后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門旁腫瘤的手術(shù)配合

匡 麗

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京 210001）

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門旁腫瘤的手術(shù)配合

匡 麗

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京 210001）

總結(jié)了48例后腹腔鏡下腎部分切除治療腎門處腫瘤的護(hù)理配合。主要包括周密的術(shù)前準(zhǔn)備，掌握各種腔鏡器械的性能及使用；合適的手術(shù)體位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，密切配合。認(rèn)為良好的手術(shù)護(hù)理配合能有效保證手術(shù)的順利完成。

后腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；腎門旁腫瘤

近年伴隨著電外科產(chǎn)品的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸熟練和經(jīng)驗(yàn)不斷積累，微創(chuàng)技術(shù)開展較為成熟，具有手術(shù)視野清楚、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被外科醫(yī)生廣泛使用，但腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)技術(shù)難度大，過程復(fù)雜，對護(hù)士的手術(shù)配合有很高的要求。特別是切除靠近腎門的腫瘤，靠近腎蒂，容易損傷周圍血管，對手術(shù)配合要求更高。本院自2014年3月至2016年12月因腎門處腫瘤行腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)共48例，現(xiàn)將手術(shù)配合體會做如下報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2014年3月～2016年12月共行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門處腫瘤48例為研究對象，其中男35例，女13例，年齡31～64歲，平均47.2歲。左腎28例，右腎20例。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)手術(shù)，所有患者均需做中腹部+盆腔CT平掃+增強(qiáng)，CTA，CTV，CTU了解腎門血管走形及腫瘤侵犯范圍，判斷腫瘤切除可能性。48例術(shù)畢均行腹膜后引流，恢復(fù)良好。

1.2 手術(shù)步驟

建立操作通道，腋前線12肋緣下1 cm處作1.5 cm橫切口，鈍性分離進(jìn)入腹膜后腔間隙手指向腹側(cè)推開腹膜，游離部分腹膜后脂肪置入自制氣囊，向其內(nèi)沖入500 mL氣體，保持5分鐘，置入12 mm撬卡，髂嵴上3 cm作橫行1 cm橫切口，穿刺入10 mm撬卡，置入鏡頭，腋前線平12肋下1 cm穿刺入12 mm撬卡，平髂前上嵴腋后線取0.5 cm切口，置入5 mm撬卡，置入腔鏡器械。

游離腎臟，用電鉤打開腎周筋膜及腎周脂肪囊，游離出腎動(dòng)脈及腫瘤組織，阻斷腎動(dòng)脈，距腫瘤邊緣0.5 cm剪開腎被膜，向下切除腫瘤及部分腎組織，靠近腎門處緊貼血管壁將腫瘤完整切除，用3-0可吸收線縫合腎盂，用1-0可吸收線縫合腎實(shí)質(zhì)，開放腎動(dòng)脈。將切除部分置入取物袋，由腋后線切口取出。

1.3 結(jié)果

48例手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開放，平均手術(shù)時(shí)（100.2±47）min，平均術(shù)中失血量（138±74.2）mL，平均熱缺血時(shí)間在（25.1±3.8）min，其中2例雙支動(dòng)脈者術(shù)中放置2個(gè)阻斷鉗分別予以阻斷，未出現(xiàn)腎門血管損傷，平均留置引流管天數(shù)為（6.1±1.5）d，平均住院時(shí)間為（12.2±5.2）d。術(shù)后無出血、尿漏等并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者評估，術(shù)前一日查閱電子病歷，了解患者相關(guān)資料，做到心中有數(shù)，術(shù)前訪視，與其溝通，告知手術(shù)室相關(guān)環(huán)境、手術(shù)大概步驟等做好心理護(hù)理，確?；颊咔榫w平穩(wěn)，積極面對手術(shù)。

環(huán)境準(zhǔn)備，安排層流手術(shù)間，室溫保持在22～25℃，濕度40～60%。

儀器及無菌物品準(zhǔn)備，腔鏡系統(tǒng)一套、氣腹機(jī)、電刀、超聲刀機(jī)器、泌尿科腹腔鏡器械1套（內(nèi)含三葉檔、直角鉗）、敷料、血管阻斷夾兩個(gè)，超聲刀頭，取物袋，1-0、3-0可吸收縫線。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

（1）體位管理，患者入室后，三方核查后，于健側(cè)上肢建立靜脈靜脈。麻醉插管后，頸內(nèi)靜脈置管，留置導(dǎo)尿管。安置健側(cè)臥位，對準(zhǔn)腰橋，腰下墊一對折聚氨酯墊，腋下一拳距離墊長條聚氨酯墊，固定患側(cè)上肢在托手架上，上肢外展不超過90度，搖起腰橋，抬高約10 cm，綁手帶固定肩部及髖部，上腿伸直，下腿屈曲，兩腿之間置軟枕。導(dǎo)尿管及尿袋置于腹側(cè)，便于術(shù)中觀察尿色及尿量。皮膚避免與金屬接觸，以防術(shù)中使用電刀引起灼傷[1]。

（2）儀器設(shè)備管理，腹腔鏡攝像系統(tǒng)置患者腹側(cè)偏頭側(cè)，位于主刀者視線正前方。超聲刀、電刀主機(jī)及吸引裝置置于患者背側(cè)偏頭側(cè)，電刀負(fù)極片貼于患者肌肉豐滿處，垂直于身體的縱軸，調(diào)整電切功率為45 W/s，電凝功率為45 W/s，噴凝時(shí)電凝功率調(diào)至60 W/s，連接各種管道，術(shù)中CO2氣腹壓力小于12 mmHg，開始進(jìn)氣時(shí)流量要小。

2.2.2 器械護(hù)士配合

（1）器械護(hù)士備齊手術(shù)器械。提前30 min洗手上臺，清點(diǎn)物品，安裝腔鏡器械，檢查性能，協(xié)助鋪單，連接各種管線并妥善固定，以備用。

（2）建立操作通道，遞刀切皮，18號橡膠尿管和6號半手套自制擴(kuò)張器，50 mL注射器，注氣500 mL，保持5分鐘后抽出。逐步遞12 mm撬卡兩枚，遞5 mm，10 mm撬卡各一枚，置入鏡頭、吸引器、操作鉗、電鉤。

（3）游離腎和切除部分，遞分離鉗、超聲刀、電鉤。分離好腫瘤和腎動(dòng)脈后遞阻斷夾。開始阻斷計(jì)時(shí)，為縮短腎臟熱缺血時(shí)間，須在30 min內(nèi)切除腫瘤，因切除腎門處腫瘤時(shí)，容易損傷腎門血管，因此器械護(hù)士須集中精力配合手術(shù)。腫瘤切除后，吸引器吸盡血液，電棒噴凝止血，用3-0可吸收線縫合腎盂，用1-0可吸收縫線縫合腎實(shí)質(zhì)。松開阻斷夾，查看創(chuàng)面出血情況，取出標(biāo)本，放置引流管。檢查有無出血，清點(diǎn)手術(shù)器械無誤后，關(guān)閉傷口。

（4）無菌和無瘤技術(shù)應(yīng)用，腔鏡器械放置及傳遞過程中，注意保持無菌。標(biāo)本取出時(shí)，注意準(zhǔn)備無菌標(biāo)本袋，確保無破損，防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移。

3 討 論

腹腔鏡以及電外科技術(shù)的飛速發(fā)展使腹腔鏡下腎部分切除術(shù)成為治療腎門旁腫瘤的新術(shù)式，微創(chuàng)手術(shù)所帶來的優(yōu)點(diǎn)，及治療疾病的效果已經(jīng)廣泛被患者及家屬認(rèn)可，由于解剖位置的特殊性，后腹腔鏡下部分腎切除術(shù)治療腎門部腫瘤的手術(shù)操作難度大，過程精細(xì)，分秒必爭，對于手術(shù)配合的護(hù)士要求高。器械護(hù)士應(yīng)該熟悉手術(shù)步驟，練的掌握操作器械的性能，有對電刀、超聲刀及縫合止血材料的適用情況進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)判能力。巡回護(hù)士應(yīng)具備良好的溝通能力，準(zhǔn)確了解手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣、熟練掌握體位放置技巧，保障體位安全，對儀器設(shè)備系統(tǒng)出現(xiàn)常見故障時(shí)應(yīng)能夠及時(shí)處理，確保手術(shù)成功。

[1]陳慶琳.淺談手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避與防范[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2010,38(2):185-186.

R699.2

A

ISSN.2095-6681.2017.27.28.02

本文編輯：劉帥帥