慢性腎臟病非透析患者中血清25-羥維生素D3與心肌損傷的相關(guān)性

賀德剛

慢性腎臟病非透析患者中血清25-羥維生素D3與心肌損傷的相關(guān)性

賀德剛

目的 通過(guò)對(duì)慢性腎臟病（CKD）非透析患者中心肌肌鈣蛋白T（cTnT）和活性維生素D3水平的研究，分析心肌損傷的原因，探討活性維生素D3與心肌損傷的可能作用機(jī)制。方法 對(duì)443例CKD 2～5期非透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。使用組間比較、單因素線性回歸分析探討血清cTnT與維生素D3之間的關(guān)系。結(jié)果 （1）除CKD1期患者外，CKD 2～5期的cTnT的均值分別為（0．114±0．093）ng/ml、（0．166±0．110）ng/ml、（0．193±0．160）ng/ml、（0．218±0．140）ng/ml，均高于對(duì)照組（0．038±0．016）ng/ml，與對(duì)照組相比，P＜0．05；而CKD患者中CK-MB水平無(wú)明顯升高，與對(duì)照組相比，P＞0．05。（2）在CKD 3期中，隨著維生素D水平從正常到缺乏，cTnT的水平從（0．148±0．120）ng/ml到（0．198±0．140）ng/ml逐漸升高，與對(duì)照組均值（0．038±0．016）ng/ml相比，P＜0．05。而CK-MB的均值水平無(wú)明顯變化，與對(duì)照組相比，P＞0．05。（3）在CKD 3期中，隨著維生素D的降低，平均cTnT水平逐漸增高，兩者呈負(fù)相關(guān)（r=-0．105，P＜0．05）結(jié)論 （1）CKD患者心肌損傷存在CKD患者各期，且隨著CKD分期逐漸加重，心肌損傷逐漸加重，cTnT可作為一個(gè)反應(yīng)心肌損傷的指標(biāo)。（2）維生素D具有多效的生物學(xué)效應(yīng)，在心肌損傷的保護(hù)中有一定的作用。

肌鈣蛋白T；腎功能衰竭；慢性；心肌損傷

慢性腎臟?。–KD）患者常常并發(fā)許多心血管系統(tǒng)疾病，例如：左室肥厚、心肌損傷、血管鈣化等，尤其是進(jìn)入腎臟病的終末期，其心血管疾?。–VD）患病率和病死率約高于普通人群15～20倍。心肌肌鈣蛋白T（cTnT）是廣泛應(yīng)用的心肌標(biāo)志物之一，對(duì)心肌損傷具有很高的靈敏度和特異度。維生素D，尤其是活性代謝產(chǎn)物1，25-二羥維生素 D3[1，25-（OH）2-VitD3]在調(diào)節(jié)各種生物過(guò)程如鈣穩(wěn)態(tài)、免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞增殖和分化中發(fā)揮重要作用。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)CKD非透析患者中cTnT和活性維生素D3水平的研究，分析心肌損傷的原因，探討活性維生素D3與心肌損傷的可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012 年1月～2013年12月在我院腎內(nèi)科住院的CKD2～5期非透析治療患者443例，CKD的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)K/ DOQI指南［1］。男231例，女212例；年齡（56.72±14.64）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已接受透析治療者；（2）接受過(guò)甲狀旁腺切除等手術(shù)；（3）惡性腫瘤、急性肝衰、急性腎衰、急性感染期；（4）入選前2個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)維生素D或其類似物、降鈣素或影響其代謝的藥物；（5）近期新進(jìn)發(fā)生心血管事件（包括急性心肌梗死、心律失常、心絞痛發(fā)作）者。對(duì)照組：門診常規(guī)體檢者106例，男59例，女47例，年齡（58.46±12.40）歲。所有患者均簽署知情同意書，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

研究者空腹采血檢測(cè)cTnT 、CK-MB、25（OH）D3，采用OLYMPUS AU5400生化測(cè)定儀。25（OH）D3檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒為上海羅氏公司。25（OH）D3國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：缺乏：＜20 μg/L（50 nmol/L） ；不足：20～30 μg/L（50～75 nmol/L）；充足：＞30 μg/L（75 nmol/L） 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Persson直線相關(guān)分析方法及Spearman相關(guān)分析方法進(jìn)行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一 般情況

CKD組443例，男性231例，平均年齡（56.72±14.64）歲。對(duì)照組106例，男59例，平均年齡（58.46±12.40）歲。兩組中除年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，肌酐、血紅蛋白水平均有差異，見表1。

2.2 血清cTnT、CK-MB水平比較

5組血清cTnT、CK-MB水平變化：如表2。隨著慢性腎臟病的進(jìn)展，CKD2期、3期、4期、5期的平均cTnT水平均升高（P＜0.05），均高于對(duì)照組水平（P＜0.05）。平均CK-MB水平可見升高，但與對(duì)照組相比（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 CKD3期3組的血清cTnT、CK-MB水平比較

CKD3期3組不同濃度25（OH）D3的cTnT、CK-MB水平變化：如表3。在CKD3期，不同濃度25（OH）D3的平均cTnT（P＜0.05），均高于對(duì)照組水平（P＜0.05）。 平均CK-MB水平有變化，但與對(duì)照組相比（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組基本資料比較

表2 5組cTnT、CK-MB水平比較

表2 5組cTnT、CK-MB水平比較

組別 例數(shù) cTnT（ng/ml） CK-MB（U/L）CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期對(duì)照組121 102 108 112 106 t P 0．114±0．093 0．166±0．110 0．193±0．160 0．218±0．140 0．038±0．016 11．425＜0．05 10±3 11±4 12±4 14±5 7±3 0．974＞0．05

表3 CKD3期3組25（OH）D3的cTnT、CK-MB水平比較

表3 CKD3期3組25（OH）D3的cTnT、CK-MB水平比較

組別 例數(shù) cTnT（ng/ml） CK-MB（U/L）25（OH）D3缺乏25（OH）D3不足25（OH）D3充足對(duì)照組33 38 31 106 t P 0．198±0．140 0．176±0．110 0．148±0．120 0．038±0．016 10．743＜0．05 8±5 7±4 11±3 7±3 0．845＞0．05

2.4 CKD3期中25（OH）D3與cTnT水平的相關(guān)性

在CKD3期，隨著25（OH）D3的降低，平均cTnT水平逐漸增高，兩者呈負(fù)相關(guān)（r=-0.105，P＜0.05）。

3 討論

腎病發(fā)病特點(diǎn)有“三高”“三低”：發(fā)病率高、伴發(fā)的心血管病患病率高、病死率高；全社會(huì)對(duì)腎病的知曉率低、防治率低、伴發(fā)心血管病的知曉率低［2］。心血管病變是慢性腎臟病患者最常見的死因和主要的并發(fā)癥。因此，此類事件的早期預(yù)防和診治是我們研究和工作的重點(diǎn)。

心肌肌鈣蛋白T是心肌肌鈣蛋白的組成部分，當(dāng)心肌缺血等導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷時(shí)，cTnT從心肌細(xì)胞漏出進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致血中cTnT水平升高。一直以來(lái)cTnT聯(lián)合CK-MB等指標(biāo)作為檢測(cè)心肌損傷的重要指標(biāo)。它能否作為預(yù)測(cè)慢性腎臟病中心血管事件的一個(gè)重要指標(biāo)，我們?cè)O(shè)計(jì)了此實(shí)驗(yàn)方案，為排除CKD患者透析對(duì)其心血管系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的影響及對(duì)某些分子物質(zhì)的清除影響，我們選擇了CKD非透析的患者作為初步的研究對(duì)象。通過(guò)實(shí)驗(yàn)我們觀察到除CKD1期患者外，CKD2、3、4、5期的cTnT的均值分別為（0.114±0.093）ng/ml、（0.166±0.110）ng/ml、（0.193±0.160）ng/ml、（0.218±0.140）ng/ml，均高于對(duì)照組，與對(duì)照組均值（0.038±0.016）ng/ml相比，P＜0.05，而CKD患者中CK-MB水平無(wú)明顯升高，與對(duì)照組相比，P＞0.05，說(shuō)明其敏感性較cTnT差。這與近期研究結(jié)果一致，Hasegawa等［3］對(duì)442例CKD非透析患者的分析顯示61.3%的患者cTnT濃度高于人群第99%百分位數(shù)0.014 μg/L。而且在我們的實(shí)驗(yàn)中觀察到隨著CKD的進(jìn)展cTnT值進(jìn)一步增高，提示cTnT可作為慢性腎臟病心肌損傷的重要指標(biāo)。Deflippi等［4］對(duì)148例腎小球?yàn)V過(guò)率小于60 ml?min-1?（1.73 m2）-1非透析CKD患者的研究發(fā)現(xiàn)，cTnT與腎小球?yàn)V過(guò)率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.480，P＜0.001）。但在CKD患者中沒有急性心梗時(shí)，而出現(xiàn)cTnT的升高，可能的原因?yàn)椋海?）腎清除率下降；（2）慢性腎功能衰竭（CRF）患者常伴有心力衰竭、左心室肥厚等，可出現(xiàn)cTnT升高；（3）CRF患者存在血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致心肌微小損傷；（4）繼發(fā)與尿毒癥性心臟損害；（5）其他如炎性反應(yīng)等。而在我們的實(shí)驗(yàn)中CKD1期沒有表現(xiàn)出明顯增高，可能與此期患者的腎功能沒有受損，同時(shí)不存在心衰、高血壓、心肌肥厚等有關(guān)。

但CKD的心血管事件的主要表現(xiàn)，除心肌損傷外，還有高血壓、左心室構(gòu)象變化、血管鈣化等，所以該實(shí)驗(yàn)單從心肌損傷一方面來(lái)預(yù)測(cè)CKD患者的心血管事件的患病率和病死率不全面。此外，貧血、鈣磷代謝紊亂、微炎癥等都可能影響到cTnT水平，這些因素的分析我們將在進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)中完善，而且除心肌損傷的傳統(tǒng)指標(biāo)外，新近發(fā)現(xiàn)白介素-6、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、高敏C反應(yīng)蛋白都可作為反映心肌損傷的指標(biāo)［5］，我們將在下一步的設(shè)計(jì)中添加。

維生素D從食物中攝取，在肝臟中轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D3，經(jīng)腎臟羥化為有生物活性的1，25-（OH）2-VitD3。而25-羥維生素D3半衰期在3周左右，臨床上常常通過(guò)測(cè)定血25-羥維生素D3來(lái)衡量維生素D3水平。

活性維生素D通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)的維生素D受體（VDR）結(jié)合廣泛參與人體免疫應(yīng)答以及細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、凋亡等生物學(xué)效應(yīng)［6］。已有的研究表明活性維生素D在心臟瓣膜鈣化、頸動(dòng)脈的粥樣硬化、糖尿病的血管病變有影響，它是否在CKD的心肌損傷中發(fā)揮作用，我們?cè)O(shè)計(jì)此實(shí)驗(yàn)方案。在CKD發(fā)展的過(guò)程中，維生素D廣泛存在不足，已有研究表明在CKD3-5期明顯存在維生素D的不足，為排除CKD隨腎小球的濾過(guò)率下降可能對(duì)其吸收和代謝的影響，我們選取了在CKD3期患者作為研究對(duì)象。我們將維生素D分為正常組、不足組、缺乏組，觀察隨著維生素D水平的缺乏，cTnT的水平從（0.148±0.120）ng/ml到（0.198±0.140）ng/ml逐漸升高，與對(duì)照組均值（0.038±0.016）ng/ml相比，P＜0.05。而CK-MB的均值水平無(wú)明顯變化，與對(duì)照組相比，P＞0.05。VDR廣泛存在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞等組織中，體內(nèi)維生素D水平變化時(shí)，血管、心臟也會(huì)相應(yīng)受到影響。對(duì)嚙齒類動(dòng)物的研究表明，維生素D有對(duì)抗心臟肥大和心肌功能失調(diào)的作用?；|(zhì)金屬蛋白酶參與血管壁重塑炎性反應(yīng)，維生素D可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶mRNA的表達(dá)，抑制心血管損傷中炎性反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)［7］。我們推測(cè)維生素D對(duì)心肌損傷有保護(hù)作用，可能通過(guò)：（1）影響鈣磷代謝；（2）參與微炎癥反應(yīng)；（3）類激素作用，可以通過(guò)免疫調(diào)節(jié)，抗氧化等途徑發(fā)揮保護(hù)作用［8］；（4）影響心肌血管的舒縮功能。

但在CKD3期維生素D正常水平組中，cTnT的水平也高于對(duì)照組，考慮維生素D并不是影響cTnT水平的唯一因素，我們推測(cè)凡是能調(diào)節(jié)心肌供血供養(yǎng)，參與血管鈣化，心肌的損傷修復(fù)等因素都可能影響cTnT的水平變化。下一步實(shí)驗(yàn)室中我們將完善像血白蛋白、血磷、PTH和Hb這些因素的研究，且CKD3期同期患者中因其病因基礎(chǔ)不同，像糖尿病、血管炎這些疾病病變的基礎(chǔ)就是血管的病變，所以有可能造成CKD3期患者中原本心肌損傷的程度可能不同，我們將選取一種代表性疾病進(jìn)一步研究活性維生素D對(duì)心肌損傷的作用。

綜上所述，CKD患者心肌損傷存在CKD患者各期，且隨著CKD分期逐漸加重，心肌損傷逐漸加重，CTnT可作為一個(gè)反應(yīng)心肌損傷的指標(biāo)。維生素D具有多效的生物學(xué)效應(yīng)，在心肌損傷的保護(hù)中有一定的作用。

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The Relationship Between Serum 25-Hydroxyvitamin D3and Myocardial Injury in Non-Dialysis Chronic Kidney Disease Patients

HE Degang Department of Internal Medicine，The First Affiliated Hospital of Xinglin Hospital Branch of Medical College of Xiamen University，Xiamen Fujian 361000，China

Objective To analyze reasons of myocardial injury and to explore the functional mechanism of vitamin D3and myocardial injury through researches of serum cardiac troponin T（cTnT）and vitamin D3in non-dialysis chronic kidney disease（CKD）patients． Methods Crosssectional study was applied． The clinical data of 443 inpatients without dialysis CKD from stage 2 to 5 were analyzed retrospectively． And comparisons between groups and lineal regression analysis were utilized to investigate the relationship between serum vitamin D3and cTnT．Results （1）Except patients of CKD1，average cTnT in CKD2-5 were（0．114±0．093）ng/ml，（0．166±0．110）ng/ml，（0．193±0．160）ng/ml，and（0．218±0．140）ng/ml，which were higher than control group （0．038±0．016）ng/ml．Compared with the control group，the difference was statistically significant（P＜ 0．05）． However，the level of CK-MB in patients with CKD has no obvious rise，P＞ 0．05．（2）With vitamin D decreasing from normal to lack in CKD3，the level of cTnT increased from（0．148±0．120）ng/ml to（0．198±0．140）ng/ml．Compared with normal control group（0．038±0．016）ng/ml，the difference was statistically significant（P＜ 0．05）． However，the level of CK-MB in patients with CKD has no obvious rise，P＞0．05．（3）The average cant gradually increased with the reduction of vitamin D in CKD3，which showed a negative correlation（r=-0．105，P＜ 0．05）． Conclusion （1）Myocardial injuries exist in CKD2-5 and will exacerbate with CKD stage aggravation． cTnT can be used as a reaction index of myocardial injury．（2）With multiple biological effects，vitamin D could play a certain role in the protection of myocardial injury．

CTnT，Kidney failure，Chronic，Myocardial injury

R692

A

1674-9316（2016）23-0035-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．018

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院內(nèi)科，福建 廈門 361000