不同吻合口位置的直腸癌低位保肛術(shù)1年隨訪結(jié)果分析

諸錫奇

(無錫市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 無錫 214000)

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不同吻合口位置的直腸癌低位保肛術(shù)1年隨訪結(jié)果分析

諸錫奇△

(無錫市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 無錫 214000)

目的 探討不同吻合口位置對直腸癌低位保肛術(shù)對1年隨訪結(jié)果的影響。方法 將90例直腸癌低位保肛術(shù)患者依據(jù)吻合口位置不同分為A、B、C三組，A組吻合口與肛緣距離≤3 cm，B組距離為3～5 cm，C組距離>5 cm，術(shù)前、術(shù)后3個月、1年對三組患者肛管最大縮榨壓(MSP)、最大肛管靜息壓(MRP)、最大耐受容量(MTV)測定比較，通過徐忠法、大便失禁生活質(zhì)量問卷(FIQL)分別對三組患者術(shù)后1年肛門功能及生活質(zhì)量評價，統(tǒng)計吻合口瘺發(fā)生率。結(jié)果 與同組術(shù)前比較，三組術(shù)后3個月MSP、MRP、MTV均明顯下降差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且三組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后1年三組MSP、MRP、MTV水平與同組術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術(shù)后1年肛門功能主觀評價優(yōu)良率50.00%低于B組、C組的83.33%、90.00%差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組術(shù)后1年生活方式、抑郁/自我感受、心理應付/行為、窘迫尷尬評分組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組吻合口瘺發(fā)生率明顯高于B組、C組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 直腸癌低位保肛術(shù)后1年肛門功能恢復及生活質(zhì)量與術(shù)中吻合口位置有關(guān)，吻合口位置與肛緣距離>5 cm患者術(shù)后肛門功能恢復最佳，生活質(zhì)量最高，吻合口瘺發(fā)生率最低。

直腸癌； 低位保肛術(shù)； 吻合口位置； 肛門功能

低位直腸癌在直腸癌中比較常見，指的是腹膜反折以下的惡性腫瘤[1]，近年來其治療以低位保肛術(shù)為主，徹底清除腫瘤的同時最大限度保留肛門功能[2]。有研究[3]表明低位直腸癌患者保肝術(shù)后肛門功能恢復與術(shù)中吻合口位置密切相關(guān)，吻合口位置與肛緣距離越近，肛門功能越差。本研究主要分析不同吻合口位置對直腸癌低位保肛術(shù)患者術(shù)后1年肛門功能及生活質(zhì)量的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2013年1月至2015年6月就診的低位直腸癌患者90例，根據(jù)吻合口位置不同將其分為A、B、C三組。A組30例，其中男20例、女10例、年齡平均(58.8±10.0)歲、體質(zhì)量平均(68.7±5.2) kg；B組30例，其中男18例、女12例、年齡平均(58.6±10.2)歲、體質(zhì)量平均(69.0±4.8)kg；C組30例，其中男21例、女9例、年齡平均(58.2±10.5)歲、體質(zhì)量平均(68.6±5.0) kg。對比三組性別比例、年齡、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者擇期行直腸癌低位保肛術(shù)，包括直腸癌Dixon術(shù)、直腸癌括約肌間切除術(shù)(ISR)，根據(jù)患者情況合理選擇術(shù)式，均于腹腔鏡下完成手術(shù)，嚴格按照相關(guān)術(shù)式規(guī)范步驟操作。A組患者術(shù)中吻合口位置與肛緣距離≤3 cm，B組患者術(shù)中吻合口位置與肛緣距離3～5 cm，C組患者術(shù)中吻合口位置與肛緣距離>5 cm。

1.3 觀察指標 術(shù)后隨訪1年，失訪5例，最終訪得90例。(1)術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年通過肛門直腸測壓儀對三組患者肛管最大縮榨壓(MSP)、最大肛管靜息壓(MRP)、最大耐受容量(MTV)等肛門功能指標進行測定；(2)術(shù)后1年通過徐忠法[4]評價主觀肛門功能情況，主要包括排便次數(shù)、排便控制能力、便意、排便時間、感覺功能等5項，共0～10分，9～10分表示優(yōu)，7～8分表示良，5～6分表示一般，≤4分表示差，統(tǒng)計優(yōu)良率；(3)生活質(zhì)量通過大便失禁生活質(zhì)量問卷(FIQL)評價，包括生活方式、抑郁/自我感受、心理應付/行為與窘迫尷尬四大方面，各項下有數(shù)個小條目，各條目均采取4等級評分法，1分表示最差，4分表示優(yōu)，計算各方面總分，分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越好；(4)統(tǒng)計三組吻合口瘺發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者手術(shù)前后MSP、MRP、MTV水平比較 手術(shù)前后MSP、MRP、MTV變化與術(shù)前比較，三組術(shù)后3個月均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而三組術(shù)后1年均恢復到術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術(shù)后3個月MSP、MRP、MTV水平均低于B組、C組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組術(shù)后3個月MSP、MRP、MTV水平均明顯低于C組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組術(shù)前、術(shù)后1年MSP、MRP、MTV組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別n時間MSP/mmHgMRP/mmHgMTV/mL術(shù)前183.00±16.7566.80±5.68186.48±18.42A組30術(shù)后3個月128.71±10.23*29.81±3.16*70.63±8.14*術(shù)后1年179.95±16.4058.00±4.67180.65±18.67術(shù)前182.46±16.3465.62±5.64187.00±19.32B組30術(shù)后3個月136.25±10.67*△33.58±3.60*△83.25±10.07*△術(shù)后1年180.64±16.0563.85±5.61181.47±26.43術(shù)前181.79±15.9466.72±5.80187.52±22.80C組30術(shù)后3個月150.84±13.50*△□36.72±3.80*△□96.13±11.65*△□術(shù)后1年181.06±15.8366.26±5.73184.25±22.49

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與A組同時間點比較，△P<0.05；與B組同時間點比較，□P<0.05。

2.2 三組患者術(shù)后1年肛門功能主觀評價結(jié)果比較 術(shù)后1年肛門功能主觀評價A組術(shù)后1年肛門功能主觀評價優(yōu)良率均明顯低于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組與C組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后1年肛門功能主觀評價結(jié)果比較[n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05。

2.3 三組患者術(shù)后1年FIQL評分比較 見表3。

組別n生活方式抑郁/自我感受心理應付/行為 窘迫尷尬A組302.03±0.921.86±0.932.00±0.93 1.68±0.90B組303.12±0.85*3.18±0.96*3.05±0.95* 2.50±1.00*C組303.61±0.84*△3.56±0.97*△3.62±0.86*△ 3.45±0.94*△

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

2.4 三組吻合口瘺發(fā)生率比較。見表4。

表4 三組吻合口瘺發(fā)生率比較[n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05。

3 討 論

近年來腹腔鏡低位保肛術(shù)逐漸成為低位直腸癌治療主要術(shù)式之一，相比腹腔鏡下直腸前切除根治術(shù)其隨訪示復發(fā)率顯著低[5]，具有操作簡單、并發(fā)癥少特點，能有效改善直腸癌患者生存質(zhì)量[6]的特點。

鄧新生等[8]研究表明直腸癌低位前切除術(shù)患者術(shù)后肛門功能與吻合口位置密切相關(guān)，吻合口位置距肛緣距離越近(即吻合口位置越低)，患者肛門功能越差，生活質(zhì)量隨之下降，建議吻合口與肛緣距離<2 cm，患者不應單純追求保肛。本研究在循證基礎(chǔ)上結(jié)合臨床直腸癌低位保肛術(shù)吻合口位置選擇實際情況，設(shè)計吻合口與肛緣距離≤3 cm、3～5 cm、>5 cm對照實驗，對三組術(shù)后肛門功能客觀、主觀評價外，還對患者術(shù)后1年生活質(zhì)量進行評價。有文獻[9-10]表明選擇合理評價方法評估直腸癌低位保肛術(shù)肛門功能至關(guān)重要，除了對肛門功能恢復正確判斷外，還能為術(shù)后護理提供指導意見，有利于改善患者生存質(zhì)量。目前臨床評價肛門功能包括主觀指標與客觀指標，其中主觀指標主要包括MSP、MRP、MTV等。本研究三組術(shù)后3個月MSP較術(shù)前均顯著下降可能與直腸周邊組織、神經(jīng)纖維損傷多或切除密切相關(guān)，且吻合口與肛緣距離越近，直腸周邊組織損傷越多，進而吻合口與肛緣距離≤3 cm、3～5 cm患者術(shù)后3個月MSP水平顯著比>5 cm患者低，與鄧海權(quán)等[11]研究結(jié)果一致。同時術(shù)后1年三組MSP均基本恢復到術(shù)前水平，這與低位保肛術(shù)對肛門外括約肌、肛提肌影響不大有關(guān)。MRP即靜息狀態(tài)下肛管內(nèi)壓力，主要源于肛門內(nèi)括約肌，對排便有一定的調(diào)控作用。MTV指的是往直腸囊中充氣體，待患者有便意、有即刻排便沖動時停止充氣的氣體量，被認為是術(shù)后肛門直腸功能評價的最佳指標之一。本研究結(jié)果顯示術(shù)后1年三組MSP、MRP、MTV均基本恢復到術(shù)前水平，表明不同吻合口位置直腸癌低位保肛術(shù)后1年患者肛門功能從客觀上均恢復，其中吻合口位置>5 cm者術(shù)后3個月肛門功能損傷最輕。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年吻合口與肛緣距離>5 cm患者肛門功能主觀評價優(yōu)良率最高，其次是吻合口與肛緣距離3～5 cm的患者，≤3 cm患者肛門功能主觀評價優(yōu)良率最低。同時吻合口與肛緣距離>5 cm患者術(shù)后1年FIQL各項評分均明顯比其他兩組高，表明吻合口與肛緣距離>5 cm患者術(shù)后肛門功能恢復最好，生活質(zhì)量最高。另外，吻合口與肛緣距離>5 cm患者吻合口瘺發(fā)生率最低，分析其原因為低位保肛術(shù)中直腸系膜切除導致吻合口血液供應不足，而吻合口位置越低其張力越大，進而吻合口瘺發(fā)生幾率越大。同時有研究[12]表明術(shù)后肛門功能鍛煉、生物反饋干預等有利于并發(fā)癥改善。由于本次研究隨訪時間僅為1年，關(guān)于吻合口位置對低位保肛術(shù)患者遠期肛門功能及生活質(zhì)量評價未涉及，需進一步擴大病例數(shù)、延長隨訪時間研究。

綜上所述，直腸癌低位保肛術(shù)后1年肛門功能恢復及生活質(zhì)量與術(shù)中吻合口位置密切相關(guān)，相比吻合口位置與肛緣距離≤3 cm患者、3～5 cm患者，>5 cm患者，術(shù)后肛門功能恢復及生活質(zhì)量最好，吻合口瘺發(fā)生最少。

[1] 周菊梅,朱蘇雨,金和坤,等.中低位直腸癌術(shù)前與術(shù)后同步放化療的療效比較[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版),2012,9(3):78-80,92.

[2] 趙恒蘭,周亦兵.低位直腸癌保肛綜合治療臨床療效分析[J].西部醫(yī)學,2010,22(11):2092-2093.

[3] 李林,涂銘.保肛術(shù)后吻合口位置與肛門功能關(guān)系的分析[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(3):533-535.

[4] 王勇,聶靜濤,韋雪.柏倍中藥洗劑在50例肛腸疾病術(shù)后患者中的應用[J].貴州醫(yī)藥,2015,39(11):1012-1013.

[5] 邵樂寨,孫吉冰,張懷華，等.腹腔鏡低位保肛術(shù)治療早期直腸癌的臨床效果觀察[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2016,19(2):138-140.

[6] 郭宏斌,劉超.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療直腸癌的臨床療效及對免疫功能的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(1):65-68.

[7] 袁龍,李智,吳惠澤，等.腹腔鏡下經(jīng)肛拖出直腸癌根治術(shù)超低位保肛的臨床研究[J].山東醫(yī)藥,2011,51(8):20-21,27.

[8] 鄧新生,王曉春,周少英，等.直腸癌超低位吻合術(shù)后排便功能及生活質(zhì)量研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2013,7(14):6374-6378.

[9] 劉暢,羅翼,汪曉東，等.低位/超低位直腸癌吻合術(shù)后評估肛門功能的方法[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(9):910-913.

[10] Ito M,Saito N,Sugito M,et al.Analysis of clinical factorsassociated with anal function after intersphincteric resectionfor very low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2009，52(1):64-70. [11] 鄧海權(quán).吻合口位置對低位直腸癌患者保肛術(shù)后肛門功能恢復的影響[J].實用癌癥雜志,2014,29(4):480-482.

[12] Denost Q,Laurent C,Capdepont M,et al.Risk factors for fecal incontinence after intersphincteric resection for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2011,54(8):963-968.

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