腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石效果觀察

馬國(guó)杰

河南鄭州市第三人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石效果觀察

馬國(guó)杰

河南鄭州市第三人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

目的 比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(LCBDE)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的效果。方法 隨機(jī)將94例肝外膽管結(jié)石患者分為2組，每組47例。對(duì)照組實(shí)施開腹手術(shù)，觀察組患者實(shí)施LCBDE手術(shù)。比較2組的治療效果。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LCBDE手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，效果可靠。

肝外膽管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡

肝外膽管結(jié)石包括左右肝管、肝總管、膽總管結(jié)石。結(jié)石一旦阻塞膽汁流出道，可引起急性膽管炎及膽源性胰腺炎而危及患者生命，故需手術(shù)治療[1]。2012-06—2015-11間，我們選擇94例肝外膽管結(jié)石患者，分別實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(LCBDE)手術(shù)，現(xiàn)對(duì)2種手術(shù)的治療效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組94例患者，均根據(jù)臨床表現(xiàn)、彩超及ERCP檢查確診。均為肝外膽管多發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑<1.5 cm。其中67例合并膽囊結(jié)石。排除肝內(nèi)外膽管狹窄及腹部手術(shù)史患者。隨機(jī)分為2組，每組47例。觀察組男26例，女21例；年齡51～72歲，平均61.38歲。膽結(jié)石直徑0.56～1.50 cm，平均1.02 cm。對(duì)照組男28例，女19例；年齡50～73歲，平均61.28歲。膽結(jié)石直徑0.54～1.48 cm，平均1.03 cm。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均在全麻下施術(shù)。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)：患者平臥位，右肋緣下斜切口入腹探查。順行或逆行切除膽囊。切開膽總管前壁，取出結(jié)石后，常規(guī)膽鏡檢查，確定無(wú)結(jié)石殘留后行T管引流術(shù)。觀察組實(shí)施LCBDE手術(shù)：常規(guī)建立氣腹，四孔法按順序穿刺Trocar，并置入腹腔鏡器械。解剖膽囊三角，充分暴露膽囊動(dòng)脈、膽囊管及膽總管，順行或逆行切除膽囊。十二指腸上緣1cm處用電針縱行切開膽總管前壁1.0～1.5 cm。經(jīng)劍突下戳孔將膽道鏡由膽總管切口置入，直視下對(duì)肝內(nèi)外膽管進(jìn)行探查并用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，結(jié)石較大可用碎石器碎石后取出。生理鹽水沖洗膽管后，經(jīng)膽道鏡確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留，膽道鏡可順利進(jìn)入十二指腸，在膽總管內(nèi)置入T管，縫合膽總管切口。小網(wǎng)膜孔置入引流管，結(jié)束手術(shù)。2組術(shù)后均行抗感染治療。4周后均行T管造影檢查，若膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石，造影劑可順利進(jìn)入十二指腸，拔除T管。觀察并比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等臨床指標(biāo)比較 2組均成功完成手術(shù)，觀察組無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹。2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組術(shù)后僅1例(2.13%)患者發(fā)生膽汁漏，經(jīng)充分引流后痊愈。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生4例(8.52%)并發(fā)癥，其中2例膽汁漏，2例切口感染，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組均獲隨訪12個(gè)月，2組均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肝外膽管結(jié)石大多合并膽囊結(jié)石，若結(jié)石引起肝外膽管阻塞，可并發(fā)急性膽管炎，患者可出現(xiàn)高熱、劇烈腹痛、皮膚黃染等癥狀，不及時(shí)解除膽管阻塞，易誘發(fā)急性重癥型膽管炎和急性胰腺炎。故一旦確診，應(yīng)給予手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后恢復(fù)較慢，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡、纖維膽道鏡等技術(shù)發(fā)展，應(yīng)用LCBDE手術(shù)也逐步用于肝外膽總管結(jié)石的治療。LCBDE手術(shù)充分發(fā)揮了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腹腔臟器和組織的干擾小，減少術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生概率。通過(guò)膽道鏡可對(duì)肝外膽管全程及肝內(nèi)2級(jí)膽管進(jìn)行探查和取石，并可準(zhǔn)確觀察膽總管下段及乳頭區(qū)有無(wú)狹窄和其他病變。手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)快，療效顯著，是一種安全可靠的微創(chuàng)手術(shù)方式[3-4]。

本組結(jié)果顯示，接受LCBDE手術(shù)患者的術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低與開腹手術(shù)。2組的手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異而且隨訪12個(gè)月均無(wú)1例結(jié)石復(fù)發(fā)。表明只要術(shù)者具有豐富的開腹膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，又能熟練掌握腹腔鏡手術(shù)和纖維膽道鏡操作技術(shù)。LCBDE治療肝外膽管結(jié)石，不但效果滿意，而且并不會(huì)增加手術(shù)操作時(shí)間。需強(qiáng)調(diào)指出：(1)LCBDE手術(shù)畢竟較開腹手術(shù)復(fù)雜，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)膽道惡性病變、肝內(nèi)膽管結(jié)石合膽管明顯狹窄的患者，或結(jié)石較大、嵌頓在膽總管下端的結(jié)石及腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重者，不宜實(shí)施LCBDE手術(shù)。(2)把握好中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)，一旦因種種原因無(wú)法完成LCBDE手術(shù)，切不可勉強(qiáng)實(shí)施。應(yīng)及時(shí)開腹進(jìn)行手術(shù)，以免發(fā)生意外。

[1] 謝浩,龍昊,宋正偉,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(20):2 359-2 360,2 363.

[2] 何群芝,王興強(qiáng),喬鐵,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,19(9):938-940.

[3] 何墨林.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療效果[J].河南外科學(xué)雜志,2016,22(6):30-31.

[4] 侯寶華,崔鵬,陳盛，等.不同微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(23):3 887-3 889.

(收稿 2016-12-04)

R657.4+2

B

1077-8991(2017)01-0069-02