甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CT常規(guī)掃描及灌注分析

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(廣東 湛江 524001)

夏 俊 羅澤斌 陳金鳳 羅樹(shù)存

論 著

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CT常規(guī)掃描及灌注分析

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(廣東 湛江 524001)

夏 俊 羅澤斌 陳金鳳 羅樹(shù)存

目的探討64層螺旋CT平掃、增強(qiáng)掃描以及灌注成像對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性病變?cè)\斷及鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)性病變45例，良性組25例，惡性組20例。所有病例均在術(shù)前行CT常規(guī)平掃+灌注掃描+增強(qiáng)掃描，另外CT灌注測(cè)量各興趣區(qū)的血流量(Blood flow，BF)、Patlak血容量(Patlak blood volume，P-BV)、通透性(Permeability，Per)值及生成時(shí)間-密度曲線(xiàn)(Time density curve，TDC)，并各參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果良、惡性結(jié)節(jié)性病變的形態(tài)、邊界、內(nèi)部囊變發(fā)生率、包膜的完整性及腫大淋巴結(jié)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而對(duì)于良惡性結(jié)節(jié)的數(shù)目、鈣化率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；組間比較顯示甲狀腺良惡性組結(jié)節(jié)性病變的Per值及TDC差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；良惡性結(jié)節(jié)兩組間BF、P-BV值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；結(jié)論常規(guī)CT平掃、增強(qiáng)掃描、三維重建、灌注成像能客觀反映甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性特征，對(duì)臨床治療方案的選擇以及手術(shù)方式有重要的指導(dǎo)意義。

甲狀腺結(jié)節(jié)性病變；螺旋CT；灌注成像

近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，以40歲以下的中青年女性居多，文獻(xiàn)報(bào)道成人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高達(dá)50%[1]。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病多隱匿，術(shù)前缺乏特異性的診斷方法，導(dǎo)致鑒別診斷困難，不利于治療方案的合理選擇。

常規(guī)CT掃描具有良好的空間分辨率和密度分辨率，尤其是螺旋CT的應(yīng)用，其強(qiáng)大的后處理技術(shù)可以清晰的顯示病灶的形態(tài)、密度、范圍，但不能評(píng)價(jià)器官功能的改變，且在良惡性的鑒別診斷上存在著部分重疊的征象。CT灌注成像由Miles KA[2]于1991年首次提出，可以無(wú)創(chuàng)性地評(píng)價(jià)器官、組織的血供情況及血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)，從病變形態(tài)學(xué)的觀察過(guò)渡到微觀的代謝和功能狀態(tài)分析，在病變的診斷、臨床分期及療效的預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)方面均可發(fā)揮作用[3-5]。目前CT灌注技術(shù)目前已被廣泛運(yùn)用于顱腦及腹部實(shí)性臟器等方面，但關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的灌注研究仍相對(duì)較少，而且結(jié)果不盡相同，有待進(jìn)一步研究其應(yīng)用價(jià)值。

本研究就甲狀腺結(jié)節(jié)64層螺旋CT常規(guī)征象及CT灌注成像參數(shù)進(jìn)行分析，為臨床選擇治療方式起到重要的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入本院2014年10月～2015年3月甲狀腺病結(jié)節(jié)性病變患者45例，根據(jù)手術(shù)病理分良惡性?xún)山M，良性組25例，男性9例，女性16例，平均年齡(51.2±12.1)歲。惡性組20例，男性4例，女性16例，平均年齡(51.2±17.1)歲。所有受檢者均被告知本研究的過(guò)程、目的、意義,其表示愿意參加此項(xiàng)研究,并簽署知情同意書(shū)。

1.2 CT檢查方法和圖像分析及數(shù)據(jù)測(cè)定

1.2.1 CT檢查方法：患者仰臥，頸呈過(guò)伸位，囑平靜呼吸，避免吞咽動(dòng)作，雙肩盡量下移以減少鎖骨及肩部骨骼放射偽影。上頭頸固定體位，所有病例先用德國(guó)Siemens Sensation 64層CT掃描機(jī)行平掃，掃描范圍自顱底至胸廓入口以便完整包括甲狀腺病變及頸部淋巴結(jié)7個(gè)分區(qū)，若病灶范圍較大，則適當(dāng)擴(kuò)大掃描范圍。選擇病變斷面最大層面采用電影模式行灌注掃描，7.2mm層厚/4層，120kV，60mAs，矩陣512×512，視野32×32cm。選用18G靜脈留置針經(jīng)肘前靜脈采用Ulrich medica高壓注射器注射非離子型對(duì)比劑50ml(碘海醇)，追加生理鹽水30ml，注速率5.5ml/ s，延遲4s掃描，數(shù)據(jù)采集40s，產(chǎn)生160幅7.2mm層厚的圖像。灌注掃描結(jié)束后，追加對(duì)比劑30ml，速率3.5ml/s，延遲30s、55s完成全頸部常規(guī)增強(qiáng)掃描。

1.2.2 圖像分析及數(shù)據(jù)測(cè)定(1)常規(guī)：將圖像進(jìn)行薄層(1mm)、多平面成像(MPR)、最大密度投影(MIP)、及VR重建等；分析病變部位、數(shù)目、形態(tài)、大小、密度、囊變、結(jié)節(jié)邊界、甲狀腺包膜完整性、以及對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況；(2)灌注：數(shù)據(jù)后處理利用Siemens Body PCT軟件進(jìn)行，Siemens公司的CT灌注后處理軟件采用的是非去卷積算法。采用Head/Neck Tumor模式，選取病灶最大、實(shí)性區(qū)域最多層面作為感興趣區(qū)，盡量避開(kāi)壞死、囊變、鈣化、出血區(qū)及血管。通過(guò)軟件得到BF、P-BV、Per等灌注參數(shù)值及偽彩圖和TDC，每個(gè)病灶測(cè)量3次取其均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)用 SPSS16.0做分析處理。CT灌注參數(shù)等計(jì)量資料以(χ-±s)表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，CT表現(xiàn)及TDC曲線(xiàn)等計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。均以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)平掃及增強(qiáng)CT表現(xiàn)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，病灶的形態(tài)、邊界、內(nèi)部囊變發(fā)生率、甲狀腺包膜的完整性及腫大淋巴結(jié)無(wú)助于甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的鑒別點(diǎn)(P＜0.05)，而病變的數(shù)目、鈣化發(fā)生率的差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，見(jiàn)圖1-4、圖5-8，見(jiàn)表1。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)灌注參數(shù)及TDC曲線(xiàn)比較

2.2.1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CT灌注參數(shù)：經(jīng)T檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)組BF、P-BV值之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，惡性組Per值高于良性組，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2.2 TDC曲線(xiàn)形態(tài)：結(jié)合此前國(guó)內(nèi)學(xué)者的甲狀腺病變TDC曲線(xiàn)的形態(tài)研究結(jié)果[6-8]，大致可分4型：Ⅰ型為速升速降型，Ⅱ型為緩升平臺(tái)型，Ⅲ型為緩升緩降型，Ⅳ型為低平型。良性組主要以Ⅲ型改變?yōu)橹?見(jiàn)圖9)，占16例(64%)，6例為Ⅱ型，1例為Ⅰ型，2例為Ⅳ型。惡性組以Ⅱ型改變多見(jiàn)(見(jiàn)圖10)，占13例(65%)，1例Ⅰ型，5例Ⅲ型，1例Ⅳ型。兩組比較，差別具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CT成像特點(diǎn)比較

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)各灌注參數(shù)比較

圖1-4 甲狀腺腺瘤。圖1 CT平掃左側(cè)甲狀腺中下極見(jiàn)橢圓形低密度結(jié)節(jié)，邊緣清晰、光整。圖2 增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，見(jiàn)腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀及島狀明顯強(qiáng)化區(qū)，甲狀腺包膜完整。圖3 冠狀重建病灶與周?chē)Y(jié)構(gòu)顯示清晰。圖4 HE染色（40×）甲狀腺腫瘤見(jiàn)纖維包膜，充滿(mǎn)緊密的濾泡，由立方形或低柱狀細(xì)胞組成，大小較為一致，無(wú)異型性，胞漿內(nèi)含嗜酸性顆粒。圖5-8 雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。圖5 CT平掃雙側(cè)甲狀腺可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則低密度占位，邊緣不清晰，病灶中央及邊緣見(jiàn)粗細(xì)不均鈣化。圖6增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，右葉局部甲狀腺包膜不完整。圖7 冠狀重建雙側(cè)頸部Ⅲ-Ⅳ見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，明顯強(qiáng)化，邊緣不整，與甲狀腺病變密度相近。圖8 HE染色（40×）腫瘤細(xì)胞呈多級(jí)乳頭狀結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，排列緊密，核深染，有異型性。圖9 甲狀腺左葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫TDC圖，呈緩升緩降型。圖10 甲狀腺雙側(cè)濾泡性癌TDC圖，呈緩升平臺(tái)型。(χ2=8.044，P=0.045＜0.05)。

3 討 論

3.1 常規(guī)CT掃描對(duì)甲狀腺病變的診斷價(jià)值正常甲狀腺血供極為豐富而含有大量的碘，當(dāng)甲狀腺組織發(fā)生病變時(shí)，組織含碘量下降，形成了CT圖像上相對(duì)低密度灶，此即為甲狀腺病變CT檢查的病理學(xué)基礎(chǔ)[9]。

結(jié)節(jié)的數(shù)目：既往文獻(xiàn)提示甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)多提示良性病變，但結(jié)節(jié)的數(shù)目差別無(wú)統(tǒng)計(jì)意義[10]。本研究結(jié)果與上述研究一致。

病灶的形態(tài)、邊界及包膜：甲狀腺良性結(jié)節(jié)多有完整的纖維包膜，多呈類(lèi)圓形或橢圓形，邊界清晰。而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多呈分葉狀或不規(guī)則狀，邊界模糊不清，可導(dǎo)致包膜中斷。文獻(xiàn)報(bào)道鑒別甲狀腺腫瘤是觀察重點(diǎn)應(yīng)該是腫瘤與甲狀腺外結(jié)構(gòu)的分界情況，但亦有部分學(xué)者認(rèn)為甲狀腺腫瘤本身邊界是鑒別腫瘤良惡性的重要指標(biāo)[11-12]。本研究結(jié)果顯示病灶的形態(tài)、邊界及甲狀腺包膜的完整性均是良惡性鑒別的重要指征。

淋巴結(jié)：本研究惡性組病例出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)為60%(12/20)，與文獻(xiàn)報(bào)道[13]甲狀腺頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為50%～75%一致。并且本研究中良惡性?xún)山M所有患者都于雙側(cè)頸部檢出數(shù)量不等的淋巴結(jié)。并且淋巴結(jié)的形態(tài)、邊緣、密度及強(qiáng)化特點(diǎn)是診斷的主要觀測(cè)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的主要特征：明顯高灌注強(qiáng)化，密度與正常甲狀腺或甲狀腺腫瘤相仿[14]；內(nèi)有鈣化；淋巴結(jié)的外膜侵犯導(dǎo)致邊緣毛糙不清，形態(tài)不規(guī)則；但本組病例淋巴結(jié)囊性變及壁內(nèi)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)僅為3例，低于文獻(xiàn)報(bào)道。

鈣化：鈣化的發(fā)生率一直存在較多的爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)認(rèn)為微小鈣化是甲狀腺癌的特異性征象，而良性腫瘤多為粗大、弧條狀鈣化，但亦有文獻(xiàn)認(rèn)為病灶出現(xiàn)鈣化與否以及鈣化的形態(tài)不能作為良惡性鑒別診斷[15-16]。本研究結(jié)節(jié)與后者觀點(diǎn)一致。

3.2 灌注參數(shù)及時(shí)間-密度曲線(xiàn)在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷Per指單位組織的毛細(xì)血管內(nèi)皮總面積與通透性的乘積，是所有通過(guò)毛細(xì)血管擴(kuò)散量。一般而言，腫瘤血管發(fā)育程度并不成熟，其上皮間隙大往往造成造影劑的滲漏。賈宗良等[17]關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌的VEGF的研究指出腫瘤血管生成比正常甲狀腺組織及良性結(jié)節(jié)高，且新生血管通透性較高。本研究中惡性組Per值高于良性組，這種異?？赡芊从沉思谞钕賽盒越Y(jié)節(jié)的毛細(xì)血管通透性較良性高，且腫瘤血管壁不完整這一特點(diǎn)，與王華等[18]關(guān)于甲狀腺灌注參數(shù)的研究結(jié)果類(lèi)似。

BV反映的是局部區(qū)域的血流量。BF為單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)組織區(qū)域脈管的體積流速。本實(shí)驗(yàn)顯示雖然惡性組的BF值與P-BV值均低于良性組，但兩組間的差別不明顯。該結(jié)果可能是由以下幾個(gè)因素造成的：第一，雖然惡性腫瘤伴有腫瘤血管生成，但腫瘤血管生成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生可能生成也可能不生成具功能性的管腔化血管，而正常甲狀腺本身屬于高灌注器官，局部血流量較大及血流速度快。第二，一些學(xué)者同時(shí)也指出[11]惡性腫瘤纖維化及血管內(nèi)癌栓的形成導(dǎo)致血流的減少，部分高分化甲狀腺乳頭狀癌惡性度較低，故血管分化成熟，而一些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，生長(zhǎng)迅速，增生較活躍，也能產(chǎn)生大量新生血管。這些均可能導(dǎo)致BF及P-BV診斷疾病的特異性減低。

TDC早期與單位組織的血流有關(guān)，后期的變化與血管外間隙的容積有關(guān)[19]。因此，TDC曲線(xiàn)形態(tài)的變化可能與其血流灌注和血流彌散速度的差異有關(guān)。關(guān)于結(jié)直腸腺癌MRI灌注[20]的研究認(rèn)為，良惡性的曲線(xiàn)有部分交叉，但有所側(cè)重，并認(rèn)為根據(jù)TDC類(lèi)型可鑒別良惡性病變。文獻(xiàn)報(bào)道[21]對(duì)于非小細(xì)胞肺癌研究指出：惡性腫瘤的間質(zhì)間隙較正常組織大，腫瘤的毛細(xì)血管通常內(nèi)皮間連接較寬，內(nèi)皮基底膜不連續(xù)或缺乏，導(dǎo)致對(duì)比劑外滲明顯。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示甲狀腺良性結(jié)節(jié)因細(xì)胞密度低、組織間隙大，對(duì)比劑流出速度較快，TDC即可表現(xiàn)為緩升-緩降形態(tài)，與與桂廣華、Yu TT 等[11,21]研究結(jié)果相類(lèi)似，但同時(shí)需要注意到的是雖然良惡性病變TDC形態(tài)類(lèi)型各有側(cè)重，但交叉部分亦較多，診斷效能不高。

64層螺旋CT可以很好地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)，并能反映甲狀腺結(jié)節(jié)的血流灌注特點(diǎn)，有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。

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(本文編輯:郭吉敏)

CT Conventional Scanning and Perfusion Analysis for Benign and Malignant Thyroid Nodules

XIA Jun, LUO Ze-bin, CHEN Jin-feng, et al．, Department of Radiology, the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University, Zhanjiang 524001, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate the application value of 64 slice spiral CT plain scan, enhanced scan and perfusion imaging in diagnosis and differential diagnosis of thyroid nodules．Methods45 cases thyroid nodules(25 benign disease and 20 malignant disease),which were confirmed by surgery and pathology,were analyzed retrospectively．All patients underwent CT plain scan, perfusion scanning and enhanced scan, while the parameters of perfusion such as blood flow (BF), Patlak blood volume (P-BV), permeability (Per)and time-density curve generation (TDC), were measured and statistical analysis．ResultsThe difference of the shape, boundary, internal cyst incidence, membrane integrity and enlarged lymph nodes between Benign and malignant nodules was statistically significant (P＜0．05)． While the difference of thenumber of nodules and calcification rate was not statistically significant(P＞0．05)． The inter-group comparison displayed that therewas statistically significant difference in Per value and TDC between benign and malignant nodules (P＜0．05), then there was no significant difference between benign group and malignant group in BF and P-BV value (P＞0．05)．ConclusionThe routine CT plain scan, enhanced scan, and perfusion imaging can reflect the characteristics of benign and malignant thyroid nodules, which has an important guiding significance for clinical treatment and the choice of surgical approach．

Thyroid Nodules; Spiral CT; Perfusion Imaging

R322.5+1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.001

2016-12-05

羅澤斌