葉進(jìn)治療兒童矮身材的經(jīng)驗(yàn)采擷

張賽萍 葉進(jìn)

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

葉進(jìn)治療兒童矮身材的經(jīng)驗(yàn)采擷

張賽萍1葉進(jìn)2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

[目的]探討葉進(jìn)教授治療兒童矮身材的臨證經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過(guò)探析文獻(xiàn)，隨診收集、整理、學(xué)習(xí)葉師治療兒童矮身材的病案，從病因病機(jī)、治法方藥等方面分析歸納總結(jié)葉師以脾腎為主治療兒童矮身材的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并附典型驗(yàn)案一例以佐證。[結(jié)果]葉進(jìn)教授認(rèn)為兒童矮身材的治療應(yīng)堅(jiān)持明確病因、對(duì)因治療，探討病機(jī)、辨證論治，依法組方、靈活加減的原則，提出先天稟賦不足和后天飲食失調(diào)是兒童矮身材的主要病因，其主要病機(jī)為脾腎兩虛，治宜健脾益腎，主要選用具有補(bǔ)益脾腎作用的藥物，并根據(jù)小兒具體的臨床癥狀加減用藥，以促進(jìn)小兒長(zhǎng)高。[結(jié)論]葉進(jìn)教授治療兒童矮身材有獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，健脾益腎治療兒童矮身材臨床療效良好，值得學(xué)習(xí)。

兒童矮身材；病因病機(jī)；脾腎兩虛；健脾益腎；葉進(jìn)；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗(yàn)

導(dǎo)師葉進(jìn)從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，主要研究小兒內(nèi)分泌疾病，對(duì)兒童矮身材的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，且臨床療效滿意。本人有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療兒童矮身材的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 明確病因，對(duì)因治療

兒童矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）者[1]。很多原因都能導(dǎo)致小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[2-3]，故葉師認(rèn)為兒童矮身材的治療應(yīng)堅(jiān)持明確病因、對(duì)因治療的原則。對(duì)此葉師強(qiáng)調(diào)詳詢病史是基礎(chǔ)，體格檢查是手段，理化檢測(cè)是補(bǔ)充的診斷過(guò)程。

1.1 明確病因 兒童矮身材的病因包括先天和后天因素。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·天年》始云“人之始生……以母為基，以父為楯”[4]，說(shuō)明身高受遺傳因素的影響較大。張嬋等[5]的研究表明身高遺傳率的點(diǎn)約為72%，故父母身材矮小或精血虛損，小兒亦易于矮小?！恶T氏錦囊秘錄》說(shuō)，“氤氳之氣方凝，賴母氣以煦之，血以濡之，漸得長(zhǎng)養(yǎng)成形”[6]，故母親孕時(shí)失養(yǎng)亦能導(dǎo)致小兒先天稟賦不足而致生長(zhǎng)發(fā)育緩慢。

后天因素多責(zé)之于飲食失調(diào)。小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，對(duì)飲食所化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求相對(duì)較多，故喂養(yǎng)不當(dāng)或飲食不潔或偏食挑食等均能導(dǎo)致小兒營(yíng)養(yǎng)獲取失衡而致身高落后。另外感諸邪亦能影響小兒身高的增長(zhǎng)。小兒肺常不足，腠理疏松，衛(wèi)外機(jī)能不固，易被外感六淫所侵襲而致病，若呼吸道反復(fù)感染經(jīng)久不愈，正氣愈損，患兒抵抗力更加下降，則易變生他病，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而致小兒生長(zhǎng)緩慢。

1.2 對(duì)因治療 葉師認(rèn)為，只有解除干擾患兒身高增長(zhǎng)的因素，后再予促生長(zhǎng)治療，方能獲得更好的成年身高。先天因素稟受于父母、形成于出生之前，已然不可糾正，但小兒身高可通過(guò)調(diào)補(bǔ)后天以養(yǎng)先天的方法追趕。后天因素多可以解除，如合并甲狀腺功能減退的用優(yōu)甲樂(lè)治療，合并性早熟的聯(lián)合促性腺激素釋放激素（Gonadotropin-releasing Hormone，GnRH）類似物治療，合并腫瘤病變的應(yīng)予手術(shù)治療等。

隨著物質(zhì)及經(jīng)濟(jì)水平的提高，社會(huì)、學(xué)校、家庭對(duì)兒童身高愈發(fā)重視，臨床上前來(lái)就診的兒童矮身材群體日益龐大。但家長(zhǎng)對(duì)兒童矮身材的認(rèn)識(shí)仍有許多不足，臨床上常以“生長(zhǎng)發(fā)育”“小兒偏矮/矮小”“納差挑食”等為主訴前來(lái)就診。其中有些患兒就處于矮身材的范疇，但更多的兒童身高介于正常平均身高與矮身材之間，這些患兒生長(zhǎng)速度緩慢，且若無(wú)有效干預(yù)，部分患兒的身高可能會(huì)進(jìn)一步落后。故葉師認(rèn)為治療矮身材應(yīng)盡早，一旦發(fā)現(xiàn)患兒身材偏矮，應(yīng)及時(shí)就診、定期隨訪，謹(jǐn)防造成不可挽救的后果。中醫(yī)“治未病”為葉師的觀點(diǎn)供了理論依據(jù)。

2 探討病機(jī)，準(zhǔn)確辨證

葉師認(rèn)為兒童矮身材的病機(jī)關(guān)鍵在于虛，以脾腎兩虛為主，與五臟密切相關(guān)。其中腎為先天之本，是生命的本源，脾為后天之本，是生命活動(dòng)所需的物質(zhì)來(lái)源，故脾腎最為關(guān)鍵。但人是一個(gè)有機(jī)的整體，以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的溝通、氣血的灌注，共同完成機(jī)體的生命活動(dòng)，故心肝肺亦不能忽視。不同于成人，小兒五臟本身就處在從稚嫩到成熟的發(fā)育過(guò)程中，《小兒藥證直訣》云，“五臟六腑，成而未全，……全而未壯”[7]，所以兒童五臟易虛，影響氣血津液的生成與代謝，進(jìn)而影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育而致身材矮小。

2.1 脾腎兩虛證 孫海霞[8]在脾腎互贊的理論研究中提出，“脾、腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母……二臟為生人之根本……有相贊之功能”，故可見(jiàn)脾腎兩臟相互協(xié)作，共同促進(jìn)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。脾腎兩虛證具體可分偏于腎虛者和偏于脾虛者。偏于腎虛者，常見(jiàn)父母矮小、體虛或母親孕時(shí)生病、服藥等損傷胎元，使宮內(nèi)發(fā)育遲緩或小于胎齡兒。這是因?yàn)槟I封藏的先天之精來(lái)源于父母，形成于出生之前。錢氏曰“腎主虛。即胎稟不足之病也”[9]，《黃帝內(nèi)經(jīng) 素問(wèn)》言“腎主骨”，故腎氣充盈，則骨骼增長(zhǎng)加快而身體增高。反之，腎氣不足，骨髓生化乏源，則可見(jiàn)小兒生長(zhǎng)緩慢、骨齡落后、牙齒不依期生長(zhǎng)，同時(shí)亦可見(jiàn)頭發(fā)稀疏發(fā)黃、小便清長(zhǎng)等癥狀。《幼科發(fā)揮》言“人以脾胃為本”[10]，說(shuō)明脾胃在小兒生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中起主要作用，但小兒“脾常不足”，故偏于脾虛者更為多見(jiàn)。脾運(yùn)化水谷，化生氣血滋養(yǎng)臟腑、四肢百骸、筋肉皮毛等，故脾氣旺盛，則小兒納運(yùn)健而生長(zhǎng)發(fā)育良好，而當(dāng)小兒飲食不調(diào)或他病傷脾時(shí)，加之小兒本身腸胃脆，則脾胃愈虛，水谷不能運(yùn)化，氣血生化乏源，臨床常見(jiàn)面色萎黃、易于疲勞、納差挑食、食后易于腹脹、形體消瘦等癥狀。

2.2 其他證型 矮身材亦可見(jiàn)其他證型，如心血不足、肝血不足、肝腎陰虛、肺氣不足等等?！吨胁亟?jīng) 生成論第三》云：“心生血，血為肉之母；脾生肉，肉為血之舍；肺屬氣，氣為骨之基；腎應(yīng)骨，骨為筋之本；肝系筋，筋為血之源。五臟五行，相成相生，晝夜流轉(zhuǎn)，無(wú)有始終?！盵11]但因脾腎是“生人之根本”，故多數(shù)證型兼夾在脾虛證、腎虛證之中。臨床常可兼見(jiàn)夜寐欠佳、脾氣急躁、第二性征提早發(fā)育、易于感冒等癥狀。

3 依法組方，靈活加減

“法因證立，方隨法出”，是中醫(yī)遣方用藥的基本原則，故葉師認(rèn)為兒童矮身材最主要的證型是脾腎兩虛證，治宜健脾益腎，遂主方選用自擬助長(zhǎng)方，具體方藥為杜仲、牛膝、仙靈脾、黃芪、太子參、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、陳皮、茯苓、山藥。全方多為補(bǔ)益藥，其中杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；仙靈脾補(bǔ)腎益精；黃芪善入脾胃，為補(bǔ)中益氣之要藥；太子參補(bǔ)氣益血，健脾生津，《江蘇藥材志》中言太子參“治胃弱消化不良”[12]；蒼白術(shù)合用補(bǔ)益脾氣，運(yùn)脾助運(yùn)，《本草崇原》指出，“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)，凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)，欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用”[13]；茯苓健脾寧心；山藥健脾補(bǔ)虛，滋精益腎；至于陳皮，《本草綱目》指出，“其治百病，總?cè)∑淅須庠餄裰?，同補(bǔ)藥則補(bǔ)……”[14]。諸藥相合，共奏健脾補(bǔ)虛、滋腎壯骨之效，體現(xiàn)中醫(yī)“虛則補(bǔ)之”的理論，改善腎脾兩虛的狀態(tài)，從而加快患兒的身高增長(zhǎng)。

病有相似，人各不同，多數(shù)矮身材患兒脾虛腎虛貫穿于疾病的始終，但每個(gè)患兒都有不同的臨床情況，且治療矮身材需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，而人的整體情況不會(huì)靜止不變，隨時(shí)、隨癥加減對(duì)達(dá)到治療目的是必要的，這也符合中醫(yī)“因人制宜”“因時(shí)制宜”的理論。葉師對(duì)于藥物的加減運(yùn)用得心應(yīng)手：對(duì)于脾虛氣滯而致腹痛時(shí)作的患兒，加木香、香附、厚樸等理氣藥理氣和胃、行氣止痛；對(duì)于脾虛飲食不化而致脘腹脹滿、不思飲食的患兒，則加炙雞金、焦楂曲、炒谷麥芽等消食藥消食化積、健脾開(kāi)胃；對(duì)于腎陽(yáng)虛而致形寒怕冷、大便稀溏、舌淡苔白的患兒，可加菟絲子、益智仁、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)陽(yáng)藥溫腎壯陽(yáng)、溫脾止瀉；對(duì)于腎陰虛而致形體消瘦、舌紅少苔的患兒，去杜仲、仙靈脾，加南北沙參、麥冬、黃精等補(bǔ)陰藥滋腎養(yǎng)陰、益胃生津；對(duì)于肝腎陰虛而致脾氣急、第二性征提早發(fā)育的患兒，加知母、黃柏、丹皮等滋陰降火藥清熱瀉火、滋腎養(yǎng)陰；對(duì)于心血虛而致夜寐欠佳的患兒，可加酸棗仁、合歡皮、茯神等安神藥以寧心安神；對(duì)于肺氣虛而致感受外邪的患兒，可對(duì)癥加減解表藥如白芷、辛夷，或止咳藥如葶藶子、羅漢果、浙貝母等等。

4 醫(yī)案舉隅

劉某，女，9歲4月，2015年7月23日初診。因父親身高158cm，母親身高154cm，遺傳身高矮小前來(lái)就診。當(dāng)時(shí)患兒身高123.8cm，體重22.5kg，訴自幼身材矮小，現(xiàn)年生長(zhǎng)速率約4cm，第二性征未發(fā)育，身材勻稱。母親孕1產(chǎn)1，孕期無(wú)不良事件發(fā)生，足月剖腹產(chǎn)，出生時(shí)患兒情況良好，身長(zhǎng)50cm，體重2.9Kg，混合喂養(yǎng)。目前患兒未見(jiàn)特殊不適，平素納少，寐可，形體偏瘦，舌淡紅，苔少，脈細(xì)。查骨齡約8歲，婦科B超示子宮卵巢發(fā)育正常，肝腎功能、血脂系列、甲功五項(xiàng)、血清胰島素、甲胎蛋白、癌胚抗原、血常規(guī)、尿常規(guī)均未見(jiàn)異常，GH激發(fā)試驗(yàn)峰值為5.56ng·mL-1，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1為170g·mL-1。診斷：西醫(yī)，兒童矮身材；中醫(yī)：矮小癥（脾腎兩虛證）。治宜健脾益腎。方藥：杜仲10g，懷牛膝10g，生黃芪15g，太子參15g，炒蒼術(shù)10g，炒白術(shù)10g，陳皮6g，茯苓10g，淮山藥15g，山萸肉10g，麥冬15g，炙雞金6g。日1劑，水煎，分2次溫服。14劑藥后再次復(fù)診，同時(shí)段、同儀器、同測(cè)量人測(cè)量其身高增長(zhǎng)約0.5cm，納食較前明顯改善，體重增加約1kg，原方加減續(xù)服。2016年8月8日復(fù)測(cè)患兒身高增長(zhǎng)約7.3cm，查骨齡約9歲，雙乳TannerⅡ期。

按：根據(jù)脾腎互贊的理論，“凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半”[8]，故本案的治療擬予健脾益腎，一方面可以用補(bǔ)腎藥補(bǔ)腎填精，另一方面可以通過(guò)補(bǔ)益后天來(lái)調(diào)補(bǔ)先天，故方中加入健脾藥以健脾助運(yùn)，促進(jìn)飲食化生水谷精微以充養(yǎng)先天之精，同時(shí)又可滋養(yǎng)臟腑、四肢百骸、筋肉皮毛等，促進(jìn)小兒生長(zhǎng)發(fā)育，從而使生長(zhǎng)加速。

5 討論

小兒的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)、可變的過(guò)程，故治療兒童矮身材需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，因此家長(zhǎng)及患兒的依從性尤為重要。同時(shí)葉師強(qiáng)調(diào)治療兒童矮身材不能盲目用藥，要定期監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整，以求達(dá)到最佳的治療效果。不少醫(yī)家認(rèn)為治療兒童矮身材需要補(bǔ)充微量元素，但葉師認(rèn)為除非檢查結(jié)果顯示患兒缺乏某一微量元素，否則不推薦盲目進(jìn)補(bǔ)，因?yàn)槲⒘吭厮璩煞謽O少，均衡的飲食即能完全攝取。同時(shí)，葉師也不推薦盲目補(bǔ)鈣。補(bǔ)鈣不等于促進(jìn)身高增長(zhǎng)，劉佳等[15]的研究表明只有16.7% 的患兒需要臨床鈣劑治療。葉師認(rèn)為盲目補(bǔ)鈣會(huì)導(dǎo)致骨骼鈣質(zhì)沉積而加速骨齡增長(zhǎng)，反而影響小兒長(zhǎng)高。最后，葉師強(qiáng)調(diào)治療兒童矮身材需要整體調(diào)治，即在藥物治療的同時(shí)，需要均衡飲食、加強(qiáng)鍛煉（負(fù)重鍛煉除外）、改善睡眠，只有綜合干預(yù)，才能獲得理想身高。

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YE Jin’s Experience for the Treatment of Short Stature in Children

ZHANG Saiping1,YE Jin21.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing(210029);2.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]To explore Professor YE Jin’s experiences for the treatment of short stature in children. [Methods]From the etiology and pathogenesis,TCM syndrome typing,feature medication to analyse the academic perspective and clinical experience of Professor YE Jin in the treatment of short stature,and list 1 proven case.This case focuses on the patient having an inadequate natural endowment and a poor diet,so we can discriminate he is in deficiency of spleen and kidney and give him a treatment to invigorate spleen and nourish kidney.[Results]Short stature in children is a common disease in pediatrics,with a complex etiology constitution.It has influence on children’s physical and mental development.Professor YE Jin thinks its treatment should adhere to the principle of clear etiology,for etiological treatment;explore pathogenesis,treatment based on syndrome differentiation; based on therapeutia principle and method to constitute prescription,then chooses TCM materials flexibly.Also she thinks its main pathogenesis is deficiency of spleen and kidney,which ought to be spleen invigorating and kidney nourishing therapy to make the children have an ideal height. [Conclusion]Professor YE Jin has unique clinical experience for short stature treatment based on spleen-insufficiency constitution related theory,with significant effect.

short stature in children;etiology and pathogenesis;deficiency of spleen and kidney;spleen invigorating and kidney nourishing;YE Jin; proven case;clinical experience

R720 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5509（2017）10-0825-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.013

葉進(jìn)，E-mail:dryejin@163.com

2017-04-30）