改良腹腔鏡下胰尾良性腫瘤切除術(shù)12例臨床分析

麻忠武 俞海波 陳峰 陳雷 金肖丹

改良腹腔鏡下胰尾良性腫瘤切除術(shù)12例臨床分析

麻忠武 俞海波 陳峰 陳雷 金肖丹

隨著微創(chuàng)外科及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)已然成為首選術(shù)式，尤其是對(duì)于胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤。但傳統(tǒng)的Kimura法保留脾臟的LDP對(duì)于胰尾部的良性腫瘤會(huì)有較多的正常胰腺組織被無(wú)辜切除，增加術(shù)后糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)12例胰尾良性腫瘤患者進(jìn)行改良的腹腔鏡下脾靜脈前方入路保留脾臟的胰尾良性腫瘤切除術(shù)，能更多地保留胰腺體部正常組織，并獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：溫州市中心醫(yī)院肝膽外科于2010年3月至2014年12月間對(duì)12例胰尾良性腫瘤實(shí)施改良的LDP，其中男性2例、女性10例，年齡28～56歲，平均年齡43歲。術(shù)前癥狀包括：2例左上腹隱痛，10例無(wú)特殊癥狀。體檢均無(wú)陽(yáng)性體征。術(shù)前經(jīng)平掃+增強(qiáng)CT檢查確認(rèn)腫瘤位于胰腺尾部，其中囊性8例、實(shí)性3例、囊實(shí)性1例，腫瘤最長(zhǎng)徑2.1～5.0 cm，平均3.3 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：僅1例CA19-9輕度增高，其他患者的CA19-9、CA125、AFP、CEA水平均在正常范圍。12例患者均無(wú)上腹部手術(shù)史，各重要臟器功能良好。

2．手術(shù)方法：均采用氣管插管全身麻醉?；颊呷〗厥?，頭抬高30°，右傾20°，術(shù)者站于患者兩腿之間，助手分別站于兩側(cè)。采用5孔法，于臍下10 mm切口處插入套管，建立氣腹，置入30°腹腔鏡，左鎖骨中線平臍水平偏上方各做12 mm切口，右鎖骨中線肋緣下做5 mm切口，左腋前線肋緣下做5 mm切口，劍突下4 cm處做5 mm切口。常規(guī)建立氣腹及操作空間后，先探查腹膜和腹腔各臟器表面，排除腫瘤轉(zhuǎn)移的情況。繼以超聲刀自胃大彎中部開(kāi)始切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，避免損傷胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管，顯露胰腺，確定胰腺病變的位置、大小及毗鄰關(guān)系，必要時(shí)使用腹腔鏡超聲協(xié)助定位。采用脾靜脈前方入路法，即先顯露胰腺上緣，在距離胰尾腫瘤2 cm處，打開(kāi)胰腺包膜顯露脾動(dòng)脈，游離脾動(dòng)脈與胰腺之間間隙，放置一血管阻斷帶備用。提起胰腺體尾部，游離胰腺下緣顯露脾靜脈。打通脾動(dòng)、靜脈前方與胰腺后方間隙后，用Endo-GIA切斷胰腺，接著提起胰尾，用超聲刀分離胰腺與脾動(dòng)、靜脈，遇較粗分支用鈦夾夾閉后切斷。如不慎損傷脾動(dòng)、靜脈出血時(shí)，收緊脾動(dòng)脈阻斷帶控制出血量，及時(shí)吸除積血，顯露出血點(diǎn)，用5/0 Prolene線縫合修補(bǔ)血管。切除標(biāo)本裝入一次性取物袋自擴(kuò)大的主操作孔取出。胰床放置一根引流管，部分患者再于脾窩處放置一根引流管，縫合切口。

二、結(jié)果

12例均采用脾靜脈前方入路法行LDP，手術(shù)均獲得成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間240～370 min，平均(209±31)min；術(shù)中出血230～800 ml，平均(275±167)ml；術(shù)后進(jìn)食時(shí)間4～7 d，平均(4.3±0.6)d，術(shù)后住院時(shí)間9～31 d，平均(10.1±7.2)d。術(shù)后并發(fā)胰瘺3例，參照國(guó)際胰漏研究小組標(biāo)準(zhǔn)均為A級(jí)瘺，均經(jīng)非手術(shù)治療后治愈。12例術(shù)后無(wú)腹腔內(nèi)出血、消化道出血、胃癱等并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡。術(shù)后病理診斷：漿液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤2例，實(shí)性假乳頭狀瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例，無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤1例。10例獲得隨訪，隨訪1～4年不等，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)2型糖尿病發(fā)生。2例隨訪3月后丟失，在隨訪期間無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)2型糖尿病發(fā)生。

討論 LDP是一項(xiàng)高難度、高精度的微創(chuàng)手術(shù)，自1996年Cuschieri等[1]首次報(bào)道LDP獲得成功以來(lái)，國(guó)內(nèi)一些胰腺腫瘤中心，如浙江邵逸夫醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等均有施行LDP的報(bào)道，研究結(jié)果表明LDP治療胰腺體尾部病變是安全可行的[2-4]。脾動(dòng)、靜脈走形于胰體尾實(shí)質(zhì)內(nèi)，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是將胰體尾和脾臟看作一個(gè)解剖單位，對(duì)胰體尾的病變多實(shí)行胰體尾聯(lián)合脾切除。近年來(lái)，隨著對(duì)脾臟的抗感染、免疫及造血功能研究的不斷深入，同時(shí)隨著精準(zhǔn)胰腺外科理念的建立和普及，對(duì)胰體尾的良性腫瘤，在脾臟本身沒(méi)有病變的情況下，主張施行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。

為了順利施行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行腹部的平掃+增強(qiáng)CT以及中上腹血管的重建，初步評(píng)估腫瘤的性質(zhì)，詳細(xì)了解腫瘤的部位、大小，掌握脾血管和胰腺、腫瘤之間的關(guān)系以及脾動(dòng)、靜脈的走行和相互關(guān)系，評(píng)估手術(shù)的可行性及難度，做到匠意于心。Kimura法腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)為經(jīng)腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈前方隧道入路，但該入路對(duì)于胰尾部的良性腫瘤，會(huì)切除較多的正常胰腺組織，增加術(shù)后糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且需分離的脾臟血管行程長(zhǎng)，增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)時(shí)間。為此，本課題組對(duì)于胰尾部的良性腫瘤采用脾靜脈前方入路法進(jìn)行切除，即在距離胰尾腫瘤右側(cè)2cm處的安全距離游離出胰腺與脾血管間的間隙，離斷胰腺。該入路相對(duì)于傳統(tǒng)的腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈前方隧道入路的不足在于該處胰腺與脾血管距離近，游離難度相對(duì)大，但可以極大限度地保留更多的正常胰腺組織，從而降低術(shù)后發(fā)生胰腺內(nèi)分泌功能不足的風(fēng)險(xiǎn)[5]，同時(shí)縮短需游離的脾血管行程，可減低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)及縮短手術(shù)時(shí)間。

保留脾臟的關(guān)鍵步驟是對(duì)術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，筆者的體會(huì)是：(1)在距離腫瘤安全距離游離胰腺組織與脾血管間的間隙時(shí)，如發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合確實(shí)緊密，在脾血管周圍可以殘留薄層的胰腺，尤其是深入到脾動(dòng)、靜脈之間的間隙內(nèi)的胰腺組織，在成功打通隧道，離斷胰腺后再行腫瘤“剔除”。(2)如何處理脾靜脈與胰體尾之間繁多的細(xì)小分支是保脾胰體尾切除的最大難點(diǎn)。筆者采用“農(nóng)村包圍城市”的方法，效果良好。具體操作為在安全距離離斷胰腺后，打開(kāi)胰體尾上下緣腹膜，游離胰尾末端時(shí)需緊貼胰腺組織，避免誤傷脾門(mén)血管，充分游離胰體尾后，向下?tīng)坷藭r(shí)脾動(dòng)脈清晰顯露，解剖脾動(dòng)脈主干，預(yù)留阻斷帶，處理脾動(dòng)脈分支，如遇出血可通過(guò)牽拉阻斷帶減少術(shù)中出血。進(jìn)一步游離胰腺上緣達(dá)脾靜脈上緣，最后沿著脾靜脈與胰腺實(shí)質(zhì)間的疏松間隙，交替游離脾靜脈上下緣，游離時(shí)盡量貼近胰腺，由近端向遠(yuǎn)端充分暴露兩者間分支血管，超過(guò)2 mm的血管分支，建議予clip夾閉后切斷，細(xì)小的分支則用超聲刀直接離斷。當(dāng)遇到血管與胰腺組織粘連致密，分離困難時(shí)可繞過(guò)胰腺組織分離，殘留于脾血管的胰腺組織可在切除胰體尾后按血管骨骼化清掃淋巴結(jié)的方法予以剔除。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程動(dòng)作必須輕柔，遇到出血可通過(guò)阻斷脾動(dòng)脈，并紗布?jí)浩瘸鲅课? min，充分暴露出血點(diǎn)后，再做相應(yīng)處理。對(duì)小分支出血?jiǎng)t可直接用超聲刀凝閉，對(duì)較大的分支或主干破裂出血可用5/0 Prolene線縫合止血。(3)胰漏是LDP術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道胰漏的發(fā)生率為20%～27%[6-7]。本組3例術(shù)后發(fā)生胰漏，發(fā)生率為25%，因樣本較少，統(tǒng)計(jì)價(jià)值不高。筆者認(rèn)為，選擇合適的釘倉(cāng)很重要，一般采用25 mm，胰腺較肥厚者可采用35 mm，胰腺切斷閉合后要求胰腺前后包膜對(duì)合為宜，若發(fā)現(xiàn)有未閉合處，可行U型縫合加固，在胰腺中部偏上胰管處常規(guī)U型縫合加固，最后在胰腺殘端噴灑生物膠，胰床放置引流管，保證足夠側(cè)孔引流通暢。

總之，具備熟練的腹腔鏡手術(shù)操作技能和豐富的胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，通過(guò)嚴(yán)格的病例篩選，對(duì)胰尾部的良性腫瘤，開(kāi)展改良腹腔鏡下脾靜脈前入路保留脾臟的胰尾良性腫瘤切除術(shù)是安全可行的。

[1] Cuschieri A，Jakimowioz JJ，van Spreeuwel J.Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and Splenectomy for chronic pancrelitits[J]．Ann Surg，1996，223(3)：280-285．

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[3] 劉榮，胡明根，周寧新，等. 腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用(附5例報(bào)告)[J]．腹腔鏡外科雜志，2006，11(4)：271-273．DOI:10.3969/j.issn.1009-6612.2006.04.001.

[4] 陳靈華，牟一平，嚴(yán)加費(fèi)，等. 腹腔鏡胰體尾切除術(shù)110例[J]. 中華普通外科雜志，2015,30(5):340-343.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2015.05.002.

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[6] Suzuki O,Tanaka E,Hirano S,et al.Efficacy of the electrothermal bipolar vessel sealer in laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein[J].Gastrointest Surg,2009,13(1):155-158.DOI:10.1007/s11605-008-0676-7.Epub 2008 Sep 6.

[7] DiNorcia J,Schrope BA,Lee MK,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy offers shorter hospital stays with fewer complications[J].J Gastrointest Surg,2010,14(11):1804-1812.DOI:10.1007/s11605-010-1264-1.

(本文編輯：冀凱宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.01.012

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2016-06-15)