垂體腺瘤的生長(zhǎng)模式

田君 田睿智 王守森

垂體腺瘤是一種常見(jiàn)的良性腫瘤，起源于垂體前葉，約占顱內(nèi)腫瘤的16.7%[1]。其MRI表現(xiàn)已有較為詳細(xì)的描述，但對(duì)各類(lèi)型垂體腺瘤的MRI特征的研究尚少。有報(bào)道認(rèn)為，不同病理類(lèi)型的垂體腺瘤有向周?chē)煌课磺忠u生長(zhǎng)的傾向[2]。本文將近年來(lái)垂體腺瘤生長(zhǎng)模式的研究結(jié)果作簡(jiǎn)要綜述。

一、垂體腺瘤生長(zhǎng)模式的概念

垂體腺瘤的生長(zhǎng)模式最早在1990年由Konishi提出，他定義為“生長(zhǎng)突破其包膜并侵犯硬腦膜、視神經(jīng)、骨質(zhì)等毗鄰結(jié)構(gòu)的一種趨勢(shì)”[3]。后來(lái)Zada等[4]將其定義為“生長(zhǎng)突破蝶鞍并向視神經(jīng)、海綿竇、蝶竇等一個(gè)或幾個(gè)方向侵犯的模式”。近來(lái)Monsalves等[5]定義為“突破蝶竇并向視神經(jīng)、海綿竇、蝶竇等一定方向擴(kuò)展的模式”。上述作者均認(rèn)為，垂體腺瘤的生長(zhǎng)模式在組織學(xué)上不能確定，只是在生物學(xué)行為上有所不同。

二、垂體腺瘤生長(zhǎng)模式的爭(zhēng)議

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤之一，是腺垂體細(xì)胞起源的腫瘤[6]。其具有神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)，通常認(rèn)為由一側(cè)起源，然后逐步膨脹性生長(zhǎng)，并將正常垂體組織向?qū)?cè)及后上方擠壓[7]。了解垂體腺瘤生長(zhǎng)模式有助于垂體瘤手術(shù)治療，其對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)是推移、還是侵入性生長(zhǎng)的問(wèn)題備受爭(zhēng)論[8，9]。然而，影響垂體腺瘤生長(zhǎng)及其侵襲性的因素仍不清楚[10]。對(duì)于向鞍上和海綿竇生長(zhǎng)的垂體腺瘤患者，經(jīng)手術(shù)或藥物保守治療后，因切除或藥物治療使腫瘤的占位效應(yīng)減弱，受腫瘤“侵襲”移位的周?chē)Y(jié)構(gòu)過(guò)一段時(shí)間后會(huì)不同程度復(fù)位[11]。這說(shuō)明了什么呢？倘若是侵襲性生長(zhǎng)，正常結(jié)構(gòu)被侵襲破壞，怎么會(huì)隨著腫瘤的下降、壓迫減小或消除而逐漸恢復(fù)正常呢? 從分子生物學(xué)研究表明[12]，常見(jiàn)的腫瘤侵襲性指標(biāo)，如Ki67、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinases-9, MMP-9)、P53和上皮型E-鈣粘蛋白(E-cadherin)的表達(dá)，在侵襲性與非侵襲性垂體腺瘤之間并沒(méi)有明顯的差別，這似乎表明擴(kuò)展至海綿竇的垂體腺瘤不是侵襲所致。Roux等[13]認(rèn)為，部分由CT或MRI診斷垂體瘤對(duì)周?chē)M織的侵襲是由于腫瘤壓迫周?chē)M織(海綿竇)或呈“分指樣”凸入海綿竇的內(nèi)側(cè)壁所致。解剖學(xué)研究表明，即使正常的垂體也有近1/3向海綿竇凸出，所以可推測(cè)，腫瘤對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)應(yīng)該只是推擠和推移，而不是真正意義上的侵襲或侵蝕?，F(xiàn)在有作者將“垂體腺瘤突破蝶竇并向一定方向擴(kuò)展的模式”定義為垂體腺瘤的生長(zhǎng)模式[5]，此種說(shuō)法具有片面性，因?yàn)榇_有部分垂體瘤是侵入骨質(zhì)中的。作者認(rèn)為不同病理類(lèi)型垂體腺瘤具有不同的侵襲性生長(zhǎng)的行為[14]。事實(shí)上，少數(shù)蝶竇黏液瘤可以增至很大，可以超過(guò)4 cm，但并無(wú)骨質(zhì)破壞發(fā)生，這才是真正意義上的單純性膨脹性生長(zhǎng)。

三、垂體腺瘤生長(zhǎng)模式相關(guān)的MRI特征

Baik 等[15]認(rèn)為，不同類(lèi)型的垂體腺瘤有不同的擴(kuò)展方向，生長(zhǎng)激素(growth Hormone,GH)腺瘤更傾向于向鞍下而不是鞍上擴(kuò)展，GH腺瘤患者的鞍深明顯大于無(wú)功能性垂體腺瘤。催乳素(prolactin, PRL)腺瘤和GH/PRL腺瘤多向下生長(zhǎng)，破壞鞍底，侵襲蝶骨，進(jìn)入蝶竇和鼻腔。無(wú)功能性垂體腺瘤與GH腺瘤相比，傾向于向鞍上、海綿竇內(nèi)發(fā)展，而且單獨(dú)向鞍上發(fā)展的可能性較大。垂體腺瘤的影像學(xué)檢查宜首選MRI，因其敏感，影像清晰，無(wú)偽影干擾，能全面顯示腫瘤的發(fā)生部位、生長(zhǎng)特點(diǎn)、與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系及腫瘤的信號(hào)特點(diǎn)。因此，現(xiàn)多選擇MRI來(lái)評(píng)估垂體腺瘤的生長(zhǎng)模式。目前多采用蝶鞍中段冠狀面MRI平掃，以判定和說(shuō)明垂體腺瘤生長(zhǎng)方式與侵襲性的關(guān)系[16]。

Asa等[10]認(rèn)為，不同激素類(lèi)型的垂體腺瘤具有相對(duì)特異的生長(zhǎng)模式，且不同激素類(lèi)型的垂體腺瘤，其擴(kuò)展方向也有一定的傾向性。垂體腺瘤在組織學(xué)和生物學(xué)上多為良性，具有向周?chē)牟煌较驍U(kuò)展的生長(zhǎng)模式[17]，可向周?chē)徑慕Y(jié)構(gòu)，如海綿竇、蝶竇、鞍上、鞍旁等部位擴(kuò)展。Chang[18]統(tǒng)計(jì)了356例垂體腺瘤患者的MRI及CT影像，認(rèn)為垂體腺瘤具有向多方向廣泛侵襲的潛在可能性，侵襲的概率由高到低依次為：鞍上、鞍底、鞍旁、鞍前、鞍后。這種多向性的擴(kuò)展模式可使腫瘤呈現(xiàn)分葉狀。

1.GH腺瘤

Potorac等[2]觀(guān)察垂體GH腺瘤的MRI影像T2加權(quán)特征，發(fā)現(xiàn)其生長(zhǎng)模式，GH腺瘤中多向蝶鞍下侵犯，很少壓迫視交叉。有的研究人員利用正中矢狀面MRI圖像的鞍上擴(kuò)展值來(lái)量化這種生長(zhǎng)模式，發(fā)現(xiàn)GH腺瘤比無(wú)功能性腺瘤鞍上擴(kuò)展值更小，認(rèn)為GH腺瘤鞍上生長(zhǎng)的高度明顯小于于無(wú)功能性腺瘤，而傾向于向鞍下生長(zhǎng)。目前的報(bào)道均表明，GH腺瘤有優(yōu)先侵犯鞍底、向鞍下和斜坡生長(zhǎng)的傾向[19]。

Zadai等[4]在對(duì)比了GH腺瘤與無(wú)功能性垂體腺瘤鞍外侵犯后指出，GH腺瘤明顯易向下侵犯而突破鞍底。Lundin等[20]的研究也顯示GH腺瘤容易向下侵犯蝶竇。另有學(xué)者認(rèn)為[6]，GH腺瘤生長(zhǎng)時(shí)向下擴(kuò)大了蝶鞍，使鞍隔的軟組織增厚、鞍底變薄，更易于被腫瘤穿透。另外，GH腺瘤向周?chē)址?，伴或不伴有骨質(zhì)破壞，還可能與其某些蛋白表達(dá)的不同有關(guān)，例如基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)下調(diào)[21]。

2.PRL腺瘤

Scotti等[22]根據(jù)冠狀面MRI觀(guān)察，當(dāng)腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈≥67%或腫瘤超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段與海綿竇段的外側(cè)切線(xiàn)時(shí)，被視為海綿竇受到侵犯。他們發(fā)現(xiàn), 海綿竇侵犯在PRL腺瘤好發(fā)，占85%；而在無(wú)功能性腺瘤中則相對(duì)較少，僅占9%。對(duì)此解釋是，PRL腺瘤來(lái)源于腺垂體側(cè)面中部，而無(wú)功能性垂體腺瘤則起源于中央部分。Hagiwara等[23]發(fā)現(xiàn)，PRL腺瘤向鞍旁侵犯的發(fā)生率(40%)高于非PRL腺瘤(22.8%)。Zada[4]的研究發(fā)現(xiàn)，GH腺瘤與PRL腺瘤向上生長(zhǎng)沒(méi)有明顯差異，PRL腺瘤向上生長(zhǎng)不明顯。

四、影響垂體腺瘤生長(zhǎng)模式的因素

1.垂體細(xì)胞的分布

垂體各類(lèi)型分泌細(xì)胞的解剖位置可以輔助解釋不同類(lèi)型垂體腫瘤的生長(zhǎng)模式。侵襲性垂體腺瘤的臨床特點(diǎn)主要?dú)w因于壓力對(duì)周?chē)M織的影響和過(guò)量分泌激素的影響[24]。Zada等[4]、Lundin等[20]認(rèn)為GH腺瘤中分泌GH的細(xì)胞位于垂體的尾部和側(cè)面，其特殊的解剖位置容易造成腫瘤向下擴(kuò)展，突破鞍底，侵犯蝶竇。Yamada等[12]發(fā)現(xiàn)，無(wú)功能性垂體腺瘤與GH腺瘤相比，更傾向于向鞍上及海綿竇擴(kuò)展，并且單獨(dú)向鞍上發(fā)展的可能性較大。無(wú)功能性垂體腺瘤一般是首先穿破鞍隔進(jìn)人鞍上池，而不是首先侵犯骨組織或海綿竇，這可能與無(wú)功能性腺瘤來(lái)源于腺垂體的中央部分有關(guān)[25]。垂體細(xì)胞在垂體內(nèi)的分布不同，可能是侵襲性的因素之一， 如：PRL細(xì)胞多位于垂體側(cè)翼的后部，而ACTH細(xì)胞多位于垂體中央黏液區(qū)的中部[26]，造成的影響為垂體PRL腺瘤易造成海綿竇侵襲，和垂體促腎上腺素腺瘤很少侵襲海綿竇。

2.蝶竇的形態(tài)

垂體腺瘤生長(zhǎng)時(shí)能否突破鞍底取決于鞍底的形態(tài)、厚度及蝶竇的氣化程度等重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道[27]，垂體腺瘤向鞍底方向生長(zhǎng)的概率排在第二位。依據(jù)蝶竇氣化程度不同及蝶竇與鞍底的關(guān)系不同，將蝶竇分為全鞍型、鞍前型、半鞍型、過(guò)度氣化和發(fā)育不良型等5型[28]。全鞍型和過(guò)度氣化型是腫瘤最易突破鞍底長(zhǎng)入蝶竇的類(lèi)型，所以建議優(yōu)先選用經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)術(shù)式。蝶鞍隨年齡增長(zhǎng)而趨于加深，下凸程度逐步增大；蝶竇氣化越好，鞍底越薄，甚至鞍底骨質(zhì)部分吸收，造成鞍底等部分缺如，使得竇壁黏膜與硬腦膜相貼，在視神經(jīng)隆凸和頸內(nèi)動(dòng)脈隆凸處缺乏骨質(zhì)覆蓋[28]。Rhoton Ar[29]報(bào)道10%的氣化好的蝶竇存在骨質(zhì)缺損。還有研究報(bào)道[30]，骨質(zhì)缺損大都集中在鞍底處，且骨質(zhì)缺損處的硬膜亦變得較薄。以上現(xiàn)象增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，鞍底骨質(zhì)菲薄或缺如使垂體腺瘤易于向下方擴(kuò)展。

五、術(shù)前評(píng)估垂體腺瘤生長(zhǎng)模式的臨床意義

目前，外科手術(shù)仍是垂體腺瘤的主要治療手段。經(jīng)蝶入路手術(shù)已廣泛應(yīng)用于垂體微腺瘤、大型和巨大型垂體腺瘤，人們對(duì)經(jīng)蝶入路的手術(shù)技術(shù)探討也越來(lái)越多，如何減少甚至完全避免術(shù)中腫瘤殘留和降低手術(shù)并發(fā)癥，仍需進(jìn)一步探討。目前國(guó)際上廣泛使用MRI技術(shù)做術(shù)前評(píng)估[31]。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查，尤其是MRI來(lái)觀(guān)察腫瘤的位置和生長(zhǎng)模式，對(duì)明確局部解剖和垂體腺瘤的類(lèi)型有重要幫助[5]。了解垂體腺瘤生長(zhǎng)模式，有助于臨床醫(yī)生制定最佳的手術(shù)方案，可使垂體腺瘤患者得到最佳療效[32]。首先可以識(shí)別并保護(hù)正常垂體，利于術(shù)后恢復(fù)內(nèi)分泌功能；其次可以將腫瘤完全切除，防止復(fù)發(fā)，并保護(hù)好周?chē)＝Y(jié)構(gòu)。

六、小結(jié)

各種不同激素分泌類(lèi)型垂體腺瘤的生長(zhǎng)擴(kuò)展方向具有一定的特征，各種腺垂體分泌細(xì)胞的解剖位置特點(diǎn)似乎可用于詮釋垂體腺瘤的生長(zhǎng)模式。有關(guān)垂體腺瘤生長(zhǎng)模式問(wèn)題遠(yuǎn)是一個(gè)重要的臨床研究話(huà)題，現(xiàn)多數(shù)研究沒(méi)有考慮不同質(zhì)地、不同年齡性別對(duì)垂體腺瘤生長(zhǎng)模式的影響，還需進(jìn)一步探討。了解垂體腺瘤生長(zhǎng)模式可為垂體腺瘤的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估提供有用的參考。