從“人是會犯錯誤的”假設(shè)出發(fā)

不同于以往的安全管理理論，HOP首先承認(rèn)人是會犯錯誤的，安全管理應(yīng)當(dāng)著手預(yù)防人的錯誤，降低人的錯誤發(fā)生率。在HOP看來，安全是防御意識的存在。

今年以來，基于人和組織行為的安全學(xué)即“HOP” （Human and Organizational Performance）逐漸走進(jìn)了國內(nèi)安全生產(chǎn)領(lǐng)域。美國通用電氣公司（GE）2009年起接受HOP培訓(xùn)，并逐漸在整個GE工廠及供應(yīng)鏈推廣應(yīng)用，成效明顯。用GE全球供應(yīng)商管理及亞太區(qū)可持續(xù)發(fā)展總監(jiān)秦之剛的話來說，那就是“HOP直指人心的理念，已成為GE向國內(nèi)安全生產(chǎn)領(lǐng)域推廣傳播的動力”。

那么，HOP究竟是什么？其基本內(nèi)容和核心理念有哪些？如何運用？為此，本刊記者采訪了秦之剛先生。

記者（以下簡稱“記”）：秦總監(jiān)，您好！請介紹HOP的起源及發(fā)展歷程。

秦之剛（以下簡稱“秦”）：HOP最早是應(yīng)用在美國的航空航天領(lǐng)域和核工業(yè)。眾所周知，這些領(lǐng)域不能允許絲毫的偏差，對安全的要求特別嚴(yán)格。在實際應(yīng)用中，他們發(fā)現(xiàn)已有的安全管理工具還不足夠，需要創(chuàng)建一個更加深入的、對人性了解基礎(chǔ)上的安全管理工具，HOP應(yīng)運而生。

2009年1月，HOP創(chuàng)始人Todd Conklin博士向GE EHS（環(huán)境健康安全）管理團(tuán)隊介紹了HOP。

2010年4月，GE EHS委員會參與HOP培訓(xùn)。2010年至今，GE所有的試點工廠開始實施HOP。目前GE在中國有3 000多家供應(yīng)商，遍布各個行業(yè)，也在推廣與應(yīng)用HOP。

不僅如此，美國汽車、石油化工等領(lǐng)域，如康菲石油公司、利安德巴塞爾化學(xué)公司、美國鋁業(yè)公司等，都在應(yīng)用HOP。

記：HOP的基本內(nèi)容和核心理念有哪些？與目前應(yīng)用的其他安全管理理論相比，比如行為安全管理（BBS），有哪些不同和創(chuàng)新之處？

秦：HOP是美國Todd Conklin博士、Sidney Dekker博士等基于人是會犯錯誤的假設(shè)，幫助員工理解并完成作業(yè)、建立安全防御措施的安全管理工具。其核心理念是：好的安全績效不是不犯錯誤，而是做好預(yù)防，安全是防御意識的存在。

不同于以往的安全管理理論，HOP首先承認(rèn)人是會犯錯誤的，從而控制人的錯誤，做足預(yù)防措施。

比如說，HOP不是一個獨立的新項目，是在原來已有的工具、理念基礎(chǔ)上，對人與組織犯錯的更深的認(rèn)識，是一種可以與健康、安全、環(huán)境、質(zhì)量結(jié)合在一起的運營理念。而行為安全管理（BBS）是一個獨立的項目。

比如，BBS通常專注員工具體的行為，認(rèn)為所有的失誤和危險行為都是可以避免的，認(rèn)為可以將員工塑造成不犯錯誤的“機(jī)器人”。而HOP基于風(fēng)險的方法，首先承認(rèn)人是會失誤的，認(rèn)為人在動態(tài)的工作流程中創(chuàng)造一個完全沒有失誤的工作環(huán)境是不可能的，致力于降低失誤的頻率和減輕失誤引起的事件的嚴(yán)重程度。

HOP也不是我們所熟知的一些安全管理體系的“升級版”，如六西格瑪（6σ）或者國際標(biāo)準(zhǔn)體系等，也不是要取代它們，而是一種新的基于風(fēng)險的運營理念，在做好以往安全管理體系的基礎(chǔ)上，注重從人類易犯錯的角度出發(fā)，以最小化那些由于人為因素引起的事故的頻率及嚴(yán)重程度。

總之，HOP是一種為最小化人為失誤的頻率和后果嚴(yán)重性而設(shè)計的系統(tǒng)、項目和戰(zhàn)略，是經(jīng)理、主管、專業(yè)技術(shù)人員和員工每天都可以使用的、來理解和避免工作中人為危害的系統(tǒng)、流程與工具。

記：HOP能夠解決企業(yè)安全生產(chǎn)中哪些問題？在實踐中如何運用這種管理工具？

秦：HOP可以解決兩個問題，一是降低事故發(fā)生的頻率，二是控制重大事故的發(fā)生。

HOP的主要分析方法有：重要風(fēng)險和關(guān)鍵步驟、偏移和積累、HOP防御體系、行為表現(xiàn)模型、風(fēng)險熱圖與防御強(qiáng)度等。

重要風(fēng)險和關(guān)鍵步驟

風(fēng)險步驟是指對產(chǎn)品、服務(wù)或資產(chǎn)存在潛在傷害的過程或行動。在風(fēng)險步驟中，有一些是關(guān)鍵步驟。

關(guān)鍵步驟是指任何不當(dāng)?shù)男袆踊蚴怯酗L(fēng)險的重要舉措，都會觸發(fā)不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重傷害。主要出現(xiàn)的情形和表現(xiàn)為：任何無法挽回的節(jié)點；工作職責(zé)（權(quán)利）的交換；在作業(yè)設(shè)備（設(shè)施）的操作中，一個步驟或誤操作會打破一個系統(tǒng)的流程，造成危險因素間的相互作用，并引起嚴(yán)重的后果等。

關(guān)鍵步驟的3個特點是：一觸即發(fā)、造成傷害、不可逆轉(zhuǎn)。只有在關(guān)鍵步驟上加強(qiáng)安全防御，才能有效保證最終的安全。

偏移和積累

在創(chuàng)建一個新的企業(yè)的時候，制定的安全標(biāo)準(zhǔn)往往比較嚴(yán)格和規(guī)范。如果沒有適當(dāng)?shù)臋C(jī)制加以保障，隨著時間的推移，對這些安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行水平會逐步下降，這就是“偏移”。不安全的因素會潛伏在工作中，隨著時間的推移逐步增加和積累。

HOP分析會找尋標(biāo)準(zhǔn)的起點和危險的來源，縮小標(biāo)準(zhǔn)的偏移、減少防御風(fēng)險點，保證安全系統(tǒng)的有效性。

“當(dāng)下因素”與HOP防御體系

根據(jù)長期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，一個人受組織因素犯錯的影響是很大的，比受個人因素的影響要大得多：任務(wù)環(huán)境因素占75%，個體因素占25%。

HOP提出“當(dāng)下因素”，具體包括任務(wù)環(huán)境因素和個體因素兩方面內(nèi)容。前者包括要求、期望與反饋，工具、資源和現(xiàn)場工作條件，獎勵和懲罰；后者包括知識和技能，能力和準(zhǔn)備情況，個人動機(jī)、期望和偏好。這些都是人類表現(xiàn)的動力，是導(dǎo)致事故發(fā)生的“誘因”。

為此，要建立起多層的事故防御體系，主要分為預(yù)防、識別、檢測、降低四個階段?！邦A(yù)防”包括對員工的培訓(xùn)、教育等，對工作場所進(jìn)行規(guī)范；“識別”主要是對一些高壓、危險的工序或設(shè)備進(jìn)行辨識；“檢測”是各種檢測監(jiān)測設(shè)備的應(yīng)用；“降低”是應(yīng)急救援體系的建立與應(yīng)用。在這個防御體系的建立過程中，會出現(xiàn)一些“漏洞”，成為有缺陷的防御，需要及時反饋。

行為表現(xiàn)模型

按照員工的學(xué)習(xí)特點，可以將其分為三類：基于知識的模式、基于規(guī)定的模式、基于技巧的模式。第一種模式錯誤概率是最高的，達(dá)50%，通常表現(xiàn)為“不準(zhǔn)確”，有效糾正措施為“培訓(xùn)”；第二種模式的錯誤概率是1‰，表現(xiàn)為“誤解”，需要“完善規(guī)定”；第三種模式的錯誤概率是“1 ”，表現(xiàn)為“疏忽”，需要“系統(tǒng)性地學(xué)習(xí)交流”。

我們常常習(xí)慣于對發(fā)生的事故做統(tǒng)一的整改。但是需要注意的是，對待有技巧的員工，如果改變原本無缺陷的規(guī)定，他們的行為就會轉(zhuǎn)變?yōu)榛谝?guī)定的行為，反而會增加失誤的風(fēng)險；而給有經(jīng)驗的員工重新培訓(xùn)，也很難取得他們的可信度，他們也不會投入，因為在他們看來，自己比那些培訓(xùn)者更加熟悉工作內(nèi)容。

風(fēng)險熱圖和防御強(qiáng)度

把工廠中容易造成嚴(yán)重后果的危害（活動或流程）找出來，制定出“風(fēng)險熱圖”，根據(jù)所識別的每一個風(fēng)險熱圖建立防御體系，稱之為“防御強(qiáng)度”。

如何確定風(fēng)險比較大的操作？可以將企業(yè)里的各個操作，按照發(fā)生事故的頻率及其潛在后果進(jìn)行矩陣式排列，排列出各個操作事故防御的優(yōu)先次序，按照輕重緩急的布局實施預(yù)防措施。并且針對每一個風(fēng)險采取比較全面的措施來加以防控。

HOP與事故調(diào)查

事故的發(fā)生并不是某個員工造成的，事故的背后是組織系統(tǒng)的缺失或存在弱項和缺陷長期積累到一定的“點”由員工觸發(fā)的。

如果將HOP防御體系進(jìn)行“逆向思維”，就可以進(jìn)行事故調(diào)查和原因分析了。發(fā)生事故，說明“實際績效”偏離了“理想績效”，兩者之間存在“缺口”或“差距”。要了解造成“缺口”的原因，就要對“當(dāng)下因素”進(jìn)行調(diào)查與分析。在“當(dāng)下因素”中需要做的防御措施，反過來也就是可能導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因。

記：在GE全公司及供應(yīng)鏈企業(yè)率先實施HOP，請問實施后給GE帶來了哪些成效？對于HOP進(jìn)一步的推廣有哪些啟示和經(jīng)驗？

秦：其實，GE公司以往的安全表現(xiàn)也是非常好的，我們采取了很多卓有成效的措施，如“GE全球之星”“重點關(guān)注計劃”等，對事故的控制是很有成效的，減少了超過80%的傷害事故，但是接下來就進(jìn)入了瓶頸期，在嚴(yán)重事故率下降方面也沒有那么明顯，而且沒有辦法控制重大事故的發(fā)生。

經(jīng)過反思發(fā)現(xiàn)，我們忽略了“人”這一關(guān)鍵因素，以“人是會犯錯誤的假設(shè)”出發(fā)的HOP給我們彌補(bǔ)了管理上的缺陷。

HOP不是一個全新的工具，是幫助我們在原來的基礎(chǔ)上，用不同的眼光、不同的思維去對待。之前，GE做事故調(diào)查大多數(shù)會問責(zé)事故責(zé)任者，比如會指責(zé)員工粗心大意、違章操作等，但是采納HOP的管理方法后，我們覺得事故調(diào)查應(yīng)該做得更多。我們把以往的事故調(diào)查，包括今后的事故調(diào)查怎么做都進(jìn)行了調(diào)整。

在具體工作中，我們還簡化了工作流程。一項工作步驟有時多達(dá)上千條，但最關(guān)鍵的卻是兩三條。在實際工作中，如果把最關(guān)鍵的幾點，同其余的步驟寫得同樣重要的話，那么，關(guān)鍵步驟的重要性就會淡化。

GE供應(yīng)商也逐步引用HOP先進(jìn)的理念，簡化操作流程，啟發(fā)新的思路看待安全生產(chǎn)工作。

在實踐中，我們發(fā)現(xiàn)：組織領(lǐng)導(dǎo)力對于推行HOP管理至關(guān)重要，使用者需要接受培訓(xùn)；需要以“樣板”或“模范”為標(biāo)桿，扎實推進(jìn)；重視對引起事件發(fā)生的潛在與系統(tǒng)因素的分析，提升糾正措施的有效性；改善領(lǐng)導(dǎo)與員工之間的對話，從對失誤的挑剔轉(zhuǎn)向潛在的安全系統(tǒng)缺陷的辨識；各部門都應(yīng)廣泛參與HOP管理，包括質(zhì)量管理部門、人事管理部門、工會等。

記：請您介紹在中國推廣HOP的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，以及未來的推廣計劃。

秦：國家安全生產(chǎn)監(jiān)管總局提出“要把遏制重特大事故作為預(yù)防各類事故、帶動安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作的‘牛鼻子來抓”的思路，我認(rèn)為HOP的理念，簡單易行的風(fēng)險熱圖、關(guān)鍵步驟等工具，非常符合這種要求。

HOP起源于美國、發(fā)展于美國，但實際上，也符合中國文化。中國文化直指人心，HOP也一樣，主張從人的內(nèi)心、人性開始，去剖析人的本性。人從本性的角度來講，都是想把事情做好，但是一旦出了問題， HOP的理念要求不要停留在找出責(zé)任人就認(rèn)為把問題解決了，要找出背后的原因。人是會犯錯誤的，安全是預(yù)防意識的存在，做好防御措施，降低犯錯的機(jī)會。

盡管如此，我們還是面臨著文化的挑戰(zhàn)。抓安全、遏制事故發(fā)生，大多數(shù)還是要抓負(fù)責(zé)人、找出責(zé)任人，這是個“大環(huán)境”。我們要推廣HOP的話，還是需要花費精力推動文化環(huán)境的改觀。大多數(shù)小微企業(yè)尚未認(rèn)識到安全對于企業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展的作用和價值，是另一個挑戰(zhàn)。企業(yè)的管理層對HOP理念的接受和信任需要培養(yǎng)，需要消除他們對于HOP的質(zhì)疑。

一個非常簡單的問題：事故發(fā)生了，試問有誰會想犯這個錯誤，如果責(zé)備責(zé)任人，是否這個錯誤會避免重復(fù)發(fā)生？因為周圍環(huán)境沒有改變，文化沒有改變，壓力超過了本身能力。

HOP作為一種理念，一種管理思維，不局限于任何行業(yè)企業(yè)。GE用得好，我們也愿意引入國內(nèi)，讓大家去了解，去運用。我們愿意多花時間講關(guān)于人性方面的話題，少講些技術(shù)方面的問題，技術(shù)的東西都是建立在前面的文化基礎(chǔ)之上的。如果我懷疑你最基本的概念，后面技術(shù)工具也不用講了，達(dá)不到預(yù)想的效果。

編輯 秦運巧