盆底疾病與男性性功能障礙的相關研究進展

項小天 黃曉軍*

性活動的過程是一個全身性功能活動的過程：神經系統(tǒng)的調節(jié)、性激素分泌的調節(jié)、盆腔血管系統(tǒng)供血量增加的調節(jié)，其中前列腺充血、逼尿肌緊張性的調節(jié)，睪丸、精囊、射精管等器官的協(xié)同緊張性提高，是多種功能激動的表現(xiàn)。盆底疾病包括前列腺增生、前列腺炎、盆腔腫瘤、盆腔骨折等。男性性功能障礙包括性欲下降、射精障礙、早泄、勃起功能障礙（ED）等，其中最主要的是男性ED。由于解剖上的聯(lián)系，精神方面的影響，微循環(huán)的障礙等，盆底疾病的發(fā)生與男性性功能密切相關，常會導致男性功能的障礙。

1 盆腔腫瘤

盆腔部位腫瘤根治性切除術后，患者發(fā)生陰莖勃起功能障礙（ED）的百分率為25%～100%［1］。在美國，每年有＞50000例接受前列腺癌根治術，而術后ED的發(fā)生率為14%～90%［2］。在法國，2003～2013年大約有33340例接受膀胱癌根治術［3］，平均每年約為3000例，術后ED的發(fā)生率高達87.3%～88.6%［4］。腹腔鏡下或開放直腸癌根治術后患者ED的發(fā)生率則為81%［5］。陰莖的勃起受中樞神經和周圍神經的調控，正常勃起反射弧的存在是勃起的基本條件，腦、脊髓、脊神經根、陰部神經或海綿體神經損傷及病變均可導致該反射弧傳導通路的中斷，盆底腫瘤的根治性切除常會損傷這些神經和血管束，進而導致勃起能力減退或消失。雖然手術技術和手術器械較以前明顯改進，但是即使保留了患者的神經血管束，由于海綿體神經與前列腺在解剖位置上緊密相鄰，電刀的熱損傷，牽拉擠壓傷和手術導致的炎癥性損傷，術后局部缺血甚至斷裂等，均會導致神經的失用癥，這些受損的神經需要＞2年，甚至更長的時間才能恢復其基礎功能狀態(tài)。期間，雖然神經纖維結構完好，但神經遞質傳遞暫時受阻，陰莖海綿體發(fā)生供氧障礙，神經源性NO釋放減少或消失，使陰莖勃起減弱或消失，導致陰莖勃起減弱或消失，進而引起細胞凋亡和膠原沉積，損傷內皮和海綿體平滑肌，逐漸損害靜脈閉鎖功能，最后引起陰莖器質性病變。

2 慢性前列腺炎（CP）

CP是一組以骨盆區(qū)疼痛不適、下尿路癥狀、心理、精神問題和性功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。該病具有病因復雜、易反復發(fā)作、藥物治療難以控制等特點，嚴重影響了患者的生活質量。我國學者梁朝朝等［6］對國內2000例CP患者進行了問卷調查，在收回的1768例患者中，結果顯示CP患者中性功能障礙患病率為49.0%，其中早泄（PE）26.2%，ED 15.1%，PE合并ED 7.7%，而且CP患者性功能障礙的患病率隨患者病程延長而增加。病程＜6個月患病率為36.4%，7～12個月為51.4%，13～18個月為49.2%，19個月以后為71.9%。同時ED的患病率也有相同的變化規(guī)律，病程＜6個月患病率為9.1%，7～12個月為 15.6%，13～18個月為20.0%，19個月以后為34.6%［3］。其發(fā)病機制如下。

2.1 血管因素 Shoskes等［7］研究發(fā)現(xiàn)，CP患者發(fā)生動脈硬化和NO介導的血管內皮細胞功能障礙的風險明顯高于正常人群。陰莖動脈灌注不足也可能與盆底肌肉痙攣所造成的血管壓迫有關，調查顯示51%的CP患者進行體格檢查時表現(xiàn)出盆底肌肉痙攣的陽性體征，而在健康對照組中陽性體征的發(fā)生率僅為7%［8］。對盆底肌肉痙攣進行物理治療后能顯著改善這些患者的骨盆疼痛不適、下尿路癥狀和性功能障礙。

2.2 內分泌因素 Vakina等［9］在研究CP患者性功能時發(fā)現(xiàn)，ED和血清睪酮水平相關，ED越嚴重的患者血清睪酮水平越低，CP患者ED的發(fā)生還與血清硫酸脫氫表雄酮水平降低有關。前列腺炎致體內促甲狀腺素釋放激素、松弛素、促腎上腺皮質激素等激素水平紊亂，從而影響性功能。

2.3 心理因素 國內學者吳學良等［10］研究發(fā)現(xiàn)，CP患者在軀體化、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、SDS總分、SAS總分上跟對照組差異顯著，表明CP患者存在明顯的心理問題。多元線性回歸發(fā)現(xiàn)人際關系敏感、抑郁、焦慮、SDS總分、SAS總分為CP伴性功能障礙患者疾病嚴重程度的影響因素。而這些心理障礙又以軀體化的形式表現(xiàn)出來，進一步加重患者的CP癥狀，從而形成惡性循環(huán)。馬永江等［11］研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，CP患者擁有更少的性欲和性高潮、更差的陰莖勃起功能、更多的性交痛。國內學者張建國等［12］研究發(fā)現(xiàn)，給予恰當治療的同時給予必要的心理干預，不但對CP相關的性功能障礙有明顯的療效，而且可明顯改善前列腺炎的癥狀。一些學者認為其心理因素與以下幾種情況有關：（1）前列腺有藥物屏障作用，CP病程長，療效慢，故患者心理壓力較大，且隨著病程延長，心理問題有不斷加重傾向。（2）CP引起的某些并發(fā)癥（如不育、精囊炎、附睪炎等）導致了患者的生理和心理障礙。（3）患者誤認為CP是性傳播疾病，對患者造成極大的心理壓力。（4）CP患者多數(shù)屬內向型性格，情緒不穩(wěn)定，易受外界因素影響。（5）會陰部不適、睪丸疼痛、陰莖不適或尿道口“滴白”等癥狀引發(fā)患者的心理障礙。（6）某些醫(yī)務人員片面強調CP可能出現(xiàn)后遺癥（如性功能障礙、不育等）和媒體夸大的宣傳也加重了患者的心理障礙［21］。

2.4 其他因素 CP長期存在反射性地引起大腦皮層功能紊亂，對神經系統(tǒng)的穩(wěn)定和情緒的調節(jié)起負面影響。前列腺炎存在的脹痛或陣發(fā)性絞痛、反射痛，泌尿生殖道受刺激后的蠕動、收縮和會陰肌群的協(xié)同收縮過程，常使疼痛加重，疼痛從上述的神經反射通路傳入勃起中樞，產生反射性抑制性的反饋作用。Zhao等［13］研究了CP/CPPS 患者中前列腺鈣化與性功能障礙之間的關系，結果顯示前列腺鈣化與ED 的發(fā)生顯著相關，而與PE、SD等無關。

3 前列腺增生

以前的觀點認為，在老年男性中，LUTS/BPH和ED是一種簡單的共存現(xiàn)象［14］。目前越來越多的證據(jù)表明，LUTS/BPH患者ED的發(fā)病率明顯高于其他患者，即使經過年齡和同病發(fā)生的統(tǒng)計學校正，結果也是如此［15］。2003年歐洲六國和美國共同進行的一項大型流行病學調查結果支持了LUTS和ED之間有相關性，同時提示LUTS/BPH患者中ED和射精障礙的發(fā)病率較高［16］。同年，由英國、荷蘭、法國和韓國4國參與的采用IPSS評分和BSFI評分對4個國家的4個地區(qū)的4800例40～79歲男性進行了調查，結果表明當校正年齡和國家后ED評分低與IPSS＞7分有明顯的相關性。根據(jù)上述研究結果，LUTS/BPH和ED之間有比較明確的相關性。但是，目前尚無明確的證據(jù)證明它們之間有相同的病理生理學機制，也無法證明其在精神心理學方面有相關性。但在神經解剖學上有證據(jù)支持。應用可通過神經突觸進而到達中樞神經系統(tǒng)神經元的逆行病毒示蹤劑，研究前列腺的神經支配，發(fā)現(xiàn)前列腺的神經支配可能是巨大的神經網(wǎng)絡的一部分，通過這些神經通路，支配排尿的和支配性功能的反射通路可以相互聯(lián)系［17］，支配膀胱和前列腺的交感神經及副交感神經與控制陰莖勃起的海綿體神經均來自盆神經叢。BPH患者中，存在全身或局部交感神經興奮性增高的表現(xiàn)。局部的表現(xiàn)也即是造成膀胱出口梗阻的動力性因素以及LUTS。由于神經的同源性，控制勃起和射精的交感神經興奮性也增高，則會導致勃起困難和射精過快。目前通過建立BOO模型的大白兔研究，發(fā)現(xiàn)LUTS/BPH和ED之間的病理生理學聯(lián)系［18］。在梗阻模型的大白兔的陰莖海綿體上發(fā)現(xiàn)有一氧化氮（NO）和內皮素-1的失衡，除此之外，還有一些超微結構的損傷，這些都可能損傷介導的平滑肌松弛機制［18］。在另一個建立部分BOO模型的大白兔的研究發(fā)現(xiàn)，海綿體平滑肌有一些解剖學上的改變，主要表現(xiàn)為平滑肌中神經分布減少和平滑肌纖維束增大，這些改變可能會影響到陰莖海綿體平滑肌的松弛［19］。這些都可以解釋為LUTS引起的膀胱頸口緊張度增加和陰莖平滑肌緊張度增加導致了ED的發(fā)生。

4 骨盆骨折

隨著社會的發(fā)展，骨盆骨折的發(fā)生率日益增多，骨盆骨折常伴有嚴重并發(fā)癥，其中由骨盆骨折造成的性功能障礙較為多見，ED是最重要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為54%～62%［20］。Odutola等［21］報道男性骨盆骨折造成的性功能障礙發(fā)生率高達43%。

4.1 血管因素 當患者發(fā)生骨盆骨折時，骨折部位發(fā)生在坐骨支上或發(fā)生蝶形骨折時，常會累及陰莖動脈。當骨盆骨折的剪切力使前列腺膜部的尿道發(fā)生斷裂，可能會累及海綿體動脈或陰莖動脈，從而發(fā)生動脈型ED。同時，當會陰損傷或骨盆骨折后產生的紅細胞大量外滲，與平滑肌損傷所釋放的細胞因子會共同引起級聯(lián)反應，使大量的腫瘤壞死因子、細胞因子以及生長因子被從內皮細胞中釋放至細胞間質，加之纖維母細胞、 血小板、炎癥細胞共同出現(xiàn)，這些細胞與因子共同聚集于海綿體的受損部位進行修復過程，這種修復過程包括纖維增生、 基質蛋白的沉積以及膠原的合成，這些作用共同導致了海綿體的舒張功能障礙，因而導致對白膜下小靜脈的壓迫能力降低，導致了靜脈關閉不全［43］。

4.2 神經因素 陰莖的勃起功能受兩方面神經共同支配：軀體神經與自主神經，同時后者包括交感神經和副交感神經，交感神經與副交感神經于盆神經叢處會合。陰莖處的神經又稱為海綿體神經，在Denonvillier筋膜與前列腺包膜的后方外側走行，于前列腺尖部的 5點鐘方向與 7點鐘方向的后外側方向，尿道膜部的3點鐘方向與9點鐘方向，尿道球部的1點鐘方向與11點鐘方向處，從根部的陰莖進入尿道海綿體與陰莖海綿體，控制陰莖的正常勃起。當骨盆骨折損傷到海綿體神經時，陰莖的勃起功能遭受損害，因而導致了神經源性的ED。神經源性ED在外傷所引起的ED中占有十分重要的地位，尿道前列腺部、尿道膜部兩側以及恥骨聯(lián)合的后方的海綿體神經是最易受到損傷的部位，大部分神經源性ED均發(fā)生在這些地方。

4.3 心理因素 骨盆骨折患者常合并有其它器官的器質性損傷，包括膀胱損傷以及直腸損傷等。因而ED的診斷常位于這些病癥之后，得不到及時的診治。長時間的ED可能會導致患者的精神心理發(fā)生改變，因害怕性交的失敗，部分患者甚至患上了嚴重的心理疾病。外傷對于這些患者造成了巨大的心理壓力，某些患者的器質性改變已完全修復，但由于其心理上的障礙，仍會導致心理性ED。如何有效地進行具有針對性的心理治療與心理護理。

盆底疾病跟男性性功能障礙存在密切的聯(lián)系，臨床醫(yī)生對這些疾病的診治過程中，應注意觀察患者的性功能狀況，必要時給予心理疏導和治療，以解除患者的疾苦，避免和消除患者遭受身心傷害，提高患者的生活質量。

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