螺旋CT和心臟彩超對(duì)新生兒先天性血管環(huán)診斷價(jià)值分析

武漢大學(xué)人民醫(yī)院(湖北省人民醫(yī)院) (湖北 襄陽 430000)

涂娟娟 張丙宏

螺旋CT和心臟彩超對(duì)新生兒先天性血管環(huán)診斷價(jià)值分析

武漢大學(xué)人民醫(yī)院(湖北省人民醫(yī)院) (湖北 襄陽 430000)

涂娟娟 張丙宏

目的探討螺旋CT和心臟彩超對(duì)新生兒先天性血管環(huán)的診斷價(jià)值。方法回顧性分析2006年1月-2012年1月我院收治的40例患有先天性血管環(huán)的新生兒的臨床資料，所有患兒均接受64層螺旋CT(Multi-slicespiral CT, MSCT)、心臟彩超(transthoracicechocardiogra phy,TTE)檢查，所有患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為先天性血管環(huán)。將MSCT、TTE的診斷結(jié)果與手術(shù)診斷結(jié)果進(jìn)行比較，觀察并比較MSCT和TTE檢查對(duì)先天性血管環(huán)的確診率以及對(duì)合并心臟畸形、氣管狹窄、食管狹窄的確診情況。結(jié)果TTE和MSCT對(duì)先天性血管環(huán)的確診率分別為65.0%、92.5%，TTE的確診率明顯低于MSCT和手術(shù)證實(shí)結(jié)果，比較存在較大的差異(χ2=9.04、16.97,P＜0.05)；而MSCT檢查對(duì)先天性血管環(huán)的確診率和手術(shù)證實(shí)結(jié)果相近(P＞0.05)。MSCT對(duì)先天性血管環(huán)合并心臟畸形、氣管狹窄、食管狹窄的診斷準(zhǔn)確率分別為40.0%、75.0%、17.5%，明顯高于TTE檢查的診斷準(zhǔn)確率(χ2=4.92、4.38、5.00，P＜0.05)，并與手術(shù)證實(shí)結(jié)果較為相近(P＞0.05)。結(jié)論MSCT對(duì)先天性血管環(huán)的診斷準(zhǔn)確率較高，與手術(shù)診斷基本相符，既能清晰顯示血管環(huán)的組成，還能明確出血管環(huán)與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可聯(lián)合TTE檢查作為先天性血管環(huán)的有效診斷手段，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

64層螺旋CT；心臟超聲；新生兒；先天性血管環(huán)

先天性血管環(huán)(congenital vascular rings)是由先天性主動(dòng)脈弓血管異常走形而形成的一種先天性大血管發(fā)育異常，畸形的血管可部分或完全將氣管、食管包繞住，甚至可使氣管、食管受到壓迫，一旦受壓可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如呼吸、吞咽困難等[1]。先天性血管環(huán)的患者還常合并存在較多復(fù)雜的心血管畸形，如房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損等。先天性血管環(huán)在先天性心臟病的發(fā)病中較為少見，僅占1%～2%。由于先天性血管環(huán)的臨床癥狀不是十分典型，以往臨床上對(duì)其診斷的主要影像學(xué)檢查為食管X線檢查，因而存在較高的誤診漏診率[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，先天性血管環(huán)的早期、準(zhǔn)確診斷，不僅有利于指導(dǎo)外殼手術(shù)治療，而且也是先天性血管環(huán)患者生存的關(guān)鍵。近年來，隨著臨床上對(duì)先天性血管環(huán)的不斷認(rèn)識(shí)及診斷方法的改進(jìn)，在先天性血管環(huán)的診斷中多層螺旋CT、心臟彩超、心血管造影(angiocardiography,CAG)等影像學(xué)技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用[3]。MSCT在先天性血管環(huán)的診斷中具有十分明顯的優(yōu)勢，這與其掃描速度、空間分辨力、圖像后處理技術(shù)等特點(diǎn)密切相關(guān)，不僅掃描速度、空間分辨力分別為亞秒級(jí)、亞毫米，且圖像后處理技術(shù)十分強(qiáng)[4]。除此之外，在64層螺旋CT的圖像顯示下，還能將血管環(huán)與氣管、食管之間的關(guān)系清晰、直觀的顯示出來。MSCT、TTE、CAG等影像學(xué)檢查均為無創(chuàng)檢查，且使用方便，對(duì)人體造成的損害較小。目前，國內(nèi)外關(guān)于MSCT在先天性血管環(huán)中診斷價(jià)值的研究報(bào)道尚較少[5]。本研究對(duì)MSCT、TTE在先天性血管環(huán)中的診斷價(jià)值進(jìn)行分析比較，旨在為臨床的診治提供有效的依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2006年1月～2012年1月我院新生兒病房收治的40例患有先天性血管環(huán)的新生兒的臨床資料，所有患兒均接受64層螺旋CT(MSCT)、心臟彩超(TTE)檢查，所有患兒均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為先天性血管環(huán)。40例先天性血管環(huán)新生兒中男性18例，女22例，患兒年齡在2d～28(18.4±2.5)d之間不等，體重在2.5～5(4.1±0.3)kg之間不等，確診年齡為1個(gè)月～3年(1.5±0.4)年之間。所有患兒出生后均可出現(xiàn)皮膚青紫、呼吸急促等臨床表現(xiàn)，且心前區(qū)聽診可聞及病理性雜音。有8例患兒出生后即出現(xiàn)臨床癥狀，32例患兒在出生后28d內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀。出現(xiàn)呼吸道癥狀、消化道癥狀、心臟癥狀的患者分別有30例、3例、7例。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 MSCT檢查：CT檢查使用的儀器為：GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT，對(duì)新生兒或不合作的患者進(jìn)行CT檢查前應(yīng)先給予鎮(zhèn)靜治療，即口服劑量為0.5～0.7ml/kg的10%水合氯醛。CT檢查掃描從胸廓入口至左膈面下約5cm處，掃描時(shí)設(shè)置的管電壓、管電流、球管旋轉(zhuǎn)速度、床速、準(zhǔn)直分別為80kv、40～200 mA、0.35秒/轉(zhuǎn)、20.6mm/rot、64×0.625mm，同時(shí)采用的是非心電門控掃描。經(jīng)高壓注射器注入碘比樂這一非離子型對(duì)比劑，碘比樂劑量為2ml/kg，注射器注入過程中的流率為0.2～2.0ml/ s。對(duì)于不同靜脈注入途徑的患兒，CT掃描延遲時(shí)間不一致，對(duì)比劑經(jīng)頭皮或手背靜脈注射為11～14s，對(duì)比劑經(jīng)足外周靜脈注射為14～16s。CT掃描時(shí)應(yīng)使患兒保持平靜呼吸或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)頭皮或手背靜脈增強(qiáng)者以及足背靜脈增強(qiáng)者的掃描方向分別為足-頭、頭-足方向。CT掃描完畢后對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像重組及數(shù)據(jù)測量，圖像重組需要多種方法的綜合運(yùn)用，如多平面重組(multiplanar reconstruction,MPR)、最大密度投影(maximum intensityprojection,MIP)、最小密度投影(minimum intensityprojection, MinIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)和圖像融合等。

1.2.2 TTE檢查：采用GEcardiac二維彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀對(duì)患者的大血管及心臟進(jìn)行檢查，對(duì)切面如胸骨上、大動(dòng)脈短袖、左室長軸、心尖四腔等常規(guī)進(jìn)行掃描，設(shè)定探頭的頻率在2.2-5MHz之間，患者的心臟位置采用二維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行掃描，觀察患者的心臟畸形情況并進(jìn)行測量。

1.3 觀察指標(biāo)觀察TTE、MSCT檢查對(duì)先天性血管環(huán)的診斷結(jié)果，將兩種檢查對(duì)先天性血管環(huán)的確診率與手術(shù)證實(shí)結(jié)果進(jìn)行比較。觀察并記錄TTE、MSCT兩種檢查對(duì)先天性血管環(huán)合并心臟畸形、氣管狹窄、食管狹窄的確診率，并與手術(shù)證實(shí)結(jié)果比較。先天性血管環(huán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT掃描圖像及彩超圖像上顯示血管出現(xiàn)異常變形，并不完全或完全環(huán)繞氣管或食管，并對(duì)氣管或食管造成壓迫。先天性血管環(huán)分為完全性和不完全性兩類，主動(dòng)脈雙弓(DAA)、右位主動(dòng)脈弓合并左側(cè)導(dǎo)管/韌帶或左位主動(dòng)脈弓合并右側(cè)導(dǎo)管/韌帶等屬于完全性血管環(huán)，而肺動(dòng)脈吊帶(PAS)、無名動(dòng)脈壓迫綜合征以及迷走右鎖骨下動(dòng)脈等形成的半環(huán)狀結(jié)構(gòu)則屬于不完全性血管環(huán)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或百分比表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間計(jì)數(shù)資料差異比較，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TTE對(duì)先天性血管環(huán)的診斷結(jié)果與手術(shù)證實(shí)結(jié)果對(duì)比經(jīng)TTE檢查，主動(dòng)脈雙弓(DAA)、右位主動(dòng)脈弓合并左側(cè)導(dǎo)管/韌帶、肺動(dòng)脈吊帶(PAS)、其他分型的先天性血管環(huán)分別有4例、10例、12例、0例，TTE檢查對(duì)先天性血管環(huán)的確診率為65.0%，與手術(shù)證實(shí)相比存在較大的差異(χ2=16.97，P＜0.05)。見表1。

2.2 MSCT檢查對(duì)先天性血管環(huán)的診斷結(jié)果與手術(shù)證實(shí)結(jié)果對(duì)比經(jīng)MSCT檢查發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈雙弓(DAA)、右位主動(dòng)脈弓合并左側(cè)導(dǎo)管/韌帶、肺動(dòng)脈吊帶(PAS)及其他分型的先天性血管環(huán)分別有7例、14例、15例、1例，MSCT檢查對(duì)先天性血管環(huán)的確診率為92.5%，手術(shù)診斷的確診率為100.0%，兩者較為相近，差異不明顯(P＞0.05)。見表2 。

2.3 MSCT和TTE檢查對(duì)先天性血管環(huán)患者合并心臟畸形、氣管狹窄、食管狹窄的診斷情況與手術(shù)證實(shí)結(jié)果對(duì)比TTE檢查對(duì)先天性血管環(huán)合并心臟畸形、氣管狹窄、食管狹窄的診斷準(zhǔn)確率明顯低于MSCT檢查和手術(shù)證實(shí)，組間比較差異顯著(χ2=4.92、7.04；4.38、6.76；5.00、5.00，P ＜0.05)；但MSCT檢查對(duì)先天性血管環(huán)合并心臟畸形、氣管狹窄、食管狹窄的診斷準(zhǔn)確率與手術(shù)證實(shí)結(jié)果較為相近(P＞0.05)。見表3。

3 討 論

血管環(huán)最早于1939年被報(bào)道出來，Wolman[6]等人在研究中發(fā)現(xiàn)并提出該病為先天性心臟病的一種，在先天性心臟病中所占的比例較小，僅占1%～2%。先天性血管環(huán)是由胚胎發(fā)育過程中原始主動(dòng)脈弓的異常退化導(dǎo)致的，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及其分支的位置和路徑在原始主動(dòng)脈弓異常退化的影響下發(fā)生明顯的改變，大動(dòng)脈位置的改變又可能使氣管或食管受壓，從而出現(xiàn)由壓迫產(chǎn)生的相應(yīng)呼吸道或消化道癥狀[7]。先天性血管環(huán)對(duì)氣管或食管的環(huán)繞可分為完全性和部分性，包括DAA、右位主動(dòng)脈弓合并左側(cè)導(dǎo)管/韌帶或左位主動(dòng)脈弓合并右側(cè)導(dǎo)管/韌帶、PAS、無名動(dòng)脈壓迫綜合征以及迷走右鎖骨下動(dòng)脈等幾種常見分型，其中尤以DAA最為常見，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]一致。呼吸道或消化道受壓后出現(xiàn)的癥狀是先天性血管環(huán)在臨床上的主要表現(xiàn)，不同血管環(huán)類型的患兒，其癥狀輕重及出現(xiàn)時(shí)間存在較大的差異，且氣管、食管受壓程度也不一樣[9]。部分先天性血管環(huán)的患兒在早期可不表現(xiàn)出癥狀，或出現(xiàn)呼吸道感染、呼吸苦難、喘鳴、氣促、發(fā)紺等呼吸道癥狀及反復(fù)嘔吐、進(jìn)食緩慢、喂養(yǎng)困難等消化道癥狀，出現(xiàn)這些癥狀時(shí)醫(yī)師極易忽視血管環(huán)的診斷，容易出現(xiàn)漏診或誤診，因而對(duì)先天性血管環(huán)的明確診斷需要必要輔助檢查方法的幫助[10]。影像學(xué)檢查是診斷先天性血管環(huán)的主要輔助手段，包括CT、心臟彩超、心血管造影、纖維支氣管鏡等，經(jīng)過這些檢查盡早明確出先天性血管環(huán)的診斷，有助于治療方案的選擇。

表1 TTE對(duì)先天性血管環(huán)的診斷結(jié)果與手術(shù)證實(shí)結(jié)果對(duì)比[例（%）]

表2 MSCT對(duì)先天性血管環(huán)的診斷結(jié)果與手術(shù)證實(shí)結(jié)果對(duì)比[例（%）]

表3 兩種檢查方法對(duì)先天性血管環(huán)患者合并心臟畸形、氣管狹窄、食管狹窄的診斷情況與手術(shù)證實(shí)結(jié)果對(duì)比[例（%）]

心臟彩超(TTE)檢查一種無創(chuàng)檢查，不僅操作簡單、具有可重復(fù)性，且無放射性損害，可作為有效的篩選方法用于先天性血管環(huán)的診斷。此外，多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在一些瓣膜疾病、心內(nèi)間隔缺損中TTE具有十分明顯的優(yōu)勢，較CT檢查、心血管造影更優(yōu)[11]。但由于TTE檢查受到某些解剖結(jié)構(gòu)較大程度上的干擾，如胸廓、肺組織等，且TTE檢查的圖像為二維圖像，這使得其對(duì)血管環(huán)的診斷準(zhǔn)確性受到較大的影響，與多層螺旋CT、心血管造影相比，較難顯示出主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及其分支、外周動(dòng)脈等。

在先天性血管環(huán)的影像學(xué)檢查中，CT診斷具有較大的優(yōu)勢。CT掃描后的原始圖像經(jīng)過最大密度投影的多平面重建后，能夠?qū)⒅鲃?dòng)脈、肺動(dòng)脈及其分支清晰的顯示出來；行最小密度投影的多平面重建后，氣管及支氣管的狹窄情況可以清晰的顯示出來；行平均密度投影的多平面重建后，大血管與氣道之間的關(guān)系可以清楚顯示，這些特征是CT檢查在先天性血管環(huán)中的主要優(yōu)勢，與彩色超聲檢查、心血管造影等影像學(xué)檢查相比明顯較好[11]。近年來，隨著多層螺旋CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，其優(yōu)勢越來越明顯，大大提高了先天性血管環(huán)的確診率。多層螺旋CT的巨大優(yōu)勢體現(xiàn)在掃描時(shí)間短、層厚薄等方面，其橫斷位圖像的層厚為0.625mm，使得部分容積效應(yīng)大大減少，且增加了多平面重建后的血管或氣管壁光滑度。多層螺旋CT的較短掃描時(shí)間有利于運(yùn)動(dòng)偽影的減少，降低氣管或血管狹窄診斷的假陽性率[12]。大量臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，64層螺旋CT檢查對(duì)先天性血管環(huán)的診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于超聲檢查、CAG等，這與其掃描速度快、呼吸運(yùn)動(dòng)偽影少等優(yōu)勢密切相關(guān)，對(duì)原始圖像數(shù)據(jù)經(jīng)過多平面重建后，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及其分支的位置，氣管與食管的受壓程度等均可清晰的顯示出來，容易對(duì)先天性血管環(huán)做出明確診斷[13]。MSCT也是一種無創(chuàng)性檢查，操作簡單，具有容積掃描較快、重組圖像質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)病變的空間位置可以多角度、多方位的顯示出來。MSCT在橫軸面上的掃描，可使得圖像重疊有效避免，三維重組下便于觀察心內(nèi)及心外復(fù)雜的解剖關(guān)系，使血管發(fā)育情況、大血管畸形、心內(nèi)畸形等清晰的顯示出來，是心血管檢查中的價(jià)值較大。

本研究中分別比較了MSCT和TTE兩種檢查手段對(duì)先天性血管環(huán)的診斷準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示，TTE、MSCT對(duì)先天性血管環(huán)的確診率分別為65.0%、92.5%，MSCT的診斷準(zhǔn)確率明顯高于TTE(P＜0.05)，并與手術(shù)證實(shí)結(jié)果相近，基本相符，這一結(jié)果表明MSCT對(duì)先天性血管環(huán)的診斷價(jià)值優(yōu)于TTE，可對(duì)TTE檢查過程中的不足進(jìn)行彌補(bǔ)。這與范國清[14]等人的研究較為一致。研究中還對(duì)兩種檢查方法對(duì)先天性血管環(huán)患兒的合并畸形診斷率進(jìn)行比較，在心臟畸形、氣管狹窄、食管狹窄等合并畸形的確診率上，MSCT檢查的確診率與手術(shù)證實(shí)結(jié)果明顯接近，卻明顯高于TTE檢查，提示MSCT對(duì)心內(nèi)畸形、心外畸形的誤診或漏診率低于TTE檢查，能更好的明確心內(nèi)畸形情況及血管環(huán)對(duì)周圍組織的壓迫，顯示氣管、血管狹窄情況，郭吉?jiǎng)俒15]、孫惠苗[15]等人的研究中同樣提到了這一點(diǎn)。

綜上所述，64層螺旋CT對(duì)先天性血管環(huán)的診斷價(jià)值明顯高于心臟彩超檢查，具有無創(chuàng)、便捷、圖像分辨率力高等優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)⒀墉h(huán)的組成及其與周圍組織如氣管、食管的關(guān)系清晰的顯示出來，可作為先天性血管環(huán)的有效診斷手段。

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(本文編輯:郭吉敏)

Spiral CT and Cardiac Ultrasound Diagnostic Value of Congenital Vascular Ring Analysis

TU Juan-juan, ZHANG Bing-hong． Renmin Hospital of Wuhan University(Hubei General Hospital), Xiangyang 430000, Hubei Province, China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of spiral CT and echocardiography of congenital vascular ring．MethodsA retrospective analysis of January 2006 - January 2012 clinical data with congenital vascular rings of the 40 cases in our hospital, all patients underwent 64-slicespiral CT (Multi-slicespiral CT, MSCT), echocardiography (transthoracicechocardiography, TTE) examination, all patients were confirmed by surgery congenital vascular ring． The MSCT, TTE diagnosis and surgical diagnosis were compared, observed and compared MSCT and TTE examination of congenital vascular rings diagnosis rate and the combined cardiac malformations, tracheal stenosis, esophageal stenosis diagnosed cases．ResultsTTE and MSCT diagnosis of congenital vascular ring rates were 65．0%, 92．5%, TTE diagnosis and surgery was significantly lower than MSCT confirm the results, there is a big difference in comparison (χ2=9．04,16．97, P＜0．05), and MSCT examination of congenital vascular rings and surgically confirmed diagnosis rate were similar (P＞0．05)． MSCT congenital vascular rings with cardiac malformation, tracheal stenosis, esophageal stenosis diagnostic accuracy rates were 40．0%, 75．0%, 17．5%, significantly higher than the diagnostic accuracy of TTE examination (χ2= 4．92,4．38,5．00, P＜0．05), and the surgery to confirm the results more similar (P＞0．05)．ConclusionMSCT diagnosis of congenital vascular ring high accuracy, is basically consistent with the surgical diagnosis, both clearly shows the composition of vascular rings, but also clear the relationship between vascular rings and adjacent structures, can be combined as a congenital vascular TTE examination effective diagnostic tool ring, worthy of clinical application．

64-slice CT; Echocardiography; Newborns; Congenital Vascular Ring

R322.1+2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.014

2016-12-05

張丙宏