，比如在醫(yī)院駐點(diǎn)巡視、幫助社保進(jìn)行財(cái)務(wù)核算等。另外，從定價(jià)的角度看，商業(yè)保險(xiǎn)公司在測算風(fēng)險(xiǎn)上有特殊的技術(shù)，能更好地管理社保基金，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)化優(yōu)勢。

還有一個(gè)深層原因，這也是國家的一個(gè)大的改革方向，我們不希望將來所有的社會(huì)服務(wù)、社會(huì)管理全部由政府主導(dǎo)，制定政策、制定籌資標(biāo)準(zhǔn)、征繳資金后自己管理，還得控制醫(yī)院的費(fèi)用……如果全部都由政府來做，稍微一點(diǎn)疏漏就容易引發(fā)矛盾。政府的職能和作用應(yīng)該改變，它應(yīng)該是政策的制定者和引導(dǎo)者，處于相對中立的位置。從轉(zhuǎn)變政府職能的角度看，如果大病醫(yī)保交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作的嘗試成功，之后很多管理都可以采取政府購買服務(wù)的方式。

三聯(lián)生活周刊：大病醫(yī)保交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來運(yùn)行，但承接大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司基本不賺錢，這會(huì)不會(huì)影響到保險(xiǎn)公司的積極性和服務(wù)水平？

朱銘來：很多商業(yè)保險(xiǎn)公司其實(shí)很想承接大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但又有點(diǎn)猶豫和裹足不前。因?yàn)榈胤秸谫徺I服務(wù)時(shí)，壓價(jià)確實(shí)比較厲害，而很多保險(xiǎn)公司對承接大病醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)也缺乏準(zhǔn)確測算。保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2015年大概70%商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是虧損的。按理說，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該能更好地控費(fèi)，但是因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司剛開始接觸大病醫(yī)保的業(yè)務(wù)，跟醫(yī)院的關(guān)系、合作可能不夠密切。

至于不賺錢的生意為什么還會(huì)做，因?yàn)楦啾ｋU(xiǎn)公司希望通過大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獲取到更多醫(yī)療數(shù)據(jù)資料，為將來長期涉足醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域、研發(fā)相應(yīng)的商業(yè)性保險(xiǎn)產(chǎn)品做準(zhǔn)備。我們目前看到的是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在快速擴(kuò)張，但社?；鸬娜萘坑邢?，以收定支是剛性的，而不同人對醫(yī)療服務(wù)的訴求不一樣，尤其是中高收入階層，未來對醫(yī)療服務(wù)的需求非常高。這個(gè)時(shí)候就需要商業(yè)保險(xiǎn)公司介入，針對他們提供一些補(bǔ)充性質(zhì)的保險(xiǎn)。如果不能掌握這些基本的醫(yī)療數(shù)據(jù)，將來的業(yè)務(wù)很難開展。從長遠(yuǎn)的角度來說，大病醫(yī)保業(yè)務(wù)對商業(yè)保險(xiǎn)公司來說更像是一塊試驗(yàn)田，借此來掌握一些信息和管理方法，為將來大規(guī)模的商保做準(zhǔn)備。

三聯(lián)生活周刊：現(xiàn)在的大病醫(yī)保以高額醫(yī)療費(fèi)用為界定標(biāo)準(zhǔn)，而非以病種作為界定標(biāo)準(zhǔn)，為什么做出這樣的改變？

朱銘來：我國基本醫(yī)保體系具體化為“三個(gè)目錄”，即藥品、器械、診療服務(wù)，這三個(gè)目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用是基本醫(yī)療可以報(bào)銷的費(fèi)用，超過目錄里的項(xiàng)目就是自己付費(fèi)。

大病保險(xiǎn)并沒有從根本上改變這三個(gè)目錄，基本醫(yī)療的報(bào)銷有起付線，起付線以內(nèi)是自己承擔(dān)的費(fèi)用，還有一些自付比例，超過基本醫(yī)保封頂線以上的部分就是全額自付。而大病醫(yī)保主要針對超過封頂線的部分，它把自費(fèi)的比例降下來，相當(dāng)于二次報(bào)銷。

社保規(guī)定的三個(gè)目錄還是要遵守，但是為了體現(xiàn)大病保險(xiǎn)的優(yōu)勢，現(xiàn)在部分地方逐漸嘗試突破目錄，比如，把老百姓急需的、治療癌癥效果好但價(jià)格昂貴的腫瘤靶向藥物納入進(jìn)來。例如，浙江省2014年11月發(fā)布《關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》，明確指出“對部分大病治療必需且療效明確的高值藥品，通過談判逐步納入大病保險(xiǎn)支付范圍，具體方案和目錄由省人力社保廳會(huì)同有關(guān)部門制訂”。但這種突破目錄的做法是在非常小的范圍內(nèi)進(jìn)行的，不是普遍性的、徹底地突破目錄。上一次基本藥品目錄制定還是在2009年，這些年一直都沒有調(diào)整，目前正在進(jìn)行下一輪的制定修改。

彭曉博：大病醫(yī)保按金額而非病種來報(bào)銷也是普惠醫(yī)療的舉措，因?yàn)槔习傩丈〔灰欢〞?huì)在原本規(guī)定的那些大病目錄里，其他的疾病也可能產(chǎn)生高額的花費(fèi)，以花費(fèi)的金額來確定是否進(jìn)入大病醫(yī)保的報(bào)銷范圍，更公平，也能讓更多人從中受益。

潛在的風(fēng)險(xiǎn)

三聯(lián)生活周刊：以醫(yī)療費(fèi)用為界定標(biāo)準(zhǔn)是否會(huì)帶來過度醫(yī)療的問題？比如患者為了達(dá)到大病報(bào)銷的額度，希望醫(yī)院用更高價(jià)、更多的藥品，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

朱銘來：你提到的問題在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域有專門的術(shù)語，叫作“道德風(fēng)險(xiǎn)”，這不只是大病保險(xiǎn)特有的問題，也是整個(gè)醫(yī)療體系都可能發(fā)生的問題，而我們現(xiàn)在只能是先抓主要矛盾，解決因病致貧、因病返貧的問題。

我們在城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合人群的層面推廣大病保險(xiǎn)，假設(shè)的前提條件是，廣大城鄉(xiāng)居民的收入水平很低，沒有固定的收入來源，而大病保險(xiǎn)制定的初衷是為了解決這部分低收入人群因?yàn)榇蟛≡斐蔀?zāi)難性的醫(yī)療支出。享受大病保險(xiǎn)待遇是有門檻的，如果看大病花錢超過了當(dāng)年的人均可支配收入，才能進(jìn)入大病報(bào)銷范圍。問題在于，很多城鄉(xiāng)居民在邁過這個(gè)自費(fèi)門檻時(shí)負(fù)擔(dān)就已經(jīng)很重了，很多家庭可能承受不了。因此，進(jìn)入大病醫(yī)保的報(bào)銷額度是有代價(jià)的，并不是說是從花費(fèi)的第一分錢開始就能全額報(bào)銷，所以對于低收入人群，道德風(fēng)險(xiǎn)的因素應(yīng)該不是主要矛盾。

至于醫(yī)院，如果按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，他們會(huì)盡量讓利益最大化，經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)術(shù)語叫“供給誘導(dǎo)需求”，也就是通常所說的大處方、過度治療。這是整個(gè)醫(yī)保制度面臨的問題，也是最復(fù)雜的問題，要進(jìn)行一系列的綜合配套改革，比如支付制度改革，對治療一個(gè)病種在當(dāng)?shù)氐幕ㄙM(fèi)進(jìn)行總額預(yù)算，然后嚴(yán)格管控過度治療和不合理的費(fèi)用開支。再比如公立醫(yī)院績效考核改革，抑制過度治療傾向。

三聯(lián)生活周刊：如果從醫(yī)院的角度看，有些治療重癥的科室本來就受到醫(yī)保指標(biāo)、額度的嚴(yán)格限制，而進(jìn)入大額醫(yī)保的病人，表面上看起來報(bào)銷比例提高了，可是很多藥物和治療手段醫(yī)保不給予承認(rèn)，病人往往不是在用最有效的治療方法，而是比較廉價(jià)的治療方法。會(huì)不會(huì)發(fā)生這樣的情況？是否有相配套的約束機(jī)制防止這些情況的發(fā)生？

朱銘來：如果從控費(fèi)角度看，的確會(huì)出現(xiàn)你說的這種情況。如果只是單純地控制費(fèi)用，很簡單，把價(jià)格降下來就行了。但是，還要講究醫(yī)療質(zhì)量，要對其進(jìn)行監(jiān)管，確保費(fèi)用控制和醫(yī)療質(zhì)量之間達(dá)到平衡，這不是特別容易做到的事情，所以醫(yī)改才會(huì)是世界性的難題。

中國目前的醫(yī)療服務(wù)供給不足，提供醫(yī)療服務(wù)的基本上是公立醫(yī)院，民營醫(yī)院規(guī)模很小、名聲很差。而發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療服務(wù)相對充足，醫(yī)院很規(guī)范。現(xiàn)在最大的問題就涉及公立醫(yī)院的改革，要建立一個(gè)公平的競爭環(huán)境，吸引更多社會(huì)資本進(jìn)到這個(gè)市場來，有了競爭，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量自然就有了保證。

彭曉博：國際上不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭比較激烈，醫(yī)院的聲譽(yù)機(jī)制很重要，如果治療效果、費(fèi)用方面不達(dá)標(biāo)，患者可以用腳投票。但是這在國內(nèi)就比較難實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療資源本身就不充足。所以，還是應(yīng)該加大醫(yī)療資源供給，讓不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場上形成良性的競爭。

如何持續(xù)

三聯(lián)生活周刊：推行大病醫(yī)保，國家政策層面是不希望增加個(gè)人負(fù)擔(dān)，但是如果不增加個(gè)人費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用卻在增加，大病醫(yī)保全覆蓋的這種模式能持續(xù)下去嗎？

朱銘來：這是一個(gè)核心的問題。2011年，國家審計(jì)署給社?；鹱鰧徲?jì)，發(fā)現(xiàn)社保基金的結(jié)余過多，某種程度上說明醫(yī)保基金使用效率不夠高，而另一方面老百姓看病的自費(fèi)比例很高，這也是當(dāng)時(shí)開展大病保險(xiǎn)的一個(gè)重要原因。所以2012年推出大病保險(xiǎn)時(shí)，當(dāng)時(shí)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的社保基金總盤子是有一些結(jié)余的。而運(yùn)作幾年后發(fā)現(xiàn)老百姓對于醫(yī)療的需求產(chǎn)生了一個(gè)爆發(fā)式的增長，這幾年醫(yī)療費(fèi)用的增長速度越來越快。我們做過測算，到2020年也就是“十三五”末，大病保險(xiǎn)基金如果管理不好，就可能出現(xiàn)赤字問題。

大病保險(xiǎn)籌資是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)里劃撥出一部分資金，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的資金實(shí)際上70%以上都是由各級財(cái)政補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)比例很低。政策上說不會(huì)額外增加參保人負(fù)擔(dān)，但現(xiàn)在社保資金結(jié)余情況不太好，在新常態(tài)經(jīng)濟(jì)下，政府的財(cái)政壓力又比較大。所以，2015年全面實(shí)施大病保險(xiǎn)時(shí)，政策層面的發(fā)聲就有了一點(diǎn)改變，提出要進(jìn)一步完善籌資渠道，建立與物價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用增長、人均可支配收入相對應(yīng)的動(dòng)態(tài)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，也就是說將來個(gè)人繳費(fèi)還是要適當(dāng)調(diào)整，否則這條路是走不通的。

老百姓的基本醫(yī)療繳費(fèi)增加之后，大病醫(yī)保從中劃撥，也會(huì)相應(yīng)增加?？傮w來看，現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)水平其實(shí)不算高，平均每年在100元到150元，在這樣的基礎(chǔ)上每年適當(dāng)做一些增量調(diào)整，應(yīng)該不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只要做好政策宣傳，應(yīng)該不會(huì)有太大問題。

三聯(lián)生活周刊：南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心曾對未來中國大病保險(xiǎn)的總支出進(jìn)行過測算，結(jié)果顯示，2013～2015年中國大病保險(xiǎn)總支出將達(dá)到609.14億元，扣除統(tǒng)計(jì)誤差后，大病保險(xiǎn)總支出將至少占到基本醫(yī)?；鹗杖氲?5%左右。也就是說，按照目前5%的劃撥比例，大病保險(xiǎn)大致存在10%左右的資金缺口，這個(gè)問題怎么解決？

朱銘來：我們中心做的測算是基于這樣一個(gè)假設(shè)，如果報(bào)銷90%以上的醫(yī)療費(fèi)用，目前的資金盤子肯定是不夠的。

現(xiàn)在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保大概能報(bào)銷60%到65%，剩下的40%左右要自己負(fù)擔(dān)，而大病保險(xiǎn)推行之后，至少再報(bào)銷一半，加起來達(dá)到80%的比例，個(gè)人自費(fèi)比例就是20%。如果社?；鹪谶@個(gè)區(qū)間運(yùn)行，目前還可以維持。

目前大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償模式存在一些問題，主要體現(xiàn)為：不同收入層級人群發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)不同，對所有參保者一致對待，表面上看似公平的制度設(shè)計(jì)卻造成了事實(shí)上的不公平；另外，單一起付線加報(bào)銷比例逐漸遞增的機(jī)制設(shè)計(jì)更容易造成一部分高收入人群的道德風(fēng)險(xiǎn)。

大病保險(xiǎn)的政策應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化設(shè)計(jì)：第一，為提升大病保險(xiǎn)對低收入人群的保障力度和實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性，有必要精細(xì)統(tǒng)計(jì)不同收入水平人群的醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償程度分布，以探索建立與之相對等的多層次補(bǔ)償機(jī)制，最終形成待遇和繳費(fèi)多層次的對應(yīng)關(guān)系；第二，大病保險(xiǎn)的保障方案需要向低收入人群傾斜，以體現(xiàn)政府對弱勢群體的托底責(zé)任。

我們最近重點(diǎn)在做研究，認(rèn)為應(yīng)該結(jié)合國家的精準(zhǔn)扶貧政策，把最窮的那部分人群找出來，有限的錢用在這一個(gè)群體上。醫(yī)保要做到精準(zhǔn)保障，針對這部分人加大報(bào)銷額度。我們在貴州、河南等地做調(diào)研發(fā)現(xiàn)，最窮的人群如果在基層看病完全納入到國家扶貧辦的范圍，基本上是公費(fèi)醫(yī)療，當(dāng)然這是在基層看病，不能說到北京看病也全部報(bào)銷。

三聯(lián)生活周刊：也就是說，只要把報(bào)銷水平控制在80%，社?；鸬倪\(yùn)行就不會(huì)出現(xiàn)測算時(shí)出現(xiàn)的資金缺口問題。

朱銘來：老百姓對于福利的需求是剛性的，而且永遠(yuǎn)在增加，目前80%的報(bào)銷水平已經(jīng)接近社保基金的臨界，如果繼續(xù)增長，社?；鹂隙ú粔颉Ｃ磕辍皟蓵?huì)”，人大代表、政協(xié)委員、社會(huì)公眾的輿論都說現(xiàn)在還有窮人、報(bào)銷比例還不夠，要進(jìn)一步提升等等。

其實(shí)從普惠制的角度看，能報(bào)銷80%已經(jīng)相當(dāng)不錯(cuò)了。還有人提出，為什么不把現(xiàn)在所有的抗腫瘤藥、靶向藥物、最新藥物都納入進(jìn)來，這是不可能的。社?；鹗怯邢薜?，還是?；靖拍?，最先進(jìn)的、最好的藥品不在目錄范圍之內(nèi)，如果窮人有特殊困難，更多要靠民政救助和慈善救助，而不能用社?；鹨欢档降住?/p>

社保制度的壓力與統(tǒng)籌

三聯(lián)生活周刊：中國社會(huì)科學(xué)院有一項(xiàng)測算得出初步結(jié)論稱，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在2017年出現(xiàn)普遍赤字，也就是說二線以上城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將無法做到當(dāng)年平衡，醫(yī)療費(fèi)用平均每年以15%的速度在增加，同時(shí)基本醫(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余率近幾年來一直在降低，這個(gè)問題怎么解決？

朱銘來：這個(gè)只能把醫(yī)療費(fèi)用的增長速度壓下來，如果按照15%的增長速度，社保基金肯定承受不了。我們做過“十三五”期間的規(guī)劃，如果醫(yī)療費(fèi)用的增長速度控制在10%以下，基金勉強(qiáng)能維持，但是過了“十三五”之后問題也比較大。

現(xiàn)在的增長速度里有很多是過度需求、過度治療造成的，一定要想盡辦法把這部分壓下來，讓醫(yī)?；鹱龅绞罩胶?。過去藥品招標(biāo)定價(jià)的權(quán)力在發(fā)改委，后來權(quán)力慢慢放開，各地開始自己招標(biāo)。而相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)保基金沒有對藥品的招標(biāo)定價(jià)權(quán)，對于藥品的價(jià)格和數(shù)量都管不住，籌資規(guī)模再大也擋不住不受控制的支出，非常被動(dòng)?，F(xiàn)在福建試點(diǎn)建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理委員會(huì)，從藥品采購、招標(biāo)、定價(jià)，到給醫(yī)院的報(bào)銷比例等全部設(shè)定一套標(biāo)準(zhǔn)，從而對社?；疬M(jìn)行整體控制，嚴(yán)格實(shí)施預(yù)算化管理。

醫(yī)改是一個(gè)整體，深化醫(yī)改的關(guān)鍵在于醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療密切配合的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。建立大病保險(xiǎn)，既能大幅提高保障水平，為醫(yī)藥、醫(yī)療改革創(chuàng)造條件和打好基礎(chǔ)，又能通過引入商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)優(yōu)勢，強(qiáng)化支付方式改革，從而促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療改革。

三聯(lián)生活周刊：大病醫(yī)保全覆蓋城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合之后，他們與城鎮(zhèn)職工在醫(yī)療保障水平、報(bào)銷比例等方面還存在多大的差距？大病醫(yī)保制度的全覆蓋可不可以看作原本碎片化的社保體系的縫合？

朱銘來：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合是當(dāng)前一項(xiàng)重要任務(wù)，目前看來問題不大。因?yàn)楸旧砘I資的模式、規(guī)模、報(bào)銷的額度比例都差不多，整合起來相對簡單。最大的問題在于與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合。城鎮(zhèn)職工目前人均籌資水平每年大概是2000多元，甚至更多。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是城鄉(xiāng)居民的5～6倍，甚至7～8倍，這就涉及一個(gè)問題，采取什么方式來整合？如果把這兩部分整合到一起，會(huì)出現(xiàn)公平性的問題，交錢少的會(huì)更占便宜。我們在研究中設(shè)想過一些辦法，比如城鎮(zhèn)職工以家庭為單位繳費(fèi)，未成年子女屬于城鎮(zhèn)居民，繳費(fèi)比例低，這部分人群可以整合到一起。但是農(nóng)村的流動(dòng)人口進(jìn)城務(wù)工，究竟算城鎮(zhèn)職工還是新農(nóng)合人口、繳費(fèi)金額怎么來確定，這些問題可能就比較復(fù)雜，短期之內(nèi)整合在一起的條件并不成熟。

至于社?；鹚槠墓芾恚婕敖y(tǒng)籌層次的問題，比如說江蘇，蘇南的經(jīng)濟(jì)比蘇北發(fā)達(dá)，社保基金的個(gè)人繳費(fèi)比例和財(cái)政補(bǔ)貼比例肯定比蘇北地區(qū)高，如果放到一起使用，也會(huì)出現(xiàn)公平性問題，所以我覺得短期之內(nèi)統(tǒng)籌層次不會(huì)升得很高，因?yàn)闆]有很好的管理辦法。

三聯(lián)生活周刊：我國的醫(yī)療支出在世界范圍是一個(gè)什么樣的水平？

朱銘來：我國的醫(yī)療支出目前占GDP的比重不到6%，發(fā)達(dá)國家一般是占8%到10%，美國最高，差不多是16%到17%的比重。但是，我個(gè)人認(rèn)為，醫(yī)療支出不能簡單看GDP占比，關(guān)鍵要看費(fèi)用結(jié)構(gòu)，看個(gè)人自費(fèi)的比例。個(gè)人自費(fèi)部分不能太高，不管是社保、商保，一定要建立一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分散的機(jī)制。它還有一個(gè)投入-產(chǎn)出的效率評估問題，大的醫(yī)療投入最終的目的是改善民眾的健康水平，提升健康生活質(zhì)量，因此，不是花錢越多越好，關(guān)鍵看效果。

三聯(lián)生活周刊：如何將醫(yī)療資源最大限度地利用？錢只有那么多，在治療上傾斜多了，預(yù)防方面是不是就會(huì)相應(yīng)地減少，惡性疾病的預(yù)防和治療之間的平衡如何把握？

朱銘來：從社保基金管理的角度，我們現(xiàn)在只能做到報(bào)銷已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)轭A(yù)防的概念本身就很難掌握，它涉及生活習(xí)慣、自然環(huán)境等方方面面，怎么投入、投入多少資金，這很難用一個(gè)量化的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來衡量。所以，這也是為什么希望商業(yè)保險(xiǎn)公司更多介入，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營有利潤訴求，它對疾病的預(yù)防和健康管理要做好，才能盡可能少賠付，國際上的商業(yè)保險(xiǎn)公司在這方面的理念比較成熟，也有相對系統(tǒng)的管理模式，但是我們國家商業(yè)保險(xiǎn)開放的時(shí)間太短，這方面的經(jīng)驗(yàn)積累和操作技術(shù)還很薄弱。

2012年，大病醫(yī)保開始試點(diǎn)，到2016年底已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合人口的全覆蓋