全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中對(duì)髖臼骨缺損的處理

朱祖巍 胡華清 劉俊濤

全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中對(duì)髖臼骨缺損的處理

朱祖巍 胡華清 劉俊濤

目的 探討全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中髖臼骨缺損的處理。方法 對(duì)2013年5月～2016年5月收治的11例需髖關(guān)節(jié)翻修的病例資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片顯示假體位置良好；隨訪(fǎng)X線(xiàn)片顯示髖臼加強(qiáng)環(huán)罩及髖臼假體位置良好，自體髂骨、同種異體骨與宿主骨融合良好，未見(jiàn)明顯骨吸收，未見(jiàn)假體松動(dòng)及移位。結(jié)論 根據(jù)髖臼骨缺損情況決定植骨方式，盡量選擇生物型髖臼假體，非包容性B型骨缺損，應(yīng)選用加強(qiáng)環(huán)重建髖臼，水泥型假體固定。

髖臼；骨缺損；假體

隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）在臨床上的廣泛應(yīng)用，大量患者的病痛得到了解除，但隨著時(shí)間的推移，一些早期植入人體的關(guān)節(jié)不可避免地出現(xiàn)了假體松動(dòng)、位移、下沉及骨溶解等并發(fā)癥，常需行翻修術(shù)才能再次恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。筆者2013年5月～2016年5月采用打壓顆粒植骨或結(jié)構(gòu)性植骨重建髖臼骨缺損11例，取得了滿(mǎn)意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例患者中男4例，女7例；翻修時(shí)年齡55～78歲，平均（60.0±4.5）歲。包容性骨缺損1例，非包容性A型骨缺損5例，非包容性B型骨缺損5例。

1.2 手術(shù)方法

本組11例全部采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。手術(shù)中切除髖臼周?chē)：劢M織，取出髖臼假體時(shí)，應(yīng)用弧形骨鑿于髖臼骨面于髖臼假體間打入，打入深度3～4 cm，盡量避免增加骨缺損及損傷髖臼周緣。評(píng)估髖臼骨缺損程度，并根據(jù)分型的不同采取不同的植骨方式。包容性骨缺損及非包容性A型骨缺損打壓顆粒性骨植骨，然后用髖臼銼的反轉(zhuǎn)方式把小塊骨逐一嵌入填緊腔型骨缺損區(qū)，放置生物型髖臼假體，螺絲固定。非包容性B型骨缺損，缺損位于髖臼的后方和上方?？蓪Ⅲy臼同種異體骨修整成適合缺損區(qū)的形狀植入。剩余的腔型骨缺損，都用小塊骨充填。加強(qiáng)環(huán)重建髖臼，水泥型假體固定。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)11例患者均進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查、Harris評(píng)分對(duì)比，并評(píng)估術(shù)后疼痛評(píng)分、影像學(xué)檢查及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

11例患者均獲得隨訪(fǎng)。術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片顯示假體位置良好；隨訪(fǎng)X線(xiàn)片顯示髖臼加強(qiáng)環(huán)罩及髖臼假體位置良好，自體髂骨、同種異體骨與宿主骨融合良好，未見(jiàn)明顯骨吸收，未見(jiàn)假體松動(dòng)及移位。無(wú)感染病例。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。詳見(jiàn)圖1、圖2。

3 討論

圖1 全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)前正位X線(xiàn)

圖2 全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后X線(xiàn)

髖臼翻修術(shù)的主要治療目的是消除患者髖關(guān)節(jié)疼痛，并使其功能得到恢復(fù)，可經(jīng)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)重建或假體更換來(lái)實(shí)現(xiàn)。應(yīng)盡可能采用生物固定，使髖臼假體與髖臼間形成骨整合，但當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重骨缺損時(shí)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)良好的生物固定，則應(yīng)主要考慮如何實(shí)現(xiàn)髖臼假體的機(jī)械穩(wěn)定性［1］。髖臼骨缺損的原因包括聚乙烯磨屑、感染、假體位置不當(dāng)、慢性不穩(wěn)定和骨長(zhǎng)入失敗等。最常見(jiàn)的原因是由于聚乙烯磨屑導(dǎo)致的骨溶解。聚乙烯磨屑活化了細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致了假體周?chē)墓俏?，從而發(fā)生假體松動(dòng)［2］。髖臼骨缺損通常需要植骨來(lái)恢復(fù)髖臼的骨量。按移植骨的形狀分為顆粒性骨移植和結(jié)構(gòu)性骨移植。結(jié)構(gòu)性植骨能恢復(fù)髖臼骨缺損的解剖結(jié)構(gòu)并為髖臼假體提供結(jié)構(gòu)性的支撐，但與宿主骨愈合時(shí)間長(zhǎng)，再血管化和重新塑形可導(dǎo)致其被吸收或塌陷。顆粒移植骨發(fā)揮骨誘導(dǎo)作用，更容易使宿主骨向移植骨爬行替代［3-4］。

筆者在髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中總結(jié)如下：（1）生物型髖臼假體使用在髖關(guān)節(jié)翻修中可有較好的效果。（2）非包容性B型骨缺損由于涉及到一個(gè)柱狀結(jié)構(gòu)或二個(gè)柱狀結(jié)構(gòu)以及相應(yīng)的結(jié)構(gòu)壁丟失，骨量丟失＞50%的髖臼。髖臼假體與結(jié)構(gòu)性植骨塊直接接觸，可引起骨吸收假體松動(dòng)，而且不能提供即時(shí)穩(wěn)定，應(yīng)選用加強(qiáng)環(huán)重建髖臼，水泥型假體固定。（3）顆粒性骨移植，應(yīng)用髖臼銼的反轉(zhuǎn)方式把小塊骨逐一嵌入填緊腔型骨缺損區(qū)。（4）取出髖臼假體時(shí)，應(yīng)用弧形骨鑿于髖臼骨面于髖臼假體間打入，打入深度3～4 cm，盡量避免增加骨缺損及損傷髖臼周緣［5］。（5）對(duì)于較為嚴(yán)重的髖臼骨缺損，如果剩余骨量＜50%，植骨后采用非骨水泥型髖臼假體固定失敗率很高，而植骨后采用骨水泥固定聚乙烯髖臼假體，髖臼假體的穩(wěn)定性就會(huì)明顯提高，同時(shí)假體的失敗率也會(huì)下降［6］。但嚴(yán)重髖臼骨缺損單純植骨其強(qiáng)度是不夠的。文獻(xiàn)報(bào)告嚴(yán)重髖臼缺損單純植骨后早期失敗率可達(dá)76%［7］。

修復(fù)髖臼缺損的方法很多，還沒(méi)有一種方法或假體能夠適合所有的髖臼缺損，根據(jù)不同的缺損類(lèi)型，選用不同的修復(fù)方法或者聯(lián)合運(yùn)用多種方法從而達(dá)到良好的初始穩(wěn)定性和假體骨長(zhǎng)入，從而獲得良好的長(zhǎng)期穩(wěn)定性是髖臼缺損修復(fù)的關(guān)鍵［8］。

［1］ 黃德勇，周乙雄，徐輝，等． 打壓植骨結(jié)合金屬網(wǎng)重建全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中髖閂側(cè)嚴(yán)重骨缺損［J］． 中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（23）：1781-1784．

［2］ Gaffey JL，Callaghan JJ，Pedersen DR，et a1． Cementless acetabularfixation at fifteenyears． A comparisonwith the same surgeon’s results following acetabular fixation with cement［J］． J Bone Joint Surg．，2004，86（2）：257-261．

［3］ 王雨，王愛(ài)民，沈岳，等． 22例全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中對(duì)髖臼骨缺損的處理［J］． 重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（10）：947-948．

［4］ 王巖，周勇剛． 嵌壓植骨技術(shù)在人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的應(yīng)用［J］． 中華外科雜志，2005，43（20）：1309-1312．

［5］ 呂厚山． 不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)推動(dòng)我國(guó)人工關(guān)節(jié)外科的健康發(fā)展［J］． 中華外科雜志，2005，43（20）：1297-1298．

［6］ 吳星火，楊述華，許偉華，等． 人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的處理［J］． 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2009，2（2）：109-113．

［7］ Pollock FH，Whiteside LA． The fate of massive allografts in total hip acetabular revision surgery［J］． J Arthoplasty，1992，7（3）：271-276．

［8］ 丁萬(wàn)君，劉石清，賀斌，等． 全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中對(duì)髖臼骨缺損的處理［J］． 臨床外科雜志，2009，17（5）：338-339．

Treatment of Acetabular Bone Defects in Revision Total Hip Arthroplasty

ZHU Zuwei HU Huaqing LIU Juntao The Second Department of Orthopedics，Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde Fujian 352100，China

Objective To investigate the treatment of acetabular defects in total hip arthroplasty． Methods From May 2013 to May 2016，11 patients with revision of hip joint were reviewed and analyzed． Results The postoperative X-ray examination showed that the prosthesis position is good，follow-up X-ray showed the acetabular reinforcement ring cover and acetabular prosthesis position is good，autogenous iliac bone，allograft bone and host bone fusion，no obvious bone resorption，no loosening and shifting． Conclusion Acetabular bone defect should be decided according to the situation of acetabular bone defect． Biologic acetabular prosthesis and non-inclusive B-type bone defect should be selected as far as possible．

Acetabulum，Bone defect，Prosthesis

R687．4

A

1674-9316（2016）23-0047-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．023

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院骨二科，福建 寧德 352100