無(wú)創(chuàng)心電學(xué)分析在急性冠脈綜合征危重評(píng)估中的意義

于小倩，周 彤，2

（1．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

無(wú)創(chuàng)心電學(xué)分析在急性冠脈綜合征危重評(píng)估中的意義

于小倩1，周 彤1，2

（1．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

針對(duì)我國(guó)日益顯著的老齡化趨勢(shì)，急性冠脈綜合征死亡率逐年上升，盡早診斷及干預(yù)可大幅度降低死亡率、改善患者生活質(zhì)量。急性冠脈綜合征心臟驟停死亡率高，通過(guò)評(píng)估發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，提高患者生存率。與生化指標(biāo)相比，心電學(xué)有無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低、安全、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。本文綜述近幾年的無(wú)創(chuàng)心電學(xué)進(jìn)展，為ACS患者發(fā)生不良心臟事件進(jìn)行預(yù)測(cè)及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

急性冠脈綜合征；心臟驟停；無(wú)創(chuàng)心電學(xué)

任何原因引起冠狀動(dòng)脈缺血導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)的心臟急危重癥稱(chēng)為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）。根據(jù)ACC/AHA指南ACS高危心電圖示：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＞1 mm或輕微抬高＜1 mm，或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；在3個(gè)或更多肢體導(dǎo)聯(lián)或者4個(gè)或更多胸導(dǎo)聯(lián)（包括V1導(dǎo)聯(lián)）T波深倒＞3 mm。ACS高?；颊甙l(fā)生心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)較高[1]，通過(guò)研究心電學(xué)與ACS心臟驟停的關(guān)系，為ACS患者發(fā)生不良心臟事件進(jìn)行預(yù)測(cè)及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，對(duì)相關(guān)心電學(xué)指標(biāo)綜述如下。

1 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖分析

1.1 QRS-T波群分析

入院時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖破裂QRS數(shù)量與ACS患者冠心病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度相關(guān)。破裂QRS（fragmented QRS complex，fQRS）是指存在額外R波或S波，或在主要冠狀動(dòng)脈區(qū)域的兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)＞1R'波。由心肌瘢痕和局部缺血引起心肌細(xì)胞電傳導(dǎo)異常的一種體表心電圖表現(xiàn)。Kaplan-Meier生存分析提示，fQRS組的死亡率明顯高于非fQRS組。pietrasik等人研究提示fQRS出現(xiàn)復(fù)發(fā)性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)fQRS與持續(xù)性Q波多兩倍。fQRS通常存在于非 ST段抬高型心肌梗死中，是不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前認(rèn)為，在冠狀動(dòng)脈區(qū)域相關(guān)的不同ECG導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)的fQRS可預(yù)測(cè)心肌瘢痕，是ACS不良預(yù)后、廣泛心肌損傷的預(yù)測(cè)指標(biāo)，與心律失常事件、心源性猝死及全因死亡率的發(fā)生相關(guān)。

心電圖中QRS波末端與ST段起始端的交點(diǎn)稱(chēng)為J點(diǎn)，J點(diǎn)時(shí)程≥20 ms且抬高≥0.1 mV形成圓頂狀或駝峰狀偏離基線(xiàn)的波稱(chēng)為J波。已有報(bào)道證明[2]J波與危及生命的室性心律失常有關(guān)，是急性心肌梗死期間室顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。缺血誘導(dǎo)的J波易導(dǎo)致心律失常事件的發(fā)生，且突發(fā)性心律失常是造成ACS患者死亡的主要原因，當(dāng)ST段改變、T波電交替與缺血性J波共存時(shí)死亡率顯著增加。J波改變對(duì)判斷ACS風(fēng)險(xiǎn)有重要意義，J波呈頓挫型、振幅大、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)提示心臟驟停發(fā)生率升高。

T波交替（T-wavealternans，TWA）是指在ST段或T波中形態(tài)和振幅交替形式重復(fù)出現(xiàn)的一種波形。大量研究[3]指出TWA是心臟內(nèi)、中、外三層細(xì)胞復(fù)極彌漫度不一致引起的復(fù)極交替現(xiàn)象。運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)TWA發(fā)生，特別是在心率較低時(shí)，定量的運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)產(chǎn)生的TWA對(duì)室性心律失常預(yù)測(cè)能力較高，是惡性快速型心律失常的發(fā)病信號(hào)。通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖記錄、分析患者24 h心電圖動(dòng)態(tài)變化，以驗(yàn)證TWA是否存在及幅度大小。目前認(rèn)為，TWA群體最高水平電極位置提示心臟缺血區(qū)域位置，同時(shí)體表心電圖出現(xiàn)的TWA與心肌瘢痕的位置、大小相關(guān)，其振幅可隨瘢痕的增加而增加。大量臨床研究證實(shí)TWA與心律失常相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)心臟性猝死及心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)創(chuàng)手段。

QRS-T角度異常已經(jīng)成為心臟風(fēng)險(xiǎn)分層的突出變量。空間QRS矢量和空間T矢量之間的空間角，稱(chēng)為空間QRS-T角。心血管疾病患者的動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)（ARIC）研究表明[3]，QRS-T角增大可預(yù)測(cè)室性心律失常和死亡率，當(dāng)空間QRS-T角＞110°時(shí)與心律失常事件和全因死亡相關(guān)。過(guò)去十年中，QRS-T角度測(cè)量在預(yù)測(cè)惡性心臟事件方面有了實(shí)質(zhì)性的證據(jù)。將來(lái)，需要與多種ECG風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物結(jié)合，評(píng)估心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)預(yù)防性干預(yù)措施。

1.2 QT間期分析

QT間期是從QRS波群開(kāi)始延伸到T波下降到等電位線(xiàn)心室動(dòng)作電位的持續(xù)時(shí)間。目前研究表明[4]，先天性長(zhǎng)QT綜合征（Long QT syndrome，LQTS）患者阻塞性睡眠呼吸暫停的存在和嚴(yán)重程度與心率加快的QT延長(zhǎng)增加相關(guān)，LQTS是心源性猝死的重要生物標(biāo)志物。QT間隔超過(guò)500毫秒表示增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)。LQTS患者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷可用作評(píng)估未來(lái)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)的新型生物標(biāo)志物，是心血管疾病的可治療危險(xiǎn)因素。LQTS患者的阻塞性睡眠呼吸暫停治療可能會(huì)降低QT延長(zhǎng)，從而降低LQT引發(fā)心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2 心電圖測(cè)量（Cardiogoniometry，CGM）

CGM是定量三維矢量分析的非侵入性技術(shù)，用于心肌活動(dòng)、缺血和梗死檢測(cè)。CGM可以替代靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖篩查患者的心肌缺血，作為一種快速、簡(jiǎn)單、可靠的ACS患者優(yōu)化管理的診斷工具，這種技術(shù)比標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷準(zhǔn)確率更高、更靈敏、更具體。研究發(fā)現(xiàn)，CGM在檢測(cè)非ST段抬高型急性冠脈綜合征和相關(guān)冠狀動(dòng)脈狹窄方面比傳統(tǒng)心電圖或非高敏感肌鈣蛋白更靈敏，可以作為首次接觸時(shí)的篩選方法。鑒于CGM在肌鈣蛋白和心電圖均為陰性的情況下具有相當(dāng)高的靈敏度和準(zhǔn)確性，因此為ACS早期檢測(cè)和診斷提供可靠依據(jù)，降低心臟驟停發(fā)生率[6]。

3 動(dòng)態(tài)心電圖分析

3.1 持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)（cECG）

cECG是評(píng)估患者無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間的有效工具，可預(yù)測(cè)心血管事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)。用于門(mén)診患者以及長(zhǎng)達(dá)7天的住院記錄、評(píng)估。監(jiān)測(cè)期間在沒(méi)有癥狀的情況下出現(xiàn)短暫的ST段壓低，稱(chēng)為“沉默性缺血”，為評(píng)估心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，與不良預(yù)后相關(guān)。近半數(shù)患有穩(wěn)定型冠心病患者顯示有短暫的ST段改變，預(yù)示缺血事件。最新研究指出[16]，已經(jīng)使用稱(chēng)為形態(tài)變異性的cECG新指標(biāo)，用于鑒定非ST段抬高型心肌梗死后高危人群。2016年薈萃分析表明[7]，靜息狀態(tài)下心率增快是心血管疾病的死亡率及一般人群中全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，cECG通過(guò)監(jiān)測(cè)心率變化，判斷患者預(yù)后情況。

健康個(gè)體隨著時(shí)間推移可表現(xiàn)出顯著的心率變異性，目前通過(guò)心率變異性（Heart rate variability，HRV）參數(shù)進(jìn)行連續(xù)健康監(jiān)測(cè)已成為ECG測(cè)量的主要目的之一。隨著新型、高頻、數(shù)字、24 h的多功能心電圖錄像機(jī)的出現(xiàn)，HRV有潛力為生理和病理狀況提供更多有價(jià)值的信息，并提高了風(fēng)險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性。多項(xiàng)研究表明[8]，HRV是急性心肌梗死后死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，HRV降低與嚴(yán)重室性心律失常和心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

3.2 ECG傳感器

ECG傳感器是指一種可穿戴式心電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，利用移動(dòng)設(shè)備顯示和傳輸如ECG信號(hào)和心率等生理信號(hào)，用于自動(dòng)檢測(cè)心律失常。在云平臺(tái)的幫助下開(kāi)發(fā)ECG監(jiān)測(cè)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，幫助識(shí)別不同活動(dòng)中最常見(jiàn)的異常心電圖。移動(dòng)設(shè)備上有足夠的時(shí)間和計(jì)算能力用于深入分析ECG信號(hào)，并將預(yù)處理的異常信息發(fā)送給醫(yī)生和急救站，完成實(shí)時(shí)12導(dǎo)聯(lián)ECG信號(hào)分析，及時(shí)有效的降低患者發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)[9]。在家庭護(hù)理和臨床治療中突發(fā)緊急情況，傳感器能夠自動(dòng)提示醫(yī)護(hù)人員，預(yù)防心臟事件發(fā)生、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心電變化。

4 心磁圖（magnetocardiography，MCG）

MCG在心臟內(nèi)局部顯著缺血區(qū)域可記錄導(dǎo)致室性心律失常甚至心源性猝死的異常傳導(dǎo)和復(fù)極信號(hào)。MCG和ECG均顯示局部缺血變化，MCG與心臟缺血區(qū)域之間的相關(guān)性更強(qiáng)，但標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)心臟缺血不敏感，不足以充分診斷缺血的信息。其他非侵入性技術(shù)，包括放射性核素方法，磁共振成像和正電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，對(duì)缺血的檢測(cè)更加敏感。由于這些技術(shù)非常昂貴、耗時(shí)，且不適用于長(zhǎng)期、床邊監(jiān)測(cè)和無(wú)癥狀心肌缺血的檢測(cè)，MCG可為缺血診斷提供一種簡(jiǎn)單實(shí)用的替代方法[10]。

5 展 望

本文綜述了無(wú)創(chuàng)的心電學(xué)方法用于識(shí)別患者心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于A(yíng)CS的風(fēng)險(xiǎn)分層和篩查發(fā)揮重要作用，對(duì)于存在A(yíng)CS危險(xiǎn)因素的患者，盡早采用預(yù)防性干預(yù)措施，特別是有助于沉默心肌缺血的篩查和早期診斷，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分層和生活方式改變預(yù)防心臟猝死。隨著心電學(xué)研究的深入，無(wú)創(chuàng)的心電學(xué)方法將極大的降低患者院外及院內(nèi)的死亡率，為ACS危重癥患者爭(zhēng)取更多的生存機(jī)會(huì)，也必將成為ACS心臟驟停評(píng)估的堅(jiān)固基石。

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ISSN.2095-6681.2017.29.30.02

李 豆