CBCT在診斷根尖周病損中的應(yīng)用及探討

李 宏

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

CBCT在診斷根尖周病損中的應(yīng)用及探討

李 宏

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

目的：分析CBCT在臨床上的應(yīng)用優(yōu)勢以及與傳統(tǒng)X線影像技術(shù)的區(qū)別。方法：選取3例臨床病例進(jìn)行影像學(xué)分析及比較，同時(shí)查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)。結(jié)果：：X線片有時(shí)不能如實(shí)反映出根尖周病損以及在有大面積根尖低密度陰影時(shí)無法反映病損的實(shí)際大小,追加CBCT后，更為客觀真實(shí)地了解病損的實(shí)際大小，使診斷和治療更清晰明確。結(jié)論：CBCT作為一種新型口腔三維數(shù)字成像技術(shù)，在很多方面比X線片更具優(yōu)勢，但并不代表可以代替口腔常規(guī)x線檢查，它只能在進(jìn)行了完善的臨床檢查，而傳統(tǒng)X線影像無法提供更多信息的疑難病例使用，以進(jìn)一步診斷病因。

CBCT；X線片；診斷；根尖周炎

多年來，影像學(xué)檢查是診斷和觀察疾病發(fā)展變化的重要依據(jù)。臨床上口腔輔助診斷最普遍使用的是X 線牙片檢查和曲面斷層技術(shù)。慢性根尖周炎一般無明顯的疼痛癥狀，診斷主要根據(jù)X線片顯示的根尖周透射影像[1]。X線片因重疊的結(jié)構(gòu)和各種解剖噪音對影像解讀造成干擾，對根尖骨病損的顯示有一定的局限性：a)X線片是以二維圖像的形式顯示三維物體及其周圍結(jié)構(gòu)，它顯示的骨質(zhì)破壞是患牙的近遠(yuǎn)中向，而唇(頰)舌(腭)向并不能準(zhǔn)確顯示；b)在有些時(shí)候，骨皮質(zhì)雖未見破壞，但骨松質(zhì)有破壞，而X線片并不能體現(xiàn)這種變化。因此根尖X線片有時(shí)不能真實(shí)反映根尖周病損大小[2]。

錐形束CT(Cone beam computed tomography, CBCT)又稱數(shù)字容積體層攝影(digital volumetric tomography, DVT),解決了根尖片圖像失真的問題,現(xiàn)已被廣泛地應(yīng)用于口腔種植學(xué)、口腔正畸學(xué)、牙體牙髓病學(xué)、牙周病學(xué)、口腔頜面外科學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域。它的出現(xiàn)改寫了放射影像學(xué)的歷史，與傳統(tǒng)X線片相比，CBCT最大的優(yōu)勢是能顯示三維解剖結(jié)構(gòu)之間的空間位置和關(guān)系，從根本上解決了普通X線片影像重疊的弊端。

根尖周病損在影像學(xué)上表現(xiàn)為低密度影像,其大小在一定程度上反映了病損程度。臨床懷疑根尖周炎而X線片未發(fā)現(xiàn)根尖周陰影,以及X線顯示大面積的根尖低密度影像(尤其是在特殊解剖位置的低密度影像),是否應(yīng)該追加CBCT?本研究分別對3例臨床有根尖炎癥狀的患者進(jìn)行影像學(xué)檢查,目的是通過比較X線片和CBCT影像，評價(jià)CBCT在發(fā)現(xiàn)根尖周病損和在真實(shí)評估根尖大面積病損時(shí)是否存在其必要性。

1 病歷資料

1.1 病例1

患者，男，45歲，3年前因慢性牙髓炎行左下后牙根管治療術(shù)后直接充填。近日患者主訴使用該牙咬物時(shí)出現(xiàn)疼痛，伴牙根部偶見白色小皰，口服抗生素后癥狀改善?？谇粰z查顯示：左下6頰側(cè)黏膜可見瘺管，遠(yuǎn)中鄰頜面可見銀汞充填體，叩痛(+)，無松動，對熱測試無反應(yīng)。X線牙片顯示：左下6遠(yuǎn)中鄰頜面高密度影像，近中根尖區(qū)模糊低密度影像，遠(yuǎn)中根根充不完善(見圖1)。CBCT顯示：左下6近中根尖周圍大面積低密度病損影像(見圖2)。診斷：左下6根尖周炎。結(jié)果顯示：X線下因頰舌側(cè)牙槽骨影像重疊，左下6近中根尖區(qū)影像模糊，不能準(zhǔn)確判斷其根尖周骨質(zhì)破壞的真實(shí)性，使后續(xù)治療方向不明確。相比X線片，CBCT可清晰反映左下6近中根尖區(qū)大面積低密度病損影像，不受其頰舌向重疊影像的影響，為后續(xù)治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。

1.2 病例2

患者，女，67歲，平常有食物嵌塞史，近日自覺右上后牙松動?？谇粰z查顯示：全口牙重度磨耗，右上7可探及牙周袋，探診深度約4 mm，叩痛(+)，I度松動，對熱測試無反應(yīng)。X線牙片顯示：右上7牙槽骨有水平吸收，根尖區(qū)未見低密度影像(見圖3)。CBCT顯示：右上7遠(yuǎn)中根尖周圍大面積低密度病損影像(見圖4)診斷：右上7根尖周炎。結(jié)果顯示：X線下因頰舌側(cè)牙槽骨影像重疊，右上7遠(yuǎn)中根尖區(qū)影像未見任何異常，而CBCT下可清晰反映右上7遠(yuǎn)中根尖區(qū)大面積低密度病損影像。

圖3 X線影像 圖4 CBCT影像

1.3 病例3

患者，男，46歲，近日自覺右上后牙咬物不適就診。口腔檢查顯示：右上7頰側(cè)可見瘺管，可探及根分叉處牙周袋，探診深度4 mm，叩痛(+)，無松動，對熱測試無反應(yīng)。X線牙片顯示：右上7從頰側(cè)瘺管開口處插入指示尖后指向根分叉處，未見明顯異常影像，(見圖5)CBCT顯示：右上7根分叉區(qū)可見低密度病損影像(見圖6)診斷：右上7根分叉病變。結(jié)果顯示：X線下因頰舌側(cè)牙槽骨影像重疊，雖指示尖指向右上7根分叉區(qū)，未見任何異常影像。使用CBCT重新對右上7進(jìn)行掃描,可清晰反映出其牙槽骨水平吸收的程度,也可清晰的顯示其根分叉處低密度病損影像，為明確診斷提供了可靠的依據(jù)。

圖5 X線影像 圖6 CBCT影像

2 討論

Abella F等[3]同時(shí)使用根尖片和CBCT圖像對340個(gè)牙根(根尖片數(shù)字化影像與CBCT掃描圖來自161個(gè)未行牙體牙髓治療的牙齒，這些牙齒被診斷為死髓牙)進(jìn)行評估，結(jié)果顯示使用根尖片觀察時(shí)，有132個(gè)牙根(38.8%)存在根尖陰影，而用CBCT時(shí)，有196個(gè)牙根(57.6%)有根尖陰影，這種差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在診斷為牙髓壞死的牙齒中，有臨床癥狀的根尖周炎或急性根尖周膿腫，使用CBCT圖像比根尖片在統(tǒng)計(jì)學(xué)上對根尖陰影有更高的發(fā)現(xiàn)率。FrancescAbella[4]使用CBCT和根尖片對307個(gè)牙根進(jìn)行評估。在307個(gè)牙根中：根尖片顯示10個(gè)(3.3%)有根尖周病變，297例(96.7%)無根尖周病變。而CBCT圖像分析顯示，有42例(13.7%)有根尖周病變，有265例(86.3%)無根尖周病變。CBCT在有臨床癥狀的不可復(fù)性牙髓炎患牙中檢出根尖周病變的概率,比在無臨床癥狀的牙髓炎患牙中高(P<0.05)。近年來還有研究比較應(yīng)用CBCT與傳統(tǒng)根尖片檢測根管治療后的根尖周炎，發(fā)現(xiàn)CBCT可以更好的評估根管治療后根尖周的情況[5]。

上述病例及各項(xiàng)資料研究表示, X線片有時(shí)不能反映出根尖周病損,以及在有大面積根尖低密度陰影時(shí)無法真實(shí)反映病損的實(shí)際大小,追加CBCT后，則更為客觀真實(shí)的了解病損的實(shí)際大小，使診斷和治療更清晰明確。在根尖出現(xiàn)大面積陰影時(shí)，用CBCT可以早期診斷是否同時(shí)還伴有牙根外吸收。

CBCT相比X線片有其獨(dú)有的優(yōu)勢，但口腔頜面錐形束CT的輻射劑量對患者健康的影響更是一個(gè)不能回避的問題。 曾有研究提出放射影像學(xué)的ALARA原則，即可達(dá)到的盡可能低的輻射劑量(as low as reasonable achievable)，該原則中心內(nèi)容是提醒醫(yī)生在使用任何一種影像學(xué)檢查時(shí)要權(quán)衡其必要性和患者所受輻射之間的關(guān)系。從輻射的角度來看，那些聲稱CBCT可以完全替代傳統(tǒng)放射影像檢查的說法是不恰當(dāng)?shù)?，過分強(qiáng)調(diào)了影像對疾病診斷的優(yōu)勢，而忽略了檢查本身帶給患者的傷害；從臨床上看，一個(gè)疾病的診斷，更多的是口腔檢查即視探叩松等，影像學(xué)檢查只能作為輔助檢查，而非必要檢查，把CBCT作為常規(guī)檢查來篩選疾病有“過度診斷的嫌疑”，如果傳統(tǒng)放射檢查已經(jīng)可以提供很明確的診斷便沒有必要進(jìn)行CBCT檢查。文獻(xiàn)中報(bào)道隨著掃描區(qū)域的變小,CBCT的輻射量相應(yīng)降低[6]。提示從安全角度考慮，在確定擬對患者進(jìn)行口腔頜面錐形束CT檢查后，應(yīng)考慮盡量減少輻射劑量，盡可能使用小視野進(jìn)行投照,以最小的代價(jià)，獲取最多的診斷信息資料。另一方面,根據(jù)英國國家放射防護(hù)委員會(National Radiological Protection Board，NRPB)統(tǒng)計(jì)，兒童患癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于成人，大約是成人的2倍，因此，對兒童進(jìn)行CBCT檢查必須謹(jǐn)慎考慮，權(quán)衡利弊，盡量通過完善臨床檢查來避免使用CBCT。

綜上所述, CBCT作為一種新型口腔三維數(shù)字成像技術(shù)，基于其對牙源性疾病診斷的準(zhǔn)確性，在今后的臨床工作中會得到更廣泛的應(yīng)用。但CBCT并不能因其優(yōu)勢而作為口腔常規(guī)檢查，只是在已經(jīng)進(jìn)行了完善的臨床檢查，且傳統(tǒng)X影像無法提供更多信息的疑難病例中使用，以進(jìn)一步診斷病因。在高度懷疑根尖周炎而X線片無任何異?；蛘哂龅酱竺娣e陰影尤其是特殊解剖位置附近的大面積根尖陰影的情況時(shí)才追加CBCT，以防診斷不明確而影響后續(xù)治療。此外，在遇到傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段無法解釋的臨床現(xiàn)象或者高度懷疑某疾病時(shí)，也建議臨床醫(yī)師衡量利弊后進(jìn)行CBCT掃描，以提高診斷準(zhǔn)確性，使CBCT在口腔疾病診斷中的使用價(jià)值達(dá)到最大化。

[1] 岳 林.牙體牙髓病臨床問題解析VI.根尖周炎臨床診斷和預(yù)后與組織病理學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性(二)[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010,45(4)：245-248.

[2] 鄢雪川,陳德平,宿玉成.CBCT和根尖放射線片診斷根尖周炎的對比性研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2014,30(5)：461-464.

[3] AbellaF,PatelS,Durán-SindreuF,MercadéM,BuenoR,RoigM.An Evaluation of the Periapical Status of Teeth with Necrotic Pulps Using Periapical Radiography and Cone-beam Computed Tomography[J].International Endodontic Journal,2014,47:387-396.

[4] FrancescAbella.Evaluating the Periapical Status of Teeth with Irreversible Pulpitis by Using Cone-beam Computed Tomography Scanning and Periapical Radiographs[J].Clinical Research,2012,38(12):1588-1591.

[5] 趙麗琴，許辛夷. 應(yīng)用錐形束CT和根尖片評估工作長度對根管治療療效的影響[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2014,23(6):708-712.

[6] 曲興民，李 剛，張祖燕．口腔領(lǐng)面錐形束CT與螺旋CT輻射劑量的比較研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011,46(10)：595-599.

本文編輯：王 霞

The Study and Application of CBCT in the Diagnosis of Periapical Lesion

LI Hong

(ShanxiProvincialPeople＇sHospital，Taiyuan030012，Shanxi，China)

Objective: To analysize the different advantages between X-ray imaging and CBCT in clinic practice. Methods:3 clinical cases of the imaging analysis were made and a large number of domestic and foreign literatures were consulted. Results:The X-ray sometimes could not reflect the periapical lesion and when the lesion following with a large area, the X-ray could not reflect the actual size of lesion. But with CBCT, more objective and true understanding of the actual size of the lesion could be made, making diagnosis and treatment more clear. Conclusions:CBCT as a new 3D oral digital imaging technology, based on the accuracy for the diagnosis of odontogenic disease, indeed has more advantages in many ways than X-ray film. But not all cases are recommended for CBCT obviously because CBCT cannot be used as a routine examination of the oral cavity just for the sake of its advantages. It is only used when clinical examination has been carried out perfectly or in some difficult cases.

CBCT; X-ray; diagnosis; periapical lesion

李 宏，男，主治醫(yī)師，從事口腔內(nèi)科臨床工作

R781.4

B

1671-0126(2016)05-0013-04