枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤的臨床研究

李曉鵬

枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤的臨床研究

李曉鵬

目的 探討枕下乙狀竇后入路顯微外科切除聽神經(jīng)瘤的臨床效果。方法 對(duì)128例經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料及手術(shù)效果進(jìn)行分析總結(jié)，了解手術(shù)切除效果，面神經(jīng)及聽神經(jīng)保留以及預(yù)后情況。結(jié)果 全部手術(shù)的128例患者中，腫瘤全切111例（86．70%），次全切和大部切除17例（13．30%）；術(shù)中面神經(jīng)解剖保留110例（85．90%），耳蝸神經(jīng)解剖保留102例（79．70%）。術(shù)后面癱70例（54．70%）、聽力較術(shù)前下降60例（46．90%）、后組顱神經(jīng)損傷6例（4．70%）、三叉神經(jīng)損傷5例（3．90%）、腦出血3例（2．30%）、小腦梗死2例（1．50%）、腦脊液漏3例（2．30%），皮下積液9例（7．00%）、顱內(nèi)感染1例（0．78%）、肺部感染3例（2．30%）。結(jié)論 枕下乙狀竇后入路是治療聽神經(jīng)瘤一種安全有效的入路，聽神經(jīng)瘤大小與腫瘤全切率和面神經(jīng)保留率密切相關(guān)，手術(shù)應(yīng)該爭(zhēng)取在腫瘤全切除的基礎(chǔ)上，解剖保留和功能保留面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)，并減少術(shù)后并發(fā)癥，最大限度降低腫瘤復(fù)發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量。

聽神經(jīng)瘤；枕下乙狀竇后入路；顯微手術(shù)；面神經(jīng)；耳蝸神經(jīng)；保護(hù)；腫瘤復(fù)發(fā)

聽神經(jīng)瘤（Acoustic Neuroma，AN）又稱為前庭神經(jīng)鞘瘤（Vestibular Schwannoma，VS），起源于前庭神經(jīng)鞘膜Schwann細(xì)胞，是橋小腦角區(qū)（Cerebelopontione Angle，CPA）最常見(jiàn)的良性腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的10%［1］。目前顯微外科治療是聽神經(jīng)瘤治療的主要方式，其中應(yīng)用最為廣泛的方式枕下乙狀竇后入路。本文總結(jié)了2012～2015年經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤的病例資料，探討枕下竇后入路切除聽神經(jīng)瘤的臨床效果，總結(jié)術(shù)中保護(hù)面聽神經(jīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

對(duì)2012年1月～2015年12月在武漢同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤的128例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男59例，女69例，年齡29～70歲，平均（41.2±3.5）歲。病史5個(gè)月～23年。

1.2 臨床表現(xiàn)

聽力下降90例，其中聽力完全喪失24例，耳鳴73例，聲音嘶啞5例，飲水嗆咳3例，輕度面癱15例，肢體共濟(jì)失調(diào)14例，頭痛75例，視乳頭水腫9例。

1.3 影像學(xué)檢查

全部病例均行頭部CT，MRI平掃及增強(qiáng)檢查；術(shù)前常規(guī)行內(nèi)耳道CT檢查評(píng)估腫瘤與內(nèi)耳道關(guān)系，MRV檢查評(píng)估靜脈竇與腫瘤關(guān)系。

1.4 手術(shù)治療

所有患者均采用乙狀竇后入路，上半身向前俯傾30°，面部正對(duì)側(cè)方，頭部用頭架固定，患側(cè)肩膀稍向前傾，使之不至于影響手術(shù)者操作。頭與上半身要保持適當(dāng)，使呼吸道通暢。切口起自上項(xiàng)線上方2 cm，直線向下止于寰椎后弓水平，位于乳突內(nèi)側(cè)1 cm處，長(zhǎng)6～7 cm。切開頭皮后，牽開器牽開頭皮，顱骨鉆孔后銑刀銑成直徑4 cm大小骨窗，上方顯露至橫竇，外側(cè)顯露乙狀竇，乳突氣房被打開時(shí)用骨蠟封閉以防腦脊液漏。放射狀剪開硬膜并懸吊。以腦壓板牽開小腦，剪開小腦延髓池及枕大池蛛網(wǎng)膜緩慢并釋放腦脊液，最大程度地顯露小腦腦橋角區(qū)。使用面神經(jīng)刺激器確定切除腫瘤的安全區(qū)域，分離腫瘤時(shí)沿蛛網(wǎng)膜平面緩慢進(jìn)行，首先囊內(nèi)切除腫瘤，腫瘤囊內(nèi)切除后，將瘤囊從下方的舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)上分離，從下方將腫瘤與巖靜脈和三叉神經(jīng)根分離，內(nèi)側(cè)將腫瘤從絨球、腦干和小腦前下動(dòng)脈分離開來(lái)。此時(shí)密切觀察腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位（brain stem auditory evoked potential，BAEP），以提醒手術(shù)者注意防止腦干損傷，磨開內(nèi)聽道，將腫瘤從面神經(jīng)上分離開，密切觀察電極記錄的眼輪匝肌和口輪匝肌的肌電圖（electromyogram，EMG）。術(shù)畢，徹底止血，嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣連接片固定。如圖1、圖2所示。

1.5 術(shù)后評(píng)估

參照House-brackmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下面肌進(jìn)行評(píng)價(jià)，將面神經(jīng)功能分為6個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)為正常，Ⅱ級(jí)為輕度異常，Ⅲ級(jí)為中度異常，Ⅳ級(jí)為中重度異常，Ⅴ級(jí)為重度異常，Ⅵ級(jí)為完全癱瘓，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)為優(yōu)秀面神經(jīng)功能。聽力檢查包括純音聽閾測(cè)定（PTA）和言語(yǔ)分辨率（SDS），參照AAO-HNS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，聽力分為A、B、C、D 4個(gè)等級(jí)，A級(jí)為PTA≤30 dB 且SDS≥70%，B級(jí)為30 dB＜PTA≤50 dB且SDS≥50%，C級(jí)為PTA＞50 dB且SDS≥50%，D級(jí)為任何水平的PTA，SDS＜50%。實(shí)用聽力包括A、B級(jí)。

1.6 隨訪

采用門診及電話隨訪。主要復(fù)查患者頭部MR，記錄面神經(jīng)功能，聽力情況。術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后2年每半年復(fù)查1次，術(shù)后第3年每年復(fù)查1次。隨訪最長(zhǎng)3年，最短5個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除情況

全部手術(shù)的128例患者中，腫瘤全切111例（86.70%），次全切和大部切除17例（13.30%）。

圖1 聽神經(jīng)瘤術(shù)前術(shù)后矢狀位和冠狀位MRI增強(qiáng)圖像

2.2 面聽神經(jīng)保護(hù)情況

術(shù)中面神經(jīng)解剖保留110例（85.90%），耳蝸神經(jīng)解剖保留102例（79.70%）。隨訪截止面聽神經(jīng)功能保護(hù)情況如下，術(shù)前有24例患者一側(cè)聽力完全喪失，無(wú)法評(píng)估術(shù)后聽力效果，排除在外，可見(jiàn)面神經(jīng)功能呢優(yōu)秀率為80.50%，實(shí)用聽力占81.70%，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后面聽神經(jīng)功能保留情況

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥

術(shù)后面癱 70例（54.70%）、聽力較術(shù)前下降60例（46.90%）、后組顱神經(jīng)損傷6例（4.70%）、三叉神經(jīng)損傷5例（3.90%）、腦出血3例（2.30%）、小腦梗死2例（1.50%）、腦脊液漏 3例（2.30%），皮下積液9例（7.00%）、顱內(nèi)感染1例（0.78%）、肺部感染3例（2.30%）。

3 討論

聽神經(jīng)瘤起病隱匿，進(jìn)展緩慢，大多患者確診時(shí)腫瘤體積較大［2］。目前聽神經(jīng)瘤主要以手術(shù)切除為主，全切腫瘤可以自愈，不能完全切除的聽神經(jīng)瘤6年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)44%［3］。

聽神經(jīng)瘤手術(shù)主要有3種基本入路：經(jīng)迷路入路、顱中窩入路及枕下乙狀竇后入路。經(jīng)迷路入路由于破壞了內(nèi)耳，患者聽力無(wú)法保留。顱中窩入路視野狹小，骨性標(biāo)志不易識(shí)別，小腦腦橋角解剖結(jié)構(gòu)差，出血不易控制。所以以上兩種入路均有較大局限。枕下乙狀竇后入路解剖顯露好，暴露腫瘤與腦干和內(nèi)耳道關(guān)系清楚，適合各種大小聽神經(jīng)瘤的切除，成為了切除聽神經(jīng)瘤最常用的方式。聽神經(jīng)瘤的手術(shù)目的不僅僅是要做到腫瘤的全切，更重要的是面神經(jīng)、甚至是聽神經(jīng)功能的保留，由于腫瘤對(duì)面神經(jīng)的推移擠壓，使其解剖發(fā)生改變，加大了面神經(jīng)保留的難度，因此術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用越來(lái)越重要［4］。術(shù)中使用自發(fā)和誘發(fā)EMG相結(jié)合的辦法，連續(xù)監(jiān)測(cè)面神經(jīng)功能，并通過(guò)刺激器時(shí)探查手術(shù)部位是否有神經(jīng)走行和分布，對(duì)保護(hù)面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)、三叉神經(jīng)起到重要作用，提高了神經(jīng)解剖保留率［5］。有文獻(xiàn)報(bào)道979例聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，面神經(jīng)解剖保留率為93%，而面神經(jīng)功能保留率（H-B分級(jí)Ⅰ～Ⅱ）僅為59%［6］。國(guó)內(nèi)報(bào)道面神經(jīng)解剖保留率為73%～93%［7］。本組面神經(jīng)解剖保留率為85.90%，面神經(jīng)功能保留率為80.50%，治療效果較為理想。本組的面神經(jīng)功能保留率較高，我們認(rèn)為需要做到以下幾點(diǎn)：（1）分離腫瘤是要沿著蛛網(wǎng)膜平面進(jìn)行，切不可隨意打破蛛網(wǎng)膜的完整性；（2）術(shù)中不可隨意牽拉腫瘤，囊內(nèi)切除時(shí)要仔細(xì)辨別，如無(wú)法確認(rèn)有無(wú)面神經(jīng)走行，可行刺激器檢測(cè)；（3）磨出內(nèi)耳道時(shí)術(shù)野冷水打濕鉆頭，以防面神經(jīng)的熱損傷；（4）保護(hù)好面神經(jīng)的供血?jiǎng)用}，不可電凝；（5）瘤內(nèi)減壓結(jié)束后，處理囊壁時(shí)要格外警惕，仔細(xì)辨認(rèn)；（6）看到面神經(jīng)后應(yīng)給與濕棉片保護(hù)，避免長(zhǎng)時(shí)間空氣暴露，干燥引起面神經(jīng)損傷。

面神經(jīng)的保護(hù)非常重要，但是聽力的保留也是同等重要，對(duì)于術(shù)前存在有效聽力的患者，應(yīng)力爭(zhēng)保留聽力，術(shù)中仔細(xì)操作，辨別蝸神經(jīng)，保護(hù)蝸神經(jīng)供血?jiǎng)用}，力爭(zhēng)蝸神經(jīng)解剖保留和功能保留［8］。

綜上所述，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療力爭(zhēng)全切腫瘤，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，并盡可能保留面神經(jīng)和蝸神經(jīng)功能，改善患者生活質(zhì)量。

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［4］ 張磊，胡國(guó)漢，盧亦成，等． 聽神經(jīng)瘤術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)提高面神經(jīng)保留率的臨床研究［J］． 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（5）：430-433．

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Trans-suboccipital Retrosigmoid Sinus Microneurosurgery for Acoustic Neuroma

LI Xiaopeng Department of Neurosurgery，Wuhan Tongji Hospital，Wuhan Hubei 430000，China

Objective To investigate the clinical effect of trans-suboccipital retrosigmoid sinus microneurosurgery for acoustic neuroma． Methods The clinical data of 128 cases of trans-suboccipital retrosigmoid sinus microneurosurgery for acoustic neuroma were analyzed． We investigate the effect of surgical removal，the protection of facial and cochlear nerve，tumor recurrence and prognosis of these patients． Results Among all the 128 cases，gross total resection was achieced in 111 cases（86．70%），patial resection in 17 cases（13．30%）． Anatomically preserved of facial nerve were achieved in 110 cases（85．90%），anatomically preserved of cochlear nerve were achieved in 102 cases（79．70%）． The postoperative complication contain facial paralysis in 70 cases（54．70%），hearing loss in 60 cases（46．90%），lower cranial nerves injuries in 6 cases（4．70%），trigeminal nerve injuries in 5 cases（3．90%），cerebral hemorrhage in 3 cases（2．30%），cerebellar infarction in 2 cases（1．50%），leakage of cerebrospinal fluid in 3 cases（2．30%），subcutaneous hydrops in 9 cases（7．00%），intracranial infection in 1 cases（0．78%），lung infection in 3 cases（2．30%）． Conclusion Trans-suboccipital retrosigmoid sinus microneurosurgery for acoustic neuroma is a safe and effective treatment，the size of acoustic neuroma is closely related to the total resection rate od tumor and facial nerve protection rate． We need to anatomical and functional reserve facial and cochlear nerve，reduce the postperative complications，decrease the recurrence of tumor，improve patients’quality of life．

Acoustic neuroma，Suboccipital retrosigmoid approach，Microsurgery，F(xiàn)acial nerve，Cochlear nerve，Protection，Tumor recurrence

R739．4

A

1674-9316（2016）23-0038-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．019

武漢同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430000