卒中高危人群管理研究進(jìn)展

我國(guó)目前卒中發(fā)病率約為151.91/10萬(wàn)，同時(shí)我國(guó)缺血性卒中發(fā)病率仍以每年8.7%的速度增長(zhǎng)[1]。中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南指出，卒中已經(jīng)成為單病種致死、致殘率最高的疾病[2]，而導(dǎo)致卒中發(fā)病率和死亡率迅速攀升的根源，是人群卒中危險(xiǎn)因素水平不斷上升。世界各國(guó)卒中防控經(jīng)驗(yàn)表明，針對(duì)卒中危險(xiǎn)因素，采取有效管理措施，可避免80%的卒中發(fā)生[3-5]。因此，減輕卒中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的最佳途徑還是預(yù)防[6]。具有高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟病、吸煙、血脂異常，很少進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，明顯超重或肥胖，卒中家族史中3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，或有短暫性腦缺血發(fā)作，或既往有卒中者及3類(lèi)兼有者均評(píng)定為卒中高危人群[7]。1998年WAGNER提出慢病管理模式，可通過(guò)專(zhuān)業(yè)、完整的體檢達(dá)到對(duì)慢性病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，從而維護(hù)個(gè)體的健康[8]。經(jīng)過(guò)探索，芬蘭、日本、美國(guó)等都建立了自己的管理模式[9-10]，對(duì)當(dāng)?shù)氐男难芗膊〉嚷圆∑鸬搅撕芎玫姆乐巫饔?。我?guó)雖有很多關(guān)于健康管理效果評(píng)價(jià)方面的研究[11-12]，但對(duì)健康管理的具體可行模式報(bào)道還甚少。本文就卒中高危人群的管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為建立卒中高危人群的管理模式提供借鑒。

1 高危人群管理現(xiàn)狀

1.1 基于國(guó)家層面卒中高危人群管理政策 近年，卒中的一級(jí)預(yù)防正逐漸受到重視，干預(yù)的對(duì)象主要是全人群或高危人群。我國(guó)自上世紀(jì)70年代開(kāi)展社區(qū)人群心腦血管病干預(yù)研究以來(lái)，有效提高了高血壓的檢出率、管理和控制，降低了卒中危險(xiǎn)因素的水平。為了進(jìn)一步做好卒中高危人群的管理工作，我國(guó)于2012年頒布了卒中高危人群篩查和干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目管理辦法，分別在6個(gè)省的40個(gè)項(xiàng)目縣篩查和干預(yù)了卒中高危人群80萬(wàn)例，對(duì)40歲以上的常住人口進(jìn)行篩選，篩選出的高危人群進(jìn)行隨訪、督導(dǎo)、用藥等規(guī)范化管理。歐美國(guó)家針對(duì)全人群開(kāi)展了一系列的研究，其中具有代表性的有芬蘭北卡勒里研究、美國(guó)斯坦福五城市研究、美國(guó)明尼蘇達(dá)心臟健康項(xiàng)目、瑞士國(guó)家研究計(jì)劃和德國(guó)心血管預(yù)防計(jì)劃等[9，13]。SIVENIUS等[14]的研究指出，由于北卡勒里研究的實(shí)施，10年間芬蘭卒中的發(fā)生率和死亡率顯著下降，首發(fā)卒中男性平均每年下降2%，女性為1.7%。日本在東北部農(nóng)村進(jìn)行了社區(qū)高血壓控制計(jì)劃，結(jié)果顯示，在30～69歲和70歲以上年齡組卒中的發(fā)病率分別下降了66%和64%。

1.2 基于醫(yī)院層面卒中高危人群的管理模式

1.2.1 基于健康體檢平臺(tái)的卒中高危人群管理模式 針對(duì)卒中高危人群建立依托信息管理系統(tǒng)的院外篩查網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立卒中篩查門(mén)診，聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行高危人群篩查，進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集、追蹤、整理和處理，為醫(yī)療決策提供依據(jù)[15]。發(fā)揮健康體檢平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)卒中8項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)卒中高危人群進(jìn)行分層管理。荷蘭基于心房顫動(dòng)指南的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了決策支持系統(tǒng)[16]，該系統(tǒng)具有實(shí)時(shí)、不間斷的監(jiān)測(cè)功能，并能通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示，PDF手冊(cè)和視頻演示3種途徑對(duì)具有心房顫動(dòng)的卒中高危人群進(jìn)行培訓(xùn)，781例患者使用了該系統(tǒng)后結(jié)果顯示該系統(tǒng)可以增加患者對(duì)遵醫(yī)行為的依從性。朱蘭惠等[17]對(duì)廣州市4376名健康體檢者進(jìn)行卒中篩查，結(jié)果卒中高危人群檢出率為19.77%。對(duì)檢出的卒中高危人群的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面治療和干預(yù)，對(duì)中、低危人群則給予健康生活方式的指導(dǎo)，幫助改變其不良的生活方式從而達(dá)到預(yù)防卒中的目的。結(jié)果顯示，干預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素水平較干預(yù)前明顯改善。雷芬芳等[18]對(duì)110例卒中高危人群在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式教育，干預(yù)組定期上傳健康教育圖文資料和網(wǎng)絡(luò)課件，6個(gè)月后結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組健康知識(shí)知曉程度及遵醫(yī)行為顯著高于對(duì)照組。

1.2.2 護(hù)理咨詢(xún)門(mén)診的管理模式 卒中護(hù)理咨詢(xún)門(mén)診主要針對(duì)初次篩出的高危人群，由具有豐富卒中專(zhuān)業(yè)知識(shí)及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為出診專(zhuān)家，為卒中高?；颊咛峁┙】抵笇?dǎo)。內(nèi)容主要包括疾病知識(shí)、個(gè)體化健康教育、告知各指標(biāo)的控制目標(biāo)等，趙江麗等[19]對(duì)95例卒中高危人群根據(jù)個(gè)體情況給予護(hù)理干預(yù)，就診6個(gè)月后給予電話(huà)隨訪，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的卒中護(hù)理咨詢(xún)門(mén)診的干預(yù)，95例患者對(duì)卒中相關(guān)知識(shí)的知曉率、自我管理能力依從性有明顯提升。

1.3 基于社區(qū)層面卒中高危人群的管理模式

1.3.1 社區(qū)干預(yù)模式 社區(qū)干預(yù)模式是充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，為居民建立健康檔案，了解每個(gè)居民的生活習(xí)慣、健康狀況、及時(shí)掌握居民的疾病動(dòng)態(tài)；根據(jù)不同人群需要，采用不同干預(yù)方式。對(duì)高危個(gè)體實(shí)行強(qiáng)化干預(yù)，通過(guò)建檔、疾病指導(dǎo)，每1個(gè)月進(jìn)行電話(huà)回訪，了解患者的疾病控制情況，并有針對(duì)性地制定干預(yù)重點(diǎn)，結(jié)合患者自我管理模式，采取積極的預(yù)防措施[20]。THRIFT等[21]的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將320例患者隨機(jī)分到個(gè)體化管理組和常規(guī)組，個(gè)體化管理組接受社區(qū)護(hù)士的管理和教育，在3、6、12、18個(gè)月時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)分并根據(jù)評(píng)分修改管理計(jì)劃，結(jié)果顯示，個(gè)體化管理組能更好地控制風(fēng)險(xiǎn)因素。王名晶等[22]對(duì)北京市社區(qū)的部分卒中高危人群進(jìn)行1年的干預(yù)，包括隨訪宣教、監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)病控制情況、督促按處方治療及指導(dǎo)健康生活方式等，結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后干預(yù)對(duì)象的卒中防治知識(shí)知曉率、規(guī)律治療率、生活習(xí)慣改變率均優(yōu)于干預(yù)前。褚建東[23]對(duì)河南省333例卒中高危人群進(jìn)行社區(qū)預(yù)防綜合干預(yù)，包括開(kāi)展健康大講堂，發(fā)放宣傳彩頁(yè)，發(fā)放控鹽勺等工具，監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，個(gè)體化指導(dǎo)用藥等，2年后經(jīng)干預(yù)的高危人群的血脂、血糖、血壓、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、同型半胱氨酸水平下降，頸動(dòng)脈硬化斑塊程度減輕，抗凝抗聚藥物更加規(guī)范，煙酒、高鹽高脂少蔬菜、運(yùn)動(dòng)少等不良生活方式明顯改善。

1.3.2 家庭醫(yī)生制管理模式 家庭醫(yī)生式服務(wù)是一種新型的“以人為本”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，其核心是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，遵循充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則通過(guò)充分整合醫(yī)療資源，為患者提供連續(xù)性、全程性、個(gè)體化、主動(dòng)性、綜合性的照顧[24]，被世界衛(wèi)生組織稱(chēng)為最經(jīng)濟(jì)、最適宜的管理模式。由于家庭醫(yī)生對(duì)居民健康狀況熟悉，有利于提高居民的依從性，便于疾病的跟蹤、隨訪和干預(yù)。上海市松江區(qū)采取該模式，對(duì)簽約家庭成員進(jìn)行健康體檢、健康檔案的建立及更新、定期篩查慢性病，并對(duì)慢性病患者及高危人群提供健康咨詢(xún)和管理，結(jié)果顯示，高血壓人群管理率達(dá)60.7%，社區(qū)慢性病篩查覆蓋率達(dá)90.6%[25]。

1.3.3 自我管理模式 目前國(guó)內(nèi)的自我管理大多依托社區(qū)護(hù)理開(kāi)展，通過(guò)教給患者自我管理所需的知識(shí)、技能，來(lái)幫助患者建立健康促進(jìn)行為，是目前慢病管理中應(yīng)用的最多的管理模式。自我管理模式常通過(guò)提高自我效能實(shí)現(xiàn)，它是指讓患者相信自己有能力執(zhí)行和實(shí)現(xiàn)某一行為目標(biāo)[26]。FRYER等[27]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，自我管理模式能有效提高卒中高危人群生活質(zhì)量和自我效能感。FLETCHER等[28]對(duì)5952例平均年齡為69歲的高血壓患者分別進(jìn)行自我管理和常規(guī)監(jiān)測(cè)，自我管理組通過(guò)告知患者血壓的控制目標(biāo)并教會(huì)患者進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測(cè)，隨訪1年之后結(jié)果顯示，自我管理組與常規(guī)組相比1年內(nèi)收縮壓降低5.4 mmHg。這表明良好的自我管理行為是卒中高危人群降低卒中的發(fā)病率，改善卒中高危人群的健康行為。MCMANUS等[29]對(duì)59個(gè)家庭醫(yī)療中心的555例患者和高危人群進(jìn)行卒中和高危人群血壓控制目標(biāo)和自我管理試驗(yàn)的非盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)干預(yù)組進(jìn)行血壓自我監(jiān)測(cè)管理的培訓(xùn)，并和試驗(yàn)對(duì)象一起制定降壓藥方案，1年之后對(duì)兩組的收縮壓差別進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)對(duì)照相比，自我監(jiān)測(cè)血壓和降壓藥物的自我管理能顯著降低1年時(shí)收縮壓，且干預(yù)作用的效果在實(shí)驗(yàn)的1年時(shí)間內(nèi)是持續(xù)且逐漸增強(qiáng)的。王晴晴等[30]采用協(xié)同護(hù)理模式為高危人群及家屬提供知識(shí)指導(dǎo)、技能指導(dǎo)及信息導(dǎo)航服務(wù)，讓高危人群參與到疾病的管理，6個(gè)月的干預(yù)結(jié)果顯示，自我管理能充分發(fā)揮高危人群的主觀能動(dòng)性，節(jié)約醫(yī)療資源，提高社區(qū)卒中高危人群的健康行為和自理能力。

2 目前存在的問(wèn)題

2.1 卒中高危人群健康觀念薄弱，病情和疾病知識(shí)知曉率低 健康觀念是影響行為的主要原因，對(duì)卒中相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠是全世界范圍內(nèi)普遍存在的問(wèn)題。我國(guó)學(xué)者的很多研究都表明卒中高危人群對(duì)卒中相關(guān)知識(shí)的知曉率低[31-34]。李娟[35]對(duì)深圳市10 240例卒中高危人群進(jìn)行篩查和管理，結(jié)果顯示，大部分患者不知道自己存在安全隱患。LIM等[36]和O'CALLAGHAN等[37]分別對(duì)新加坡和愛(ài)爾蘭地區(qū)的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)卒中高危人群對(duì)預(yù)警信號(hào)知識(shí)、危險(xiǎn)因素和溶栓治療知識(shí)知曉率低。對(duì)卒中的主要危險(xiǎn)因素、預(yù)警癥狀和不良生活方式危害的知曉率低，缺乏相關(guān)預(yù)防和治療知識(shí)，這些都會(huì)直接影響卒中高危人群的管理。醫(yī)院和社區(qū)應(yīng)對(duì)篩查出的高危人群根據(jù)年齡、文化水平等進(jìn)行多種形式的健康指導(dǎo)，增強(qiáng)人群的健康觀念。

2.2 卒中高危人群管理未個(gè)體化 卒中篩查與防治健康教育規(guī)范明確指出，預(yù)防卒中應(yīng)給居民創(chuàng)建健康促進(jìn)場(chǎng)所，營(yíng)造健康生活方式的支持環(huán)境，對(duì)不同目標(biāo)人群提供相應(yīng)的健康行為指導(dǎo)。目前我國(guó)卒中高危人群干預(yù)措施主要為集體開(kāi)展防治宣傳教育、生活方式干預(yù)和用藥指導(dǎo)等，研究顯示，盡管多項(xiàng)研究表明，對(duì)卒中的集體干預(yù)是有效的，但由于卒中是一項(xiàng)多危險(xiǎn)因素疾病，個(gè)體存在危險(xiǎn)因素差異，需要的干預(yù)也具有差異性，所以卒中的干預(yù)要達(dá)到最佳效果，必須進(jìn)行個(gè)體化的管理，才能有效地降低危險(xiǎn)因素的水平。

2.3 卒中高危人群管理需求大，家庭資源利用度低 由于社會(huì)、心理、不良生活方式等因素的影響，卒中高危人群的比例不斷增加，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)需求量大。黃敏[38]提出應(yīng)用以整理（seiri）、整頓（seiton）、清掃（seiso）、清潔（seiketsu）和習(xí)慣（shitsuke）組成的“5S”理念，以家庭為單位發(fā)揮健康管理主導(dǎo)人的作用，有利于家庭成員養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、降低慢病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)家庭成員進(jìn)行卒中基本知識(shí)的培訓(xùn)，由家庭成員督促卒中高危人群改變其不良生活方式、定期服藥、定時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，能有效防止卒中的發(fā)生。但目前以家庭為單位的管理模式應(yīng)用少，該模式且主要用于慢病患兒或糖尿病患者，鮮少用于卒中高危人群，對(duì)卒中高危人群的管理未能調(diào)動(dòng)家庭資源，家庭成員的作用沒(méi)有合理的得到利用。

2.4 社區(qū)人員衛(wèi)生服務(wù)能力不足 目前全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員都存在綜合素質(zhì)低的問(wèn)題，不管是學(xué)歷、職稱(chēng)，還是受訓(xùn)的比例均較低[39]。董四五等[40]對(duì)所有在沙井街道的衛(wèi)生服務(wù)中心工作的200名全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，該社區(qū)全科醫(yī)生卒中知識(shí)整體欠缺，大部分醫(yī)生無(wú)法回答出卒中發(fā)生的全部危險(xiǎn)因素，且主要的回答集中在高血壓、糖尿病和高血脂等方面，對(duì)生活方式的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。管理人員對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度直接影響其對(duì)人群的管理能力，但對(duì)管理人員能力提高的方法等尚無(wú)明確的指導(dǎo)性建議或規(guī)范，這些因素都是卒中高危人群規(guī)范化管理實(shí)施的阻力因素。

2.5 醫(yī)院、社區(qū)、家庭及個(gè)人未形成合力的聯(lián)動(dòng)，管理不成系統(tǒng) 我國(guó)尚沒(méi)有形成卒中高危人群的管理流程，醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)體系碎片化問(wèn)題比較突出，卒中高危人群管理工作中涉及的各部門(mén)沒(méi)有配合分工。醫(yī)院與社區(qū)對(duì)卒中高危人群的管理“各起爐灶”，其中很多工作內(nèi)容和程序交錯(cuò)重復(fù)，造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)、管理的脫節(jié)、患者信息的脫節(jié)、護(hù)理服務(wù)的脫節(jié)。高圓圓等[41]在醫(yī)院-社區(qū)管理模式的基礎(chǔ)上構(gòu)建了醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病管理新模式，試點(diǎn)6個(gè)月之后對(duì)參與該項(xiàng)目的專(zhuān)家、志愿者、醫(yī)務(wù)人員等進(jìn)行訪談，該項(xiàng)目的短期效果得到了大家的一致認(rèn)可，認(rèn)為該模式能提高慢病管理效率，改善自我管理行為和生活質(zhì)量。

2.6 缺乏系統(tǒng)的高危人群管理共享平臺(tái) 目前國(guó)內(nèi)外都還沒(méi)有形成卒中的防治體系，缺少卒中高危人群管理的公共平臺(tái)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)各部門(mén)的緊密銜接。要達(dá)到更好地對(duì)國(guó)家卒中管理政策執(zhí)行、監(jiān)督和評(píng)估的目的，必須建立公共的管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)資料的監(jiān)測(cè)與管理，共享卒中高危人群的電子病歷和管理資料，使其具備隨時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估和雙向轉(zhuǎn)診的功能。健康中國(guó)2030中指出，要推進(jìn)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。

3 發(fā)展方向

綜上所述，卒中高危人群管理現(xiàn)狀及人群需求決定了卒中高危人群管理的重要性，健康中國(guó)2030中指出，要?jiǎng)?chuàng)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，建立專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和專(zhuān)科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的重大疾病防控機(jī)制。明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭、個(gè)人等各方在健康管理方面的責(zé)任，完善健康管理服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程，建立基于互聯(lián)網(wǎng)+的卒中高危人群管理平臺(tái)。目前單一的管理模式已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足卒中高危人群管理需求，建立卒中高危人群動(dòng)態(tài)管理檔案，開(kāi)展卒中及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，構(gòu)建合理的預(yù)防、篩查及管理體系，制定出可操作性強(qiáng)的卒中高危人群規(guī)范化管理流程，使醫(yī)院、社區(qū)、家庭和個(gè)人之間形成一個(gè)無(wú)縫隙良性聯(lián)動(dòng)是未來(lái)的發(fā)展方向，同時(shí)也滿(mǎn)足個(gè)性化服務(wù)和精準(zhǔn)化醫(yī)療的需求，對(duì)降低我國(guó)卒中發(fā)病率、致殘率、死亡率有著深遠(yuǎn)的意義。

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