微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

褚旭峰 蘭樹(shù)華

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

褚旭峰 蘭樹(shù)華

目的 觀察微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 回顧性分析2010年1月至2015年12月57例采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，其中男36例，女21例；年齡17～69歲，平均（51.8±13.4）歲。左側(cè)19例、右側(cè)38例。隨訪觀察患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥，采用脛骨骨折Johner-Wruhs評(píng)分和踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分評(píng)定臨床治療效果。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均（8.0±2.3）個(gè)月。所有患者切口均Ⅰ期愈合、無(wú)感染及皮膚壞死、無(wú)鋼板外露?；颊吣┐坞S訪時(shí)根據(jù)脛骨Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)34例、良18例、可5例；術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)AOFAS評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)29、良26例、可2例。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷小、骨折愈合好、術(shù)后并發(fā)癥少和功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

脛骨骨折 骨折固定術(shù) 外科手術(shù) 微創(chuàng)

脛腓骨遠(yuǎn)端位置表淺，肌肉軟組織覆蓋少，靠近踝關(guān)節(jié)，局部軟組織潛在性損傷嚴(yán)重，臨床治療較困難，應(yīng)用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療方法，骨折不愈合、延遲愈合、局部皮膚壞死、及感染等術(shù)后并發(fā)癥較多［1-2］。隨著骨折BO治療觀念的深入，微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，作者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定（MIPP0）技術(shù)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2015年12月本院采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者57例，男36例，女21例；年齡17～69歲，平均（51.8±13.4）歲。其中左側(cè)19例、右側(cè)38例。致傷原因：其中車禍傷35例，跌倒傷13例，砸傷9例。受傷后至手術(shù)時(shí)間4～12d，平均（7±2.5）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為新鮮的閉合脛腓骨遠(yuǎn)端骨折。（2）受傷前踝關(guān)節(jié)功能正常。（3）隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮膚軟組織欠佳、開(kāi)放性骨折患者。（2）合并pillon骨折或嚴(yán)重脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者。（3）合并下脛腓關(guān)節(jié)分離的患者。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均給予石膏外固定或跟骨牽引治療，常規(guī)鎮(zhèn)痛、患肢抬高、予20%甘露醇針劑靜脈使用脫水消腫等治療，當(dāng)小腿軟組織腫脹減輕、皮膚出現(xiàn)明顯皺褶、張力性水皰消失等皮膚軟組織狀況好轉(zhuǎn)后開(kāi)始手術(shù)，所有手術(shù)均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任職稱以上醫(yī)師主刀。（2）手術(shù)方法：患者取平臥位，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶，術(shù)前嘗試進(jìn)行脛腓骨骨折牽引閉合復(fù)位，先糾正骨折遠(yuǎn)端側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，然后糾正前后移位，必要時(shí)用經(jīng)皮點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾輔助復(fù)位或維持復(fù)位位置；如骨折短縮不能糾正或復(fù)位仍困難，必要時(shí)用下肢股骨撐開(kāi)器恢復(fù)長(zhǎng)度、經(jīng)皮應(yīng)用schanz螺釘把持脛骨遠(yuǎn)端骨折塊或以克氏針撬撥輔助復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位良好后，克氏針臨時(shí)固定以維持骨折復(fù)位，以不影響鋼板插入為目標(biāo)。首先固定腓骨，腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)近端＜8cm者行鋼板內(nèi)固定，腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)近端＞8cm不做內(nèi)固定。腓骨解剖復(fù)位固定后，脛骨骨折根據(jù)骨折部位選擇切口，采用內(nèi)踝尖向前上方的弧形切口或縱行切口，長(zhǎng)約3～4cm，深達(dá)骨膜外，用骨膜剝離器在骨膜外鈍性分離建立潛行隧道。根據(jù)術(shù)前拍攝的健側(cè)肢體脛骨前后X線片為模板，選擇長(zhǎng)度合適的鎖定鋼板插入切口，并在骨膜與深筋膜間由遠(yuǎn)端向脛骨骨折近端插入，鋼板足夠長(zhǎng)并橫跨骨折端，于鋼板兩端釘孔內(nèi)各用1枚克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)鋼板位置良好后，在導(dǎo)向定位器的指引下，在適合的釘孔位置用尖刀做小切口，沿套筒依次鉆孔，置入鎖釘，合并后踝骨折可予經(jīng)皮空心螺釘固定，生理鹽水沖洗后，關(guān)閉手術(shù)切口。（3）術(shù)后處理：術(shù)后給予抬高患肢、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛及預(yù)防下肢深靜脈血栓等治療，麻醉清醒后即可活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，并逐漸加強(qiáng)股四頭肌、小腿肌等長(zhǎng)收縮及踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周內(nèi)根據(jù)具體骨折情況可下地扶拐行走，4周后部分負(fù)重扶拐行走，脛腓骨粉碎性骨折可以適當(dāng)延長(zhǎng)，術(shù)后6～8周復(fù)查X線片有骨痂完全形成后可開(kāi)始完全負(fù)重行走。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1、3、6個(gè)月定期隨訪，末次隨訪時(shí)采用脛骨骨折Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床治療效果［3］，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間約6～12個(gè)月，平均（8±2.3）個(gè)月，術(shù)后1、3、6個(gè)月后定期復(fù)查X線片，觀察骨痂生長(zhǎng)及骨折愈合情況。所有患者切口均一期閉合，無(wú)切口感染發(fā)生，無(wú)切口皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥，患者末次隨訪時(shí)根據(jù)脛骨Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)34例、良18例、可5例。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)AOFAS評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)29、良26例、可2例。

3 討論

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折常伴有不同程度的皮膚軟組織損傷，行常規(guī)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，雖能獲得解剖復(fù)位，但廣泛的軟組織切開(kāi)剝離影響骨折周圍血管對(duì)骨組織的血液供應(yīng)，使局部骨膜和髓腔內(nèi)血運(yùn)減少，從而降低骨愈合能力，增加骨不連、延遲愈合、切口感染、皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥［5］。外固定架技術(shù)在保護(hù)脛腓骨骨折局部血供方面明顯，尤其合并軟組織缺損方面較為優(yōu)越，但外固定支架固定其強(qiáng)度相對(duì)薄弱，難以較好的維持骨折端的復(fù)位和固定，尤其是對(duì)于螺旋型的脛腓骨骨折治療效果欠佳，且外固定架治療時(shí)間太長(zhǎng)，踝關(guān)節(jié)不能早期鍛煉，術(shù)后易引起踝關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥尽⒐遣贿B等并發(fā)癥［6］。傳統(tǒng)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)常為脛骨干骨折內(nèi)固定治療中的首選考慮，因其固定時(shí)創(chuàng)傷小，不剝離骨折端骨膜，對(duì)骨膜血供干擾少，有利于骨痂形成和骨折愈合，并具有感染率低、可早期活動(dòng)、防止踝關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等優(yōu)點(diǎn)，但其在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用存在一些爭(zhēng)議：非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘在軟組織干擾或感染方面有優(yōu)勢(shì)，但骨折不愈合、內(nèi)固定失敗發(fā)生率較高［7］；傳統(tǒng)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果差［8］，主要存在固定穩(wěn)定性差，及內(nèi)外翻畸形問(wèn)題，且順行髓內(nèi)釘易并發(fā)慢性膝關(guān)節(jié)疼痛。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板和外固定架治療的優(yōu)點(diǎn)：（1）采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折，手術(shù)切口小，能夠維持軟組織的完整性，接骨板不需要與骨膜緊密接觸，減少對(duì)骨膜的壓迫及血供的破壞，一般并不需要?jiǎng)冸x暴露骨折端的軟組織，保留骨折端的血腫，促進(jìn)新生骨痂的形成，有利于脛骨骨折的愈合［9］。（2）普通鋼板結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性是通過(guò)鋼板和骨質(zhì)加壓接觸面之間的摩擦力獲得，應(yīng)力遮擋作用使骨的正常生理應(yīng)力刺激作用降低，導(dǎo)致鋼板下骨皮質(zhì)吸收、骨質(zhì)疏松、延遲愈合、骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加；鎖定鋼板具有“內(nèi)支架”橋接的作用，其鎖定螺釘頭部的特殊設(shè)計(jì)，與鋼板形成一個(gè)整體，消除螺釘?shù)幕顒?dòng)，達(dá)到穩(wěn)定的成角固定，有較好的對(duì)抗彎曲和旋轉(zhuǎn)力，降低螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定失敗的發(fā)生率［10］。（3）經(jīng)皮鎖定板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，可發(fā)揮“彈性固定”的優(yōu)勢(shì)，在骨折愈合早期即可在拐杖等保護(hù)下部分負(fù)重鍛煉，甚至有作者支持體重指數(shù)較小（BMI＜30）的下肢骨干骨折患者使用鎖定鋼板固定時(shí)可早期完全無(wú)痛負(fù)重行走，促進(jìn)斷端骨痂生長(zhǎng)，術(shù)后功能恢復(fù)更好［11］。

注意事項(xiàng)：（1）良好的術(shù)前復(fù)位是微創(chuàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前對(duì)骨折移位嚴(yán)重的患者需進(jìn)行跟骨結(jié)節(jié)牽引，不但可減少或避免骨折斷端對(duì)周圍血管、神經(jīng)、軟組織的繼發(fā)性損傷，通過(guò)肌肉的牽拉使骨折部分，甚至完全復(fù)位。術(shù)前有效的跟骨牽引可恢復(fù)脛骨的長(zhǎng)度，較石膏固定明顯縮短手術(shù)時(shí)間，即有利于術(shù)中在C臂機(jī)透視下糾正骨折遠(yuǎn)端側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位，輕松糾正前后移位。同時(shí)，嘗試一些脛骨短縮的患者應(yīng)用股骨牽開(kāi)器輔助復(fù)位，但由于脛骨的機(jī)械軸與股骨牽開(kāi)器的軸線存在偏差，造成骨折端成角難以糾正，仍需應(yīng)用點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾等輔助復(fù)位。（2）對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，鋼板植入后，縱行切口軟組織張力明顯增加，甚至縫合困難，易出現(xiàn)切口愈合不良、鋼板內(nèi)固定外露等并發(fā)癥，可以嘗試踝下后方弧形切口，可以減少對(duì)內(nèi)踝局部血供的影響［12］。另外，在內(nèi)踝處應(yīng)用改良的垂直褥式縫合方法（Allgower-Donati縫合法）縫合皮膚可以減少?gòu)埩?，并減少瘢痕。（3）術(shù)中手法及撬撥復(fù)位困難時(shí)，亦應(yīng)盡量避免切開(kāi)骨折端放血及剝離骨膜，可嘗試Schanz螺釘輔助復(fù)位；如需要切開(kāi)骨折端，則建議盡可能的解剖復(fù)位骨折端，拉力螺釘固定骨折塊。（4）臨床脛腓骨遠(yuǎn)端骨折易合并后踝部骨折，特別是螺旋形骨折，易漏診，本組中有3例合并后踝骨折，術(shù)前重視體格檢查，需常規(guī)行CT掃描+三維重建，＞25%關(guān)節(jié)面的骨折，可以考慮經(jīng)皮行空心釘內(nèi)固定治療［13］。（5）腓骨骨折優(yōu)先解剖復(fù)位固定后，脛骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板固定較為簡(jiǎn)單，但需注意及避免脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻畸形。（6）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并非所有的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折均可嘗試微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療，需要考慮術(shù)者的手術(shù)熟練程度，此外，合并垂直壓縮性（Pilon骨折）、脛腓下關(guān)節(jié)分離的患者是該手術(shù)的禁忌證，脛腓下關(guān)節(jié)分離常需要切開(kāi)修復(fù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，垂直壓縮性（Pilon骨折）需要撬撥復(fù)位、自體髂骨或人工骨填充［14］。

［1］ Newman SD,Mauffrey CP,Krikler S． Distal metadiaphyseal tibial fractures． Injury,2011,42(10):975-84．

［2］ Ma H,Wang C,Wei Q,et al． Double plating for the treatment of distal tibia and fibula fractures:case series of twenty five patientsEur Rev Med Pharmacol Sci,2013,17(16):2250-3．

［3］ Johner R,Wrushs 0．Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation．Clin 0rthop, 1983, 178:7-25．

［4］ Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al．Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes．Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353．

［5］ P Boyer,P Charles,P Loriaut,et al． Results of angular-stable locked intramedullary nails in the treatment of distal tibia fractures． Orthop Trau,2012,98(8):868-72．

［6］ Richard RD,Kubiak E,Horwitz DS,et al． Techniques for the surgical treatment of distal tibia fractures ． Orthop Clin North Am, 2014, 45(3):295-312．

［7］ Salem KH． Unreamed intramedullary nailing in distal tibial fractures．Int Orthop,2013,37(10):2009-2015．

［8］ 余洋,陳偉凱,崔偉,等． 微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘結(jié)合外固定支架治療粉碎性閉合脛腓骨干骨折． 中國(guó)骨傷,2015,28(5):412-416．

［9］ Ahaideb A,Quinn A,Smith E,et al． Computer assisted LISS plate placement:an in vitro Study ． Comput Aided Surg,2009,14:(4):123 -126．

［10］ 楊小輝,王瓊,辛?xí)苑?等．使用鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨下段骨折,實(shí)用骨科雜志,2014,20(1):88-89．

［11］ 田觀明．微創(chuàng)經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察．中醫(yī)正骨,2011,23(5):56-57．

［12］ 李敬,陳雷,周凱,等．改良前外側(cè)入路與傳統(tǒng)術(shù)式入路治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的病例對(duì)照研究．中國(guó)骨傷,2014,27(6):449-452．

［13］ 黃伸,葛廣勇,孫福榮,等．脛骨下段骨折合并后踝骨折的漏診原因及治療．實(shí)用骨科雜志,19(9):859-860．

［14］ 楊正明,潘志軍,李杭,等．脛骨Pilon骨折的外科治療策略．中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(9):835-839．

Objective To investigate the effect of minimally invasive percutaneous locking compression plate for tibial and fibular fractures. Methods From January 2010 to December 2015，tibiofibula fracture patients were divided into two groups.There were 57 cases in the treatment group，including 36 cases of male，21 cases of female，age from 17 to 69 years old，the average age of（51.8±13.4）years old.There were 19 cases with left tibial and fibular fracture，38 cases of right tibial and fibular fracture. The operation time，complications，the system of Johner-Wruhs and excellent rate of ankle function AOFAS were investigated. Results All 57 patients were followed up with an average time of 8.0 months（ranged from 6 to 12 months）. All fractures had clinical healing，no infection，loosening or breakage were found. According to Johner-Wruhs criterion，the results were excellent in 34 cases，good in 18 cases，fair in 5 cases；According to AOFAS criterion，the results were excellent in 29 cases，good in 26 cases，fair in 2 cases. Conclusion Minimally invasive percutaneous locking compression plate internal fixed for tibiofibula fractures has the advantages of small trauma, good fracture healing, less postoperative complications and good functional recovery. It has certain clinical value.

Tibial fracture Fracture fixation Surgery Minimally invasive

浙江省麗水市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013C33223）

323000 浙江省麗水市中心醫(yī)院