肺栓塞患者伴右心功能不全的CT影像學(xué)表現(xiàn)分析

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院放射科(江蘇 泰州 225500)

王忠明 蘇愛芹 曹 琪 華 星 陳篩扣 王 剛

肺栓塞患者伴右心功能不全的CT影像學(xué)表現(xiàn)分析

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院放射科(江蘇 泰州 225500)

王忠明 蘇愛芹 曹 琪 華 星 陳篩扣 王 剛

目的分析肺栓塞伴有右心功能不全患者CT影像學(xué)表現(xiàn)。方法將我院自2013年2月-2015年2月經(jīng)CT肺血管造影(CTPA)證實(shí)為肺栓塞的60例患者作為研究對象，同時(shí)選取同期接受CTPA檢查但未合并肺栓塞的40例患者作為對照組，均接受CT肺動脈造影檢查，并于2d內(nèi)作超聲心動圖檢查，分析肺栓塞伴右心功能不全患者CT診斷價(jià)值。結(jié)果研究組右心室最大短軸直徑為(3.65±0.91)cm、最大橫截面積為(18.20±6.12)cm，均明顯大于對照組(P＜0.05)；以超聲心動圖為標(biāo)準(zhǔn)，CTPA檢出右心室擴(kuò)大敏感度為71.43%，特異度為89.74%；中央型患者最大橫截面積大于周圍型肺栓塞患者(P＜0.05)。結(jié)論在肺栓塞伴右心功能不全患者的臨床診斷中，采用CTPA檢查方式，兼具較高的敏感度與特異性，且可在檢出肺栓塞的同時(shí)判斷患者有無右心擴(kuò)大及功能不全表現(xiàn)，可為患者的臨床治療方案的確立提供指導(dǎo)。

肺栓塞；右心功能不全；CT；影像學(xué)特點(diǎn)

肺動脈栓塞主要由內(nèi)源性、外源性栓子堵塞肺動脈所致，以肺循環(huán)障礙為臨床病理及生理特征，歸于潛在致死性心血管疾病的范疇[1]，進(jìn)展迅速。當(dāng)栓子堵塞動脈血管床后，患者血管阻力上升，右心室后負(fù)荷加重，可能誘發(fā)可逆性右心室功能不全，導(dǎo)致右心輸出量降低，嚴(yán)重情況下可引發(fā)循環(huán)衰竭，導(dǎo)致患者死亡。一般急性肺栓塞患者臨床無典型特點(diǎn)，部分患者無明顯癥狀，部分伴休克，而以呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)特征為臨床表現(xiàn)的患者則較為少見[2]。目前臨床上對肺栓塞的診斷方式多樣，包括X線造影，灌注掃描，超聲心動圖，多層螺旋CT等[3]。研究顯示，CT對肺栓塞伴右心功能不全患者有較高的診斷價(jià)值[4]。基于此，為分析肺栓塞伴右心功能不全患者的CT影像學(xué)特點(diǎn)，我院對近年來收治的60例患者進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院自2013年2月～2015年2月經(jīng)CT肺血管造影(CTPA)證實(shí)為肺栓塞的60例患者作為研究對象，作為研究組。同時(shí)選取同期接受CTPA檢查但未合并肺栓塞的40例患者作為對照組。研究組男36例，女24例；年齡22～78歲，平均(57.6±2.3)歲。對照組男23例，女17例；年齡23～77歲，平均(59.3±3.1)歲。2組患者年齡、性別等基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，符合可比性原則。

1.2 方法2組患者均接受CTPA與超聲心動圖檢查。①CTPA檢查。采用GE Light Speed VCT64排螺旋CT作掃描檢查。掃描范圍：自胸廓入口至患者膈下2cm處。設(shè)定層厚為5mm，作無間隔連續(xù)容積掃描，掃描時(shí)間為0.35s/ rot，重建層厚為0.625mm，從頭側(cè)至足部掃描。掃描參數(shù)：管電壓：120～140kV，管電流450-600mAs，準(zhǔn)直40mm，矩陣512×512，螺距1.35∶1，F(xiàn)OV35-50cm。采用非離子對比劑，經(jīng)患者肘靜脈注入，劑量80～100ml，速率為3.0～4.0ml/s。確定延遲掃描時(shí)間，ROI放于肺動脈主干部分，觸發(fā)CT值100～120HU，于GE AW4.4工作站作圖像重建，觀察患者肺動脈顯影及病變狀況。②超聲心動圖檢查。采用GE Vivid 7 Dimention彩色多普勒超聲檢查儀，于患者左心室長軸切面舒張末期測定右心室橫徑與左心室橫徑比例，并于心尖四腔切面舒張末期作檢查，取房室瓣下心室最寬直徑。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)①肺動脈栓塞[5]：肺動脈管腔內(nèi)存在偏心性、中心性、完全性血管閉塞或充盈缺損表現(xiàn)。并據(jù)栓塞血管分級標(biāo)準(zhǔn)，將其分為周圍型動脈栓塞與中央型肺動脈栓塞。②右心功能不全：CT軸位四腔心層面圖像顯示右心室最大短軸徑超過左心室最大短軸徑(RVd/LVd＞1)，右心室最大橫截面積超過左心室(RVs/LVs＞1)[6]。③右心擴(kuò)大：心尖四腔切面，右心室橫徑與左心室橫徑比例超過1.1；左心室橫軸切面，右心室前后徑擴(kuò)大，與左心室比值超過1.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本次研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料采用χ2/ t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTPA診斷結(jié)果

右心功能參數(shù)：研究組右心室最大短軸直徑為(3.65±0.91)cm、最大橫截面積為(18.20±6.12)cm，均明顯大于對照組(P＜0.05)；研究組RVd/ LVd值與RVs/LVs值均超過1，證實(shí)研究組患者合并右心功能不全表現(xiàn)，對照組上述兩項(xiàng)比值均小于1，證實(shí)無右心功能不全表現(xiàn)，如表1，典型病例如圖1-4。

表1 2組心功能參數(shù)比較（±s）

表1 2組心功能參數(shù)比較（±s）

組別 右心室 左心室 RVd/LVd RVs/LVs最大短軸徑(cm) 最大橫截面積(cm2) 最大短軸徑(cm) 最大橫截面積(cm2)研究組 3.65±0.91 18.20±6.12 3.62±0.90 17.54±7.71 1.10±0.37 1.02±0.42對照組 3.24±0.53 14.16±4.94 3.89±0.75 21.52±6.52 0.83±0.10 0.71±0.10 t 2.571 3.484 1.568 2.685 4.500 4.575 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 CTPA與超聲心動圖檢出右心室擴(kuò)大對比研究組60例患者，CTPA檢出右心室擴(kuò)大19例，超聲心動圖檢出21例。以超聲心動圖為標(biāo)準(zhǔn)，CTPA檢出右心室擴(kuò)大敏感度為71.43%(15/21)，特異度為89.74%(35/39)，如表2。

2.3 不同類型肺栓塞患者心功能參數(shù)比較周圍型與中央型肺栓塞患者右心室、左心室最大橫軸徑對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)；中央型患者最大橫截面積大于周圍型患者(P＜0.05)，如表3。

3 討 論

急性肺栓塞是臨床多發(fā)危重癥，大部分患者均無特異癥狀及體征，有較高的漏診與誤診率。有統(tǒng)計(jì)研究資料顯示，肺栓塞誤診率高達(dá)78%[7]。也有國內(nèi)研究者表示，我國肺栓塞多誤診為冠心病。據(jù)國外學(xué)者表示，歐美地區(qū)每年肺栓塞死亡人數(shù)高達(dá)70萬，位居第三[8]。近年來，我國肺栓塞的發(fā)病形勢亦相對嚴(yán)峻，居于心血管疾病的第三位，僅次于冠心病與高血壓。呼吸困難是肺栓塞最為常見及重要的臨床癥狀，以呼吸頻率增加為主要表現(xiàn)，由肺動脈栓塞所致血流通氣灌注失衡引起，以低血氧癥為特征，表現(xiàn)為呼吸困難。早期對肺栓塞的診斷多采用單層螺旋CT肺動脈造影方案，但其對周圍肺動脈顯像差，空間分辨率低。而多層螺旋CT的誕生無疑為肺栓塞的診斷奠定了技術(shù)基礎(chǔ)?？墒紫缺又亟?，窄準(zhǔn)直掃描，空間分辨率高，掃描速度快，提高了CT對費(fèi)栓塞的診斷準(zhǔn)確性。且其作為非侵入檢查方式，診斷優(yōu)勢高，目前已成為疑似肺栓塞患者的主要診斷方式[9]。大量研究報(bào)道證實(shí)，CTPA對肺栓塞診斷敏感度在55%～100%之間，特異性則高達(dá)78%～100%[10]。

肺栓塞在CTPA上的形態(tài)學(xué)改變包括直接與間接征象變化，直接征象多為肺動脈管腔形態(tài)缺損及充盈為特征，間接征象則包括肺動脈主干擴(kuò)張、周圍分支缺損、肺紋理變化、胸腔積液及右心增大等[11]。兩者均對肺栓塞的檢出有較高的臨床價(jià)值。且研究顯示，由肺栓塞所引起的繼發(fā)右心功能障礙是導(dǎo)致肺栓塞患者呼吸衰竭及循環(huán)系統(tǒng)衰竭的根本原因。肺栓塞患者右心室負(fù)荷快速上升，代償能力有限，左心室縮小，右心室擴(kuò)張，心臟收縮運(yùn)動減弱，并誘發(fā)循環(huán)衰竭[12]。早期檢出肺栓塞，并對患者嚴(yán)重程度作有效評估，對判定患者右心室功能不全有積極的指導(dǎo)價(jià)值。當(dāng)急性肺栓塞患者肺循環(huán)阻力增加，且超過20%時(shí)，人體肺動脈壓上升，引起右心室后負(fù)荷上升，右心室收縮末期壓力上升，致使右心室心肌耗氧量上升，導(dǎo)致右冠脈血流灌注及心排出量降低，肺動脈壓力降低，并出現(xiàn)右心室擴(kuò)大表現(xiàn)。因此，早期檢出由肺栓塞所致右心室功能不全對治療方案的確定有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

表2 CTPA與超聲心動圖檢出右心室擴(kuò)大對比（n）

表3 不同類型肺栓塞患者心功能參數(shù)比較（±s）

表3 不同類型肺栓塞患者心功能參數(shù)比較（±s）

類型 右心室 左心室 RVd/LVd RVs/LVs最大短軸徑(cm) 最大橫截面積(cm2) 最大短軸徑(cm) 最大橫截面積(cm2)中央型 3.71±0.77 18.72±6.67 3.42±0.73 17.81±6.34 1.11±0.24 1.07±0.33周圍型 3.65±1.04 14.37±4.91 3.51±1.03 17.35±8.83 1.02±0.33 0.97±0.50 t 0.331 3.533 0.514 0.303 1.578 1.205 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

圖1 男，37歲，非危重肺栓塞，右肺動脈肺干未完全閉塞，CT肺動脈阻塞指數(shù)為25%；圖2 男，37歲，危重肺栓塞，右中間肺動脈完全閉塞，左肺都動脈尖后段部分完全閉塞，CT肺動脈阻塞指數(shù)為65%；圖3 男，37歲，左肺上葉前段胸膜下有模糊斑片影，梗阻后表現(xiàn)；圖4 男，37歲，右心室擴(kuò)大，左心室壁肥厚

早期研究顯示，超聲心動圖在心功能評估方式優(yōu)勢顯著，可明確心室形態(tài)、心房形態(tài)、大小、運(yùn)動幅度、厚度，并可測定肺動脈壓及內(nèi)徑，明確三尖瓣反流、右心室射血分?jǐn)?shù)的變化，可在診斷肺栓塞的過程中確立患者右心功能異常表現(xiàn)[13]。本組以超聲心動圖為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果證實(shí)，CTPA檢出肺栓塞右心室擴(kuò)大敏感度為71.43%，特異度為89.74%，與上述研究報(bào)道結(jié)果一致[14]。證實(shí)CTPA對肺栓塞伴右心功能不全患者有較高的敏感度與特異性。且本組結(jié)果提示，研究組患者右心最大短徑及橫截面積明顯大于未合并肺栓塞患者，提示研究組右心較對照組有顯著增大表現(xiàn)，提示研究組患者合并右心功能不全。此外，本組研究得出，中央型肺栓塞患者右心最大橫截面積大于周圍型患者，提示中央型肺栓更易誘發(fā)右心功能不全。

綜上，對肺栓塞伴右心功能不全患者采用CTPA診斷，有較高的敏感度與特異性，且其可在檢出肺栓塞的同時(shí)判斷患者有無右心擴(kuò)大及功能不全表現(xiàn)，可為患者的臨床治療方案的確立提供指導(dǎo)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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(本文編輯:姜梅)

Analysis of CT Imaging Features of Patients with Pulmonary Embolism Accompanied by Right Ventricular Failure

WANG Zhong-ming, SU Ai-qin, CAO Qi,et al．, Department of Radiology, The Second People's Hospital of Taizhou, Taizhou 225500, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo analyze the CT imaging features of patients with pulmonary embolism accompanied by right ventricular dysfunction．Methods60 patients with pulmonary embolism confirmed by CT pulmonary angiography (CTPA) admitted into the hospital from February 2013 to February 2015 were selected as the research object． And another 40 patients receiving CTPA examination but not complicated with pulmonary embolism were selected as the control group． Thay all received CT pulmonary angiography and ultrasonic echocardiography with 2d． The the diagnostic value of CT in patients with pulmonary embolism accompanied by right ventricular dysfunction was analyzed．ResultsThe maximum stub axle diameter of right ventricular in the research group was (3．65±0．91) cm and the largest cross-sectional area was (18．20±6．12) cm which were significantly higher than those in the control group (P＜0．05)． Taking ultrasound echocardiography as the standard, the sensitivity of right ventricle expand detected by CTPA was 71．43% and the specificity was 89．74%, the maximum cross sectional area of the central type patients was larger than that of peripheral type patients with pulmonary embolism (P＜0．05)．ConclusionIn the clinical diagnosis of patients with pulmonary embolism accompanied by right ventricular dysfunction, to adopt CTPA examination is of both high sensitivity and specificity and can detect pulmonary embolism and judge whether patients have right heart enlargement and dysfunction, which can provide guidance for the clinical establishment of treatment regimen for patients．

Pulmonary Embolism; Right Ventricular Dysfunction; CT; Imaging Features

R563.5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.020

2016-11-18

王忠明