放射狀切口與橫切口在保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)加I期假體植入重建術(shù)中的手術(shù)效果對(duì)比分析

梁 婧 高學(xué)平 林 農(nóng) 陳文霖

放射狀切口與橫切口在保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)加I期假體植入重建術(shù)中的手術(shù)效果對(duì)比分析

梁 婧 高學(xué)平 林 農(nóng) 陳文霖

目的 對(duì)比保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)+I期假體植入重建術(shù)中兩種手術(shù)切口方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，探討保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)+I期假體植入重建術(shù)不同手術(shù)切口方式的差異性。方法 回顧分析我科收治并手術(shù)治療的98例乳腺癌患者，隨機(jī)分為橫切口組和放射狀切口組，比較兩組切口方式術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度，皮下積液發(fā)生率、乳頭乳暈壞死率的差異性。結(jié)果 在本實(shí)驗(yàn)中，放射狀切口組術(shù)后瘢痕短，皮下積液、乳頭乳暈缺血壞死的發(fā)生率少于橫切口組，皮下積液發(fā)生率兩組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪7～19個(gè)月，患者滿(mǎn)意度高于橫切口組。結(jié)論 放射狀切口術(shù)后瘢痕短，皮瓣愈合好，瘢痕不易暴露，外形美觀。術(shù)中胸大肌后間隙、腋窩暴露充分，清掃淋巴結(jié)較徹底，乳頭乳暈血供好，患者滿(mǎn)意度提高。

乳腺癌；硅膠假體；乳房重建；切口類(lèi)型

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1-2］。隨著對(duì)乳腺癌診斷技術(shù)的不斷提高，早期乳腺癌的診斷率也在提升，在腫瘤根治的同時(shí)，乳房重建已成為乳腺癌綜合治療中的一部分。保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)加I期假體植入術(shù)手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短且創(chuàng)傷比較小，目前被越來(lái)越多的患者所接受。但術(shù)后并發(fā)癥如皮下積液、乳頭乳暈壞死、假體外露等，延長(zhǎng)了住院時(shí)間并影響術(shù)后綜合治療，嚴(yán)重者造成假體取出，術(shù)后乳頭乳暈缺失，導(dǎo)致手術(shù)徹底失敗，給患者和術(shù)者帶來(lái)諸多困擾，影響術(shù)后外觀和患者滿(mǎn)意度［3］。本文通過(guò)對(duì)比兩種不同手術(shù)切口方式術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度，對(duì)皮下積液及乳頭乳暈壞死率的影響，探討乳腺癌改良根治術(shù)+I期假體重建術(shù)中不同手術(shù)切口方式在手術(shù)效果中作用。本論文統(tǒng)計(jì)2015年1～12月我科應(yīng)用放射狀切口和橫切口的保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)+I期假體植入術(shù)患者共98例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2015年1～12月我科收治并行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)+I期假體植入重建術(shù)的乳腺癌患者98例進(jìn)行回顧分析，根據(jù)切口類(lèi)型分為兩組：放射狀切口組48例，均為女性，年齡28～57歲，平均年齡（41.0±7.6）歲，中位年齡41歲，其中Tis及Tmic者8例，T1 25例，T2 15例，右側(cè)22例，左側(cè)26例，行腋窩淋巴結(jié)清掃20例；橫切口組50例，均為女性，年齡29～72歲，平均年齡（43.0±8.3）歲，中位年齡42歲，其中Tis及Tmic者15例，T1 20例，T2 15例；右側(cè)27例，左側(cè)23例，腋窩淋巴結(jié)清掃17例?；颊呋€(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）?；颊呔舷铝袟l件：（1）患者有強(qiáng)烈的保留乳頭乳暈、乳房再造的意愿。（2）腫瘤位于上象限及外上象限，腫瘤為單發(fā)，且與胸肌及表面皮膚無(wú)粘連。（3）腫瘤至乳暈邊緣距離＞2 cm。（4）乳頭、乳暈檢查無(wú)癌浸潤(rùn)征象，乳頭無(wú)內(nèi)陷、溢血或溢液，乳頭、乳暈皮膚無(wú)變硬、水腫、糜爛、潰瘍等。（5）鉬靶片上無(wú)廣泛的鈣化點(diǎn)。腫瘤與乳頭、乳暈之間無(wú)異常陰影相連［4］。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 據(jù)腫瘤位置選擇放射狀梭形切口或橫梭形切口（含改良的橫梭形切口），術(shù)前穿刺確診者直接行改良根治術(shù)，未確診者先取腫塊表面放射切口或橫切口行腫瘤完整切除，送快速病理確診乳腺癌。以腫瘤為中心，放射狀梭形切口或橫梭形切口，切口皮緣多點(diǎn)冰凍確認(rèn)無(wú)癌浸潤(rùn)［5］。乳頭下組織多點(diǎn)冰凍確認(rèn)無(wú)癌浸潤(rùn)［6-7］。前哨淋巴結(jié)活檢陰性者不進(jìn)行腋清，陽(yáng)性者按常規(guī)行腋窩淋巴清掃后［8-9］，沖洗創(chuàng)面，更換手術(shù)器械及手術(shù)衣，沿胸大肌中央順肌束方向切開(kāi)，直視下電刀分離胸大肌與胸小肌間隙至乳房下緣，必要時(shí)斷開(kāi)胸大肌下端及內(nèi)側(cè)起點(diǎn)，充分游離下方及內(nèi)側(cè)至原乳房邊緣處，根據(jù)健側(cè)乳房體積及切除腺體量放入合適大小的假體（150～300 ml），調(diào)整假體的位置，胸大肌縫合關(guān)閉，腋窩、胸壁放置引流管，縫合皮膚切口。

1.2.2 皮下積液、皮瓣壞死、乳頭乳暈壞死及患者滿(mǎn)意度的判斷標(biāo)準(zhǔn) 皮瓣壞死［10］：皮瓣變黑，切開(kāi)不流新鮮血。皮下積液［11］：局部皮瓣隆起，觸之有波動(dòng)感或局部穿刺抽出液體。滿(mǎn)意度主觀標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良：患者自覺(jué)滿(mǎn)意：尚好：患者認(rèn)為“還可以”、“比沒(méi)有好”；差：患者有后悔感，認(rèn)為“比沒(méi)有還難看”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放射狀切口和橫切口兩組術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度的比較

兩組患者術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組皮下積液情況比較

放射狀切口組發(fā)生皮下積液4例，經(jīng)換藥穿刺抽液后皮瓣貼合；橫切口組發(fā)生皮下積液8例，其中1例繼發(fā)感染導(dǎo)致假體取出，7例經(jīng)穿刺抽液或放置引流管后皮瓣II期貼合，見(jiàn)表2。

2.3 兩組皮瓣壞死及乳頭乳暈壞死情況比較

放射狀切口組發(fā)生切口皮瓣壞死1例，壞死部位為切口邊緣，經(jīng)清創(chuàng)縫合后II期愈合，術(shù)后1周發(fā)生乳頭乳暈表皮結(jié)痂27例，術(shù)后1個(gè)月余脫痂乳頭乳暈成活，其余病例術(shù)后無(wú)血運(yùn)障礙，全部48例乳頭乳暈完全成活；橫切口組切口邊緣皮瓣壞死4例，導(dǎo)致假體外露取出4例，乳頭乳暈完全壞死術(shù)后乳頭乳暈缺失1例，乳頭乳暈部分壞死1例，見(jiàn)表3。

2.4. 放射狀切口和橫切口兩組患者滿(mǎn)意度的比較

兩組患者滿(mǎn)意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

乳腺癌患者乳房切除后，不僅影響了女性的體態(tài)美，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，甚至危及到患者的人際關(guān)系和家庭穩(wěn)定。因此在不影響乳腺癌治療的情況下，保持乳房的完美形態(tài)是目前乳腺癌治療模式的發(fā)展趨勢(shì)。保留乳頭、乳暈及部分乳房皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后即刻行硅膠假體植入乳房重建術(shù)，相對(duì)于自體組織移植乳房重建術(shù)，繼發(fā)損傷小，加之患者對(duì)大手術(shù)恐懼引起的心理抵制，使其成為大部分患者首選的手術(shù)方案。手術(shù)既重建了對(duì)稱(chēng)的乳房體積又保留了真實(shí)的乳頭乳暈，避免了II期乳頭乳暈重建帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥及外觀的種種不滿(mǎn)意，不影響乳腺癌的輔助治療和遠(yuǎn)期療效，能同時(shí)滿(mǎn)足腫瘤治療和形體美容兩個(gè)方面的要求［12］。

表1 兩組患者術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度比較

表2 兩組患者皮下積液情況比較

表3 兩組患者皮瓣壞死及乳頭乳暈壞死情況比較

表4 兩組患者滿(mǎn)意度比較

手術(shù)的兩個(gè)要素保留的乳頭乳暈完全存活且感覺(jué)和勃起功能有不同程度恢復(fù)及假體的成功植入對(duì)于手術(shù)至關(guān)重要。但臨床上，常常由于術(shù)后并發(fā)癥如皮下積液、皮瓣壞死等導(dǎo)致手術(shù)效果不滿(mǎn)意甚至徹底失敗［3］。本文通過(guò)對(duì)比放射狀切口及橫行切口的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，我們發(fā)現(xiàn)，與橫向切口相比，外上象限放射狀切口縮短，術(shù)后瘢痕縮短，減少了術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)因瘢痕增生引起的瘙癢疼痛等主觀不適，且外上象限切口可為內(nèi)衣遮擋，獲得更美觀的效果。同時(shí)放射切口雖然較橫切口短，但由于其順胸大肌肌纖維方向，可更好的暴露胸大肌后間隙，直視下電刀分離腔隙止血更徹底，術(shù)后出血減少，減少了皮下積液的發(fā)生率及皮下積液的量。同時(shí)助手盡可能向外上將腋窩皮膚進(jìn)行牽拉，腋窩暴露也較為良好，如果熟悉解剖，充分游離皮瓣，不會(huì)對(duì)腋窩淋巴結(jié)清除有影響。

目前普遍認(rèn)為乳暈的血液供應(yīng)一般由深淺兩套系統(tǒng)提供：淺部血供系統(tǒng)位于乳暈真皮層下血管網(wǎng)；深部血供系統(tǒng)來(lái)自乳腺腺體深部。在保留乳頭乳暈改良根治術(shù)中，來(lái)自深部的血運(yùn)中斷，只能靠乳暈真皮下血管網(wǎng)供血［13］。孫家明等［14］采用血管鑄型方法發(fā)現(xiàn)，胸外側(cè)動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈第二肋間穿支是乳頭乳暈主要供血?jiǎng)用}。王硯東［15］等通過(guò)尸體解剖亦發(fā)現(xiàn)胸外側(cè)動(dòng)脈由腋動(dòng)脈第2段發(fā)出，于胸大肌外側(cè)緣下行，較表淺，于距皮膚1.0～2.5 cm的皮下走形并分支進(jìn)入乳腺皮下及腺體供應(yīng)外側(cè)約整個(gè)乳腺2/5的血運(yùn)，胸外側(cè)動(dòng)脈在乳暈外上方有1分支較粗大、固定，供應(yīng)乳頭乳暈。胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間穿支及肋間動(dòng)脈穿支動(dòng)脈走行層次同胸外側(cè)動(dòng)脈一致，均較表淺，沒(méi)有進(jìn)入乳腺的大分支，最粗大分支與最粗大的胸外側(cè)動(dòng)脈分支相對(duì)應(yīng)，在乳暈周?chē)纬晌呛涎芫W(wǎng)提供乳頭乳暈血供。放射狀切口位于外上象限，乳腺皮瓣內(nèi)側(cè)及外下血供無(wú)破壞，外上切口平行于胸外側(cè)動(dòng)脈走行，對(duì)胸外側(cè)動(dòng)脈分支血供影響小，從而保證了乳頭乳暈復(fù)合體的血供。而橫切口雖內(nèi)側(cè)平行肋間動(dòng)脈及胸廓內(nèi)動(dòng)脈，但外側(cè)部分切斷了部分甚至大部分胸外側(cè)動(dòng)脈的血供，故造成皮瓣壞死及乳頭乳暈壞死發(fā)生率提高。

綜上，外上象限放射狀切口較橫切口，術(shù)后瘢痕短、皮下積液及乳頭乳暈壞死風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后美觀。

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Surgery Effect Analysis of Radial Incision and Transverse Incision in Breast Reconstruction With I Period Prosthesis Implantd After NAC Sparing Modified Radical Mastectomy

LIANG Jing GAO Xueping LIN Nong CHEN Wenlin
Department of Breast Surgery，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361009，China

Objective Contrast complications by two incision ways in breast reconstruction with prosthesis after nipple-areola complex sparing modified radical mastectomy． Discuss the differences between different ways of incision in breast reconstruction with prosthesis after nipple-areola complex sparing modified radical mastectomy． Methods 98 patients with breast cancer in our department，were randomly divided into the transverse incision group and radial incision group，compare two groups of incision scar length，postoperative subcutaneous effusion and nipple-areola necrosis incidence rate of difference． Results In this experiment，postoperative scar length is shorter in radial incision group，the incidence of subcutaneous effusion，nippleareola necrosis is less than in transverse incision group，postoperative follow-up of 7～ 19 months，patient satisfaction is significantly higher than transverse incision group． Conclusion Radial incision is better choice for shorter and more covert scar，better blood-supplied flap． In radial incision group，post-pectoris major space and axilla are exposed well for complete lymph node dissection，better blood supply for nipple-areola complex make the patients have higher satisfaction．

Breast cancer，Silicone gel breast prosthesis，Breast reconstruction，Type of incision

R737

A

1674-9316（2016）23-0079-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．042

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，福建 廈門(mén) 361009 通訊作者：梁婧，E-mail：52726013@qq．com