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    你若安好,便是晴天

    2017-01-09 09:22:20衛(wèi)燕
    現(xiàn)代養(yǎng)生·下半月 2016年5期
    關(guān)鍵詞:姑媽腋窩乳腺

    在老齡化問題日趨嚴(yán)重的時(shí)代,當(dāng)家里的老人疾病纏身,尤其是罹患癌癥時(shí),如何在各種疾病之間進(jìn)行治療利弊的權(quán)衡,這不僅令子女們矛盾糾結(jié),也常令很多醫(yī)生深感困惑。北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院乳腺中心內(nèi)科教授衛(wèi)燕,以自己親身診療的一個(gè)案例,分享了她對(duì)罹患癌癥的耄耋老人給予適度診療問題的一些思考,希望能對(duì)醫(yī)生朋友有所啟發(fā)。

    ——編者

    案例 患有乳腺癌的老“姑媽”選擇了少數(shù)派的治療意見——不做手術(shù)

    最近,我接診了一位高齡的癌癥患者。老人是我一位老朋友的姑媽,診治的過程讓我對(duì)耄耋老人的適當(dāng)治療問題有了更多的思考和體會(huì)。

    那天,一位好朋友火急火燎地打來電話說,“姑媽在老家被查出乳腺癌,醫(yī)生建議立即手術(shù)。姑媽的子女們想帶老人家到北京來看看”。

    沒過幾日,八十有六的“姑媽”眉頭微蹙但平靜地坐在了我的診室里。老太太幾乎“包攬”了所有常見老年病,而且程度都不輕,每天得服十幾種藥,身上還安放了冠脈支架?,F(xiàn)有臨床證據(jù)提示,老人右側(cè)乳腺和同側(cè)腋窩結(jié)節(jié)惡性的可能性很大。朋友說,家人擔(dān)心姑媽的身體情況不能耐受手術(shù),也難以承受化放療的反應(yīng),問有沒有比較溫和的治療方法。

    就“姑媽”的身體狀況,一方面,我也同意,即使是局部切除的手術(shù)恐怕也是難以承受的;另一方面,如果證實(shí)了腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,就不是局部手術(shù)能解決的問題了,而需要綜合的治療手段,這恐怕會(huì)讓“姑媽”更加難以承受。但一切的一切都需要以組織病理和全身檢查為依據(jù)來進(jìn)行綜合考量。

    我告訴朋友,目前,穿刺活檢是獲得確切組織病理診斷的創(chuàng)傷最小的方法。組織病理診斷不僅能告訴我們?nèi)橄俳Y(jié)節(jié)和腋窩結(jié)節(jié)的性質(zhì)究竟是良性還是惡性,而且,如果真的是乳腺癌,還能告訴我們是乳腺癌中的哪一種類型,使得后續(xù)的治療選擇更加有據(jù)可依。

    “姑媽”的乳腺穿刺病理結(jié)果顯示,右乳腺癌,右腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,激素受體陽性,刪強(qiáng)陽性。同時(shí),包括胸CT、腹部超聲、骨掃描等的影像檢查也相繼完成。

    診斷明確后,“姑媽”和子女們一起坐在診室開始認(rèn)真討論治療問題。老太太的心臟問題使得昂貴的靶向治療被排除在外。而激素受體陽性使得“姑媽”獲得了躲開化療而使用內(nèi)分泌治療的機(jī)會(huì)。最后,也是最棘手的問題是,究竟做不做手術(shù)?如果做手術(shù),應(yīng)該選擇什么樣的術(shù)式?

    我的意見是可以選擇不做手術(shù)。原因在于,一方面,“姑媽”的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,使得局部切除乳腺結(jié)節(jié)的手術(shù)不僅變得毫無意義,而且還很有可能延遲開始藥物治療的時(shí)機(jī),導(dǎo)致腋窩病灶和其他很有可能存在的潛在微小轉(zhuǎn)移灶蓬勃生長(zhǎng),而如果選擇全身藥物治療,一旦有效就能控制所有病灶,而又不至于讓老人太痛苦。另一方面,以“姑媽”罹患的各種疾病對(duì)生命安全的威脅程度而言,乳腺癌的排位絕對(duì)是靠后的。這就好比出現(xiàn)了“雪上加霜”,通常情況下,如果積雪難除,我們還要不要竭盡全力地去除霜?

    最終,“姑媽”及其子女認(rèn)同了我對(duì)老人整體情況的權(quán)衡分析,選擇了不做手術(shù),而接受內(nèi)分泌治療。

    我的朋友后來告訴我說,之前“姑媽”的子女已咨詢了好幾位專家的意見,專家們都認(rèn)為應(yīng)該考慮手術(shù)。區(qū)別僅在于,有人建議局部切除乳腺病灶,有人建議做改良根治術(shù)。我作為少數(shù)派提的建議,能被患者及其家屬所接受,這確實(shí)不太容易。

    現(xiàn)在,4個(gè)多月過去了,春暖花開的時(shí)節(jié),“姑媽”再次平靜地坐在我的診室里。與上次不同的是,老人的面頰上多了幾分紅潤(rùn),面龐上帶著幾分笑意。她說,每天增加一片藥的治療方法,不僅沒有帶給她明顯的不良反應(yīng),而且經(jīng)過這段時(shí)間的治療,精神狀態(tài)和食欲都有所好轉(zhuǎn)。與此相呼應(yīng)的是,醫(yī)院的乳腺超聲檢查顯示,“姑媽”的右乳腺結(jié)節(jié)明顯縮小,右腋窩淋巴結(jié)消失?,F(xiàn)在,“姑媽”及其家人高高興興地帶著藥返回家鄉(xiāng)了。

    對(duì)“姑媽”的診療告一段落。從中,我總結(jié)出,對(duì)于懷疑罹患乳腺癌的老人,首先要進(jìn)行穿刺活檢以明確診斷,其次是通過病理確定何種腫瘤治療方法更適合患者,最后需要在與患者及其家屬充分溝通的基礎(chǔ)上,進(jìn)行醫(yī)療決策。

    思考 多病且被懷疑患有癌癥的老人如何診治?

    從某個(gè)角度看,人就像一臺(tái)會(huì)磨損的機(jī)器一樣,終有一天會(huì)因?yàn)楦鞣N各樣的原因而停止運(yùn)轉(zhuǎn),因此,需要醫(yī)生像工程師一樣去進(jìn)行精心地保養(yǎng)、認(rèn)真地維修。從較全面的角度看,人比任何一臺(tái)機(jī)器都要精密、復(fù)雜得多。這不僅僅是因?yàn)槿司哂懈鼮閺?fù)雜的生理機(jī)制,更因?yàn)槿司哂胸S富的思想感情,有親密的家庭關(guān)系和錯(cuò)綜的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等等。因此,醫(yī)生在對(duì)待罹患疾病的人時(shí),就要比工程師對(duì)待機(jī)器要更謹(jǐn)慎、更全面,也更有溫度。

    耄耋之年,通常是人的多病之秋。而當(dāng)多病的老人又被懷疑罹患了癌癥時(shí),子女糾結(jié)的心情可想而知。這種糾結(jié),有些來自對(duì)老人能否在精神上接受罹患癌癥這個(gè)事實(shí)的顧慮,有些來自對(duì)老人能否承受放化療等治療后果的擔(dān)心……雖然醫(yī)生會(huì)根據(jù)診斷情況,綜合考慮患者的全身情況及患方的意愿,盡量給出合理的治療建議,但是,患者子女的選擇依然五花八門。在病理結(jié)果明確后,有些子女選擇了幫助老人一起面對(duì)疾病、配合醫(yī)生進(jìn)行治療,有些子女選擇了要求醫(yī)生“配合”他們“瞞著”老人進(jìn)行抗腫瘤治療(我通常會(huì)拒絕這種“合作”),有些子女則選擇在老人不知情的情況下擅自“放棄”抗腫瘤治療。第一種做法是值得推薦的,而后兩種做法實(shí)際上是剝奪了患者本人的知情權(quán)和對(duì)自己生命的處置權(quán)(如果有這種權(quán)力的話)。更有甚者,有些子女在沒有進(jìn)行病理確診的情況下就把老人帶回家了……作為醫(yī)生,每當(dāng)看到老人的這些“遭遇”,我心里很不是滋味。

    其實(shí),久經(jīng)風(fēng)霜的老人心理承受能力未必不及子女,只是,所有人對(duì)于“殘酷”事實(shí)的接受都需要一個(gè)過程。在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí),確定治療的選擇權(quán)不應(yīng)該完全落在子女手里,也不應(yīng)該完全落在醫(yī)生手里,這個(gè)權(quán)力應(yīng)該是患者的,是患者在聽從醫(yī)生的建議后根據(jù)自己的家庭情況與子女討論決定的。

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