超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血液透析導(dǎo)管置管術(shù)應(yīng)用分析

鐘紅霞 楊志明

超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血液透析導(dǎo)管置管術(shù)應(yīng)用分析

鐘紅霞 楊志明

目的總結(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的經(jīng)驗(yàn)，探討超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧兩年多來超聲引導(dǎo)下和盲穿的頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管置管術(shù)的88例臨床病例。使用超聲引導(dǎo)穿刺置管46例，使用傳統(tǒng)盲法穿刺置管42例，比較兩種方法行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的穿刺置管時(shí)間、穿刺成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果行傳統(tǒng)盲穿法平均穿刺置管時(shí)間（18.6±6.0）min，首次穿刺成功率51.4 %，穿刺總體成功率92.8%，平均穿刺次數(shù)2.5次，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率 12%，使用超聲引導(dǎo)下穿刺置管法平均穿刺置管時(shí)間（14.5±4.5）min，首次穿刺成功率93.2%，穿刺總體成功率100%，平均穿刺次數(shù)1.2次，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率 2.2%。結(jié)論超聲定位下行頸內(nèi)靜脈血液透析導(dǎo)管置管術(shù)與傳統(tǒng)盲穿比較穿刺成果率高，時(shí)間短，并發(fā)癥少，是安全、可靠、高效，并且較為簡(jiǎn)便易行的一種微創(chuàng)診療手段，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

超聲引導(dǎo) 頸內(nèi)靜脈血液透析導(dǎo)管置管術(shù) 血液透析 并發(fā)癥

中心靜脈穿刺置管術(shù)是各大醫(yī)院血液透析中心最常應(yīng)用的有創(chuàng)診療技術(shù)之一。血液透析患者首選的血管通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。但對(duì)于臨時(shí)需要緊急透析、預(yù)計(jì)生命有限短時(shí)透析患者或者自身血管條件差無法行內(nèi)瘺手術(shù)的患者，行中心靜脈穿刺留置血液透析導(dǎo)管進(jìn)行治療成為大部分患者的選擇。長期以來，采用根據(jù)體表標(biāo)記定位的盲穿法一直在各個(gè)醫(yī)院血液透析中心占據(jù)著主導(dǎo)地位。近年來，一些有條件的醫(yī)院血液透析中心陸續(xù)引入了超聲設(shè)備及相關(guān)技術(shù)，并開展在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血液透析導(dǎo)管穿刺置管術(shù)。本院血液透析中心自2014年1月至2016年6月在床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)46例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2016年6月在本院腎內(nèi)科病房?jī)?nèi)住院治療并在床旁超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的患者共46例（稱為觀察組），其中男28例，女18例，年齡54~78歲，平均年齡（65±4）歲。同期住院治療并行盲穿法頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)共42例（稱為對(duì)照組），其中男22例，女20例；年齡52~76歲，平均年齡（63±5）歲。慢性腎炎25例，糖尿病腎病38例，多囊腎14例，急性腎衰11例。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、測(cè)量血壓等。兩組患者性別、年齡、所患疾病、血肌酐、凝血指標(biāo)等基礎(chǔ)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者術(shù)前均已排除中心靜脈穿刺禁忌證［1］。

1.2 器械儀器 美國索諾聲公司M-Turbo便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)，線陣探頭頻率10~12MHz，美國Arrow公司雙腔中心靜脈導(dǎo)管（7 Fr，20cm）及配套消毒穿刺包等。

1.3 操作方法 （1）體表標(biāo)志法右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)（盲穿法）：患者去枕平臥，頭低位，雙肩稍墊高，使頸部充分伸展，面部稍轉(zhuǎn)向左側(cè)，取鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)［2］，常規(guī)PVP碘溶液消毒，鋪無菌洞巾，以2%利多卡因穿刺點(diǎn)周圍局部浸潤麻醉，穿刺針與皮膚呈30°~45°角朝向右乳頭方向負(fù)壓進(jìn)針，有突破感并回抽出暗紅色無搏動(dòng)血液后，應(yīng)用 Seldinger法置入中心靜脈導(dǎo)管。（2）床旁超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)：患者去枕平臥，面部稍偏向?qū)?cè)。術(shù)前先予右頸內(nèi)靜脈超聲定位，明確血管解剖位置、深度、走向、與頸動(dòng)脈毗鄰關(guān)系等，選取最佳穿刺部位。消毒、鋪巾、麻醉方法均與盲穿法一致。超聲探頭涂布耦合劑后外罩無菌保護(hù)套，皮膚表面涂布適量PVP 碘溶液替代無菌耦合劑，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，與皮膚呈<90°角朝向足端緩慢進(jìn)針，針尖推動(dòng)頸內(nèi)靜脈內(nèi)壁時(shí)可見“幕布征”（curtain sign）［3］，此時(shí)繼續(xù)進(jìn)針直至抽出暗紅色無搏動(dòng)血液，調(diào)整針尖方向并使之與頸內(nèi)靜脈長軸方向一致并且回血通暢，再應(yīng)用Seldinger法置入中心靜脈導(dǎo)管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均穿刺置管時(shí)間 穿刺置管時(shí)間定義為從皮膚消毒開始至縫合固定導(dǎo)管完畢所需時(shí)間。觀察組穿刺置管12~25min，平均（14.5±4.5）min；對(duì)照組穿刺置管8~40min，平均（18.6±6.0）min。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 首次穿刺成功率、穿刺總體成功率及平均穿刺次數(shù) （1）穿刺成功的界定：穿刺針于同一個(gè)穿刺點(diǎn)一次進(jìn)退為一次穿刺，穿刺一次并抽出暗紅色無搏動(dòng)性血液則界定為穿刺成功。（2）首次穿刺成功率：進(jìn)行第一次穿刺即穿刺成功稱為首次穿刺成功，首次穿刺成功的次數(shù)與該組患者總數(shù)的比值稱為該組的首次穿刺成功率，觀察組為93.2%，對(duì)照組為51.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）穿刺總體成功率：觀察組46例患者全部穿刺成功，對(duì)照組有3例患者因反復(fù)多次穿刺仍不能成功而改由超聲引導(dǎo)后穿刺成功。應(yīng)用Fisher確切概率法，兩組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（4）平均穿刺次數(shù)：對(duì)照組首次穿刺即獲成功者在50%左右，近1/3（32.8%）的患者需要進(jìn)行第二次穿刺，而需要進(jìn)行第三次穿刺的患者約占10%，有少數(shù)患者甚至需要進(jìn)行>3次的穿刺。而觀察組>90%（93.2%）患者首次穿刺即獲得成功，少數(shù)患者需進(jìn)行第二次穿刺，無需行第三次穿刺者。應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組的平均穿刺次數(shù)少于對(duì)照組。

2.3 穿刺并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組發(fā)生皮下血腫1例，系患者病情加重繼發(fā)凝血功能改變導(dǎo)致，經(jīng)局部壓迫并于輸新鮮血漿改善凝血功能后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組發(fā)生氣胸1例，穿刺局部血腫兩例，誤穿動(dòng)脈兩例，均經(jīng)相應(yīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，應(yīng)用Fisher確切概率法，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率 術(shù)后1周內(nèi)密切觀察，觀察組與對(duì)照組均未發(fā)現(xiàn)明顯中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生病例，兩組導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率均為0。應(yīng)用Fisher確切概率法，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

臨床上常見的中心靜脈穿刺置管路徑有鎖骨下靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、股靜脈置管等。頸內(nèi)靜脈是頭頸部最粗大的靜脈干。頸內(nèi)靜脈穿刺因具有定位較明確，穿刺成功率高，且穿刺點(diǎn)距離胸膜較遠(yuǎn)，發(fā)生氣胸、血胸、損傷動(dòng)脈等并發(fā)癥相對(duì)較少的優(yōu)點(diǎn)，仍是至今公認(rèn)的深靜脈置管首選方法［4］。目前，臨床上普遍采用根據(jù)體表標(biāo)記定位的盲穿法進(jìn)行穿刺。研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系存在多種變異，有近20%的患者兩者體表投影完全重疊，大約5%的患者頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈呈左右易位［5］。因此，常出現(xiàn)反復(fù)多次穿刺依舊無法穿刺至頸內(nèi)靜脈，甚至需更換穿刺部位等情況。而在同一部位反復(fù)多次穿刺后，可能導(dǎo)致局部血腫、周圍組織及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生［6］，并且延長穿刺置管操作時(shí)間，增加了患者痛苦。因此，有必要尋找更方便、有效的穿刺置管方法。

近年來，超聲技術(shù)因其無放射性、可重復(fù)性好且成本較低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床各學(xué)科中的使用逐漸增多。在本資料中，采用床旁超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，首次進(jìn)行穿刺即有93.2%的成功率，穿刺所用的次數(shù)及用時(shí)亦較盲穿法少，并且穿刺相關(guān)并發(fā)癥相對(duì)較少，考慮可能與下列因素有關(guān)：（1）穿刺前對(duì)患者的頸內(nèi)靜脈及其周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行了超聲檢查，明確了頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈的毗鄰關(guān)系及變異，對(duì)頸內(nèi)靜脈充盈程度、隨呼吸變化情況及走行方向等，具有直觀的了解，在穿刺前即充分評(píng)估了穿刺的可行性及操作難度，對(duì)可能出現(xiàn)的困難做好足夠的心理準(zhǔn)備。（2）由于頸內(nèi)靜脈中段較表淺，體表投影區(qū)域較為平坦，操作視野暴露充分，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，可以在近乎直視的狀態(tài)下進(jìn)行穿刺，進(jìn)針的深度及角度可以根據(jù)患者皮下組織、肌層的厚度以及頸內(nèi)靜脈的走向隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，從而避免出現(xiàn)因盲目穿刺而發(fā)生穿刺過深、過偏而刺穿靜脈、損傷胸膜、傷及頸內(nèi)動(dòng)脈等不良事件。（3）多數(shù)患者的頸內(nèi)靜脈伴隨患者的呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生充盈及塌陷變化［7］，因此，選擇在靜脈呈充盈狀態(tài)時(shí)穿刺靜脈可獲得更高的成功率。（4）遇到因患者體型肥胖、嚴(yán)重水腫、穿刺部位疤痕、既往穿刺后陳舊皮下血腫、體位受限等而導(dǎo)致常規(guī)方法穿刺困難［8］，甚至無法進(jìn)行穿刺的情形，在超聲引導(dǎo)下，依舊可以獲得較好的靜脈顯示，從而可以順利完成一些特殊體型、體位患者的頸內(nèi)靜脈穿刺。通常情況下，采用盲穿法行頸內(nèi)靜脈穿刺，一旦首次穿刺受挫，進(jìn)行再次穿刺時(shí)，由于穿刺部位可能出現(xiàn)皮下血腫而導(dǎo)致穿刺難度增加，操作者的自信心亦可能隨之下降，隨著穿刺次數(shù)的增加而使穿刺操作變得愈加困難。而采用超聲引導(dǎo)下穿刺，超聲波對(duì)于軟組織、液體的良好通透性［9］使得此類問題可以得到較好的解決。此外，在穿刺術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作，最大程度的避免了導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生。在本資料中，術(shù)后1周觀察組及對(duì)照組的導(dǎo)管感染率均為零，便有力的說明了這一點(diǎn)。

隨著透析技術(shù)的不斷提高，尿毒癥患者的生存時(shí)間明顯延長，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍是首選的血管通路。對(duì)于未能實(shí)施內(nèi)瘺手術(shù)的患者，選擇頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管不失為一個(gè)良好的補(bǔ)充。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作可以成為提高搶救治療效率，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的一種有益的嘗試。

綜上所述，在血液透析中心開展床邊實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，是安全、可靠、高效，并且較為簡(jiǎn)便易行的一種微創(chuàng)診療手段，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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ObjectiveTo accumulate experience of internal-jugular vein catheterization and investigate the value of ultrasound guided internaljugular vein catheterization with hemodialystic catheter.MethodsA retrospective study was performed on of 88 clinical cases of ultrasoud or blind guided internal-jugular vein catheterization with hemodialystic catheter in our hospital in the past two years, among which 46 cases were catheterized with guidance of ultrasound and 42 were blind-guided, and a comparison was made on the catheterization time, success rates and complication rates of the two methods.ResultsThe average time of tradional blind guided catheterization was 18.6±6.0 minutes, the fi rst-time success rate was 51.4%, the total success rate was 92.8%, the complication rate was 12%, and average 2.5 punctures per patient. While with the guidance of ultrasound, the average catheterization time was 14.5±4.5 minutes, the fi rst-time success rate was 93.2%, the total success rate was 100%, the complication rate was 2.2% and average 1.2 punctures per patient.ConclusionUltrasound guided internal-jugular vein catheterization with hemodialystic catheter has a higher success rate, less complication, less time than that of the traditional blind guided catheterization and is a safe, reliable, effi cient, and easy-to-go mini-invasive therapy, which deserves further application.

Ultrasound guidance Internal-jugular vein catheterization with hemodialystic catheter Hemodialysis Complication

313100 浙江省長興縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心