大病保險(xiǎn)：四個(gè)角度的思考

于保榮

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的基本政策，是對(duì)疾病費(fèi)用高的患者提高補(bǔ)償比例。在絕大多數(shù)地區(qū)，大病保險(xiǎn)的資金來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并將其交給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，按照“保本微利”的原則來(lái)運(yùn)作。

法理問(wèn)題

大病保險(xiǎn)將一個(gè)醫(yī)療花費(fèi)高的住院人次，分解成了兩個(gè)部分，一部分是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在政府的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，另一部分是超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的部分，在商業(yè)健康保險(xiǎn)公司報(bào)銷。

可是，按照我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金不能用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用等，醫(yī)療保險(xiǎn)的基金則只能用于補(bǔ)償病人的醫(yī)療費(fèi)用，而大病保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，無(wú)論是“保本”部分還是“微利”部分，都存在和國(guó)家相關(guān)規(guī)定不盡相符的情況。

而且，費(fèi)用分屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的患者，享受不同的補(bǔ)償比例，同樣都是城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)、繳納相同的保費(fèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平也有限的情況下，如何平衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平的差異，也是需要研究的問(wèn)題。

政策初衷

很明顯，大病保險(xiǎn)政策的初衷是為了降低大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的目的，也很容易得到“以此彌補(bǔ)公立機(jī)構(gòu)經(jīng)辦低效”的結(jié)論。如果這個(gè)結(jié)論成立，那為何不直接引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)呢？

實(shí)踐中，很多地方引進(jìn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法。國(guó)際上社會(huì)經(jīng)辦的典型國(guó)家，如德國(guó)和荷蘭，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)水平和待遇是統(tǒng)一規(guī)定的，但一個(gè)居民可以在多個(gè)保險(xiǎn)公司之間選擇，保險(xiǎn)公司為了競(jìng)爭(zhēng)參保人，不得不在服務(wù)上進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，其結(jié)果是提高了效率，提高了廣大參保人的選擇權(quán)。

與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)相比，國(guó)內(nèi)往往在一個(gè)地區(qū)一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度只引進(jìn)一個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)辦，結(jié)果是從政府壟斷變成了商業(yè)保險(xiǎn)公司壟斷，還是沒(méi)有建立起競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，很難判斷效率提高了多少。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以理解為一種服務(wù)保障：只要國(guó)民患病，無(wú)論其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用是多少，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障了國(guó)民能夠得到及時(shí)、合格的醫(yī)療服務(wù)，而不用考慮經(jīng)濟(jì)因素。比如德國(guó)的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，住院患者只需要支付餐費(fèi)和床位費(fèi)。在多數(shù)國(guó)家，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)，如果居民發(fā)生的是高額醫(yī)療費(fèi)用，則在一定費(fèi)用水平之上，患者往往不再需要個(gè)人負(fù)擔(dān)；甚至一些國(guó)家（如日本）對(duì)一定年齡以下兒童的住院醫(yī)療費(fèi)用，也實(shí)行個(gè)人零負(fù)擔(dān)政策。因而，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度涵蓋所有，不再單設(shè)“大病保險(xiǎn)制度”。我國(guó)目前的社會(huì)醫(yī)療保障制度有基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)這三道防線，是否可將資源統(tǒng)一運(yùn)用修筑一道固如金湯的防線呢？這也是個(gè)值得思考的問(wèn)題。

再看看我們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一方面飽為詬病的“碎片化”問(wèn)題多年來(lái)并沒(méi)有被得到很好的解決：1）不同的人群不同的制度、不同的待遇水平；2）同一個(gè)制度也被碎片化地分為基本保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病保障等等；3）制度設(shè)計(jì)上更多從控制費(fèi)用的角度設(shè)置了起付線、費(fèi)用分段報(bào)銷、不同層次的醫(yī)院不同的補(bǔ)償比例、封頂線等等，這看起來(lái)更像一個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)。另一方面，我們的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是局限在一定程度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膶用嫔?，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)服務(wù)保障的功能：國(guó)民患病住院，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)給予一定水平的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但往往不能保障看好病和獲得完整的醫(yī)療服務(wù)。

對(duì)此，相當(dāng)一部分人的觀點(diǎn)是：中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能保障一定程度的費(fèi)用水平，其余未能保障的部分（往往是昂貴的費(fèi)用）將交由商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)解決。跟國(guó)際經(jīng)驗(yàn)相比，其差別是：國(guó)外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)最后的保障功能，而中國(guó)則是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅承擔(dān)一定的職能，剩余部分交給市場(chǎng)。近年來(lái)中國(guó)政府在醫(yī)療保障制度改革方面，逐漸出現(xiàn)了將更多的責(zé)任交給商業(yè)健康保險(xiǎn)的趨勢(shì)，而這中間，政府與市場(chǎng)的本質(zhì)差異需要考慮。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有幾項(xiàng)基本原則：一是參保的強(qiáng)制性，不論年齡、貧富、健康狀況的好壞，都要強(qiáng)制加入，以避免逆向選擇；二是繳費(fèi)的時(shí)候，遵從垂直公平的原則，收入高的人多繳、收入低的人少繳，即“各盡所能”的原則；三是使用的時(shí)候，尊重“水平公平”的原則，根據(jù)疾病的需要，相同的疾病狀況花費(fèi)相同的費(fèi)用，而與實(shí)際繳費(fèi)多少無(wú)關(guān)，即“各取所需”的原則。我國(guó)很多地方在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過(guò)程中，出現(xiàn)了一種繳費(fèi)和待遇分檔、自愿選擇的做法：實(shí)行不同的繳費(fèi)和待遇水平，即選擇高繳費(fèi)檔次的人享受高的待遇，反之選擇低繳費(fèi)檔次的人享受低的待遇。從本質(zhì)上分析，這種做法實(shí)際上是違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則，而是采取了商業(yè)健康保險(xiǎn)的做法。

商業(yè)健康保險(xiǎn)本質(zhì)上是追求商業(yè)利潤(rùn)的最大化，更愿意選擇健康、有錢的客戶，其保費(fèi)水平是與健康狀況和待遇水平掛鉤，健康水平差的人需要多繳保費(fèi)，保費(fèi)低的人將來(lái)的待遇水平也低。相比國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保障到底應(yīng)該到什么程度，在這其中政府和個(gè)體的職能邊界到底應(yīng)該在哪里，是需要在不同階段都應(yīng)該有明確答案的問(wèn)題。

國(guó)情實(shí)踐

醫(yī)療保險(xiǎn)基金就像一個(gè)動(dòng)態(tài)的水池，有進(jìn)水管注入的水，同時(shí)有出水管流出的水，每年要收每年要出，一旦干涸了就支不出去，因此收入與支出都要合理。今年年初，退休職工是否繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的話題很熱，似乎認(rèn)為退休者不繳費(fèi)是天經(jīng)地義的事情。醫(yī)療保險(xiǎn)本身是一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)、權(quán)利和義務(wù)統(tǒng)一，同時(shí)又要強(qiáng)制參加（以避免逆向選擇），國(guó)際慣例是有收入有能力的都要繳納保費(fèi)：收入高的多繳、收入少的少繳，貧困者可以不繳。國(guó)內(nèi)國(guó)外一樣，大多數(shù)人退休后都有退休金，退休金無(wú)論在哪個(gè)國(guó)家都屬于收入，很多人的退休金還很高，只享受醫(yī)療保險(xiǎn)的看病報(bào)銷的權(quán)利，不盡繳費(fèi)的義務(wù)，是沒(méi)有道理的。天下沒(méi)有免費(fèi)的午餐，醫(yī)療服務(wù)的提供要通過(guò)醫(yī)院和醫(yī)院人員，需要消耗藥品、耗材、設(shè)備等各種資源，是有成本的，而且很昂貴；退休人員不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，就是將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)接給當(dāng)代的勞動(dòng)人口，勞動(dòng)人口要負(fù)擔(dān)自身、未成年人口和退休人員的多重負(fù)擔(dān)，何堪其重！與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)的人口基數(shù)大、退休年齡早，尤其是隨著期望壽命延長(zhǎng)和老齡化的加劇，勞動(dòng)力人口比重逐年下降。身體健康的退休者，一方面不再創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值，另一方面過(guò)早地讓下一代負(fù)擔(dān)其醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論是從勞動(dòng)力資源的浪費(fèi)和社會(huì)公平的角度來(lái)看，都是有很大問(wèn)題的。所以，一方面退休者要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，另一方面要延長(zhǎng)退休年齡，使社會(huì)勞動(dòng)效率得到更大的發(fā)揮，從而也使中國(guó)的社會(huì)發(fā)展具有更大的可持續(xù)性，以更好地應(yīng)對(duì)老齡化時(shí)代的到來(lái)。

目前，中國(guó)的勞動(dòng)力人口的社會(huì)保障負(fù)擔(dān)已經(jīng)超過(guò)了工資的50%，而職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資各地基本上都在10%～12%，中央政府也號(hào)召各地降低社會(huì)保障的費(fèi)用水平；而同時(shí)，我們的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平尚處于很低的階段，全國(guó)平均看病的費(fèi)用只有大約50%能夠得到報(bào)銷。

再看我國(guó)的臺(tái)灣，其健保制度的籌資水平只有收入的3.6%，而保障水平達(dá)到了很高的程度。憑借低保費(fèi)、低行政經(jīng)費(fèi)及高參保率等優(yōu)勢(shì)，健保制度成為臺(tái)灣民眾引以為傲的社會(huì)制度之一。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主保羅·羅賓·克魯格曼，曾于2008年撰寫題為《驕傲、偏見(jiàn)、保險(xiǎn)》的文章中呼吁，“風(fēng)雨飄渺”的美國(guó)醫(yī)改應(yīng)虛心向臺(tái)灣學(xué)習(xí)全民健保經(jīng)驗(yàn)，盛贊中國(guó)臺(tái)灣全民健?？胺Q各國(guó)醫(yī)療保障制度的典范；英國(guó)《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》周刊在評(píng)估《世界健康排行榜》時(shí)，綜合各項(xiàng)指標(biāo)將中國(guó)臺(tái)灣列為第二名，僅次于瑞典。（作者為對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授） □